品管圈的应用对降低骨科骨牵引患者无效牵引率的效果

马敏敏，王 芸*，赵志欣，崔 红

（1.滨州医学院附属医院，山东 滨州 256613；2.滨州市人民医院，山东 滨州 256613）

山东省卫生计生委于2022 年8 月发布《山东省三甲综合医疗机构的护理工作考核标准》，将“骨折患者的主要护理服务项目实施情况”纳入考核体系。近年来，骨折的发生率有所增加。在所有骨折中，有45%～60%是下肢骨折[1-2]。如果采用传统的方法进行骨折手术，一般需要8 ～12 周的恢复时间[3]，患者术后卧床时间长，姿势受限，容易出现压力性损伤和深静脉血栓等严重的卧床并发症。牵引是一种常用的骨科治疗方式，通过对骨折处进行牵引，能够使其复位或保持稳定，目前临床主要采用皮肤牵引和骨牵引两种方式。良好的骨牵引可维持骨折端的稳固、促进骨折愈合、消除肌痉挛、改善血液循环、减轻疼痛等，有利于手术及非手术治疗的开展[4]。不严格执行牵引操作，会使患者术后疼痛加重、总体住院天数增加、医疗成本上升。根据无效牵引判定标准指南，出现以下情况可判定为无效牵引：（1）牵引绳上有阻力；（2）随意增减牵引重量；（3）未保持反牵引力；（4）牵引锤接触地面或床尾；（5）牵引力线错误；（6）未保持牵引肢体与健肢长度一致；（7）床头摇起不能形成反牵引力；（8）克氏针偏移。

现阶段，各级医疗单位应从患者、医生和医院三个层面出发，保证患者的安全，提高患者的满意度，为患者提供全程无间断的医疗保健，同时运用品质管理的方法，有效处理各种问题，增进患者与医护人员之间的感情，增强团队的凝聚力。品管圈是指通过全体员工的参与，持续改进工作质量，提高管理的科学性的一种管理方法。通过开展品管圈活动，能够增强护士的服务意识，提高护理质量，保证治疗效果及安全性。这项活动突出了“以人为本”的理念，尊重人性，注重管理方式的宽松愉悦，使员工自发地参与质量管理，并从中获得成就感和荣誉感。临床骨科病种复杂，患者治疗时间长、治疗方式多，因此护理人员工作量很大，并且护患纠纷的发生率也很高。本研究将品管圈活动运用于骨科临床护理工作，就应用品管圈对降低骨科骨牵引患者无效牵引率的效果进行探讨分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集活动前（2021 年9 月9 日至2022 年10 月7 日）及活动结束（2023 年1 月8 日至2023 年2 月7 日）在本院创伤骨科住院并实施骨牵引的患者，比较开展“品管圈”活动前后的无效牵引率数据，分析此次品管圈活动取得的成果。

1.2 衡量指标

为了更加客观、具体地反映“品管圈”这一管理手段所产生的效益，我们将以骨牵引患者的无效牵引率作为衡量标准。

1.3 方法

按照品管圈的方式来管理，由圈员对圈名进行投票表决，将其命名为“安全圈”，并依照制定好的日程安排按时执行。针对圈员的专业特点，制定清晰的任务，并由专门的人员来完成。本课题组从2021 年9 月9 日至2022 年10 月7 日收集124 名患者，其中82 名无效牵引，占比66.13%。柏拉图分配发现存在床边牵引支架偏移、推杆与地面或床脚接触、患肢的位置不正确等问题，将这些问题列为品管圈活动的优先改进事项。根据计算结果，我们圈员能力是78%，目标值是28.37%。在此基础上，针对目标人群，从人-料-法-环四个方面展开头脑风暴，绘制“鱼骨图”，再以要因评估表对其进行评分，得到6 个要因。最后发现，患者翻身不当、患肢活动、科室无具体的牵引考核标准、护士宣教及告知方式单一为真因。成员们集思广益，制定了一系列应对措施，从可行性、经济性和圈能力三个方面对这些应对措施进行5/3/1 评分，按照“80/20”的比例，如果某项措施得分超过108 分，就采取这种措施。经过筛选、评估、整合和排序，得到了3 条对策，经过批准后执行。

2 操作

2.1 质量管理团队组建

为确保品管圈的有效实施，我们以外科医生、护士长及责任护士为核心成员，组建了质量管理团队。团队内部通过深入交流和探讨，明确了品管圈的基本概念与实施方法，并共同确立了“降低无效牵引率”的目标。

2.2 主题确定

在品管圈活动中，精准识别课题和目标至关重要。鉴于骨科骨牵引患者中存在较多的无效牵引现象，我们确定了本次品管圈的主题：降低骨科骨牵引患者无效牵引率。

2.3 活动计划拟定

团队拟定活动计划表，绘制甘特图；确定以半年为周期，以星期为单元，两周活动一次，每次耗时60 min左右；制定各阶段的执行时间，按照每个成员的专业特点详细划分每个成员的职责，并由专门的人员负责。

2.4 现状把握

首先画出改进之前的流程图，抓住关键节点，找出问题所在。2021 年9 月9 日至2022 年10 月7 日，采用自行设计的检查表格，对124 名患者进行随访，其中82名无效牵引，占比66.13%。在各种因素中，患者的床前牵引支架偏向一侧、牵引锤着地或碰到床脚、患肢的位置不正确共占73.8%。按照“80/20”法则，将其作为品管圈活动的优先改进事项。

2.5 目标设定

结合本次品管圈活动的主题，制定环形运动的容量评估表格，通过计算，得到了环形运动容量是78%。目标值=现况值-改善值（现况值×累积百分比×圈员能力），将目标设定为28.37%。

2.6 解析

针对得到的改进要点进行相应的剖析，找到问题的根源，制定进一步的改进措施。所有人从人-料-法-环四个方面展开头脑风暴，针对“床尾牵引支架左右移动”“牵引锤碰到地面或床尾”“患肢位置不正确”三个因素进行“鱼刺式”剖析，根据鱼刺图找到导致床尾牵引架向两边移动、牵引锤与地面或床尾接触、患肢位置摆放不合理的主要因素。将造成无效牵引的人员、方法、环节方面的因素加以整合，利用要因评价表格，对合并后的终点原因和物质方面的终点原因，采用要因评价表格一一评分。由圈员按迫切性、重要性和改进能力对各因素进行评分，得分分别为5 分、3分、1 分，总分135 分，按照“80/20”法则进行评分。通过对改进之前的资料进行总结，绘制查检表，画柏拉图，对原因进行检验，最后得出结论：患者的翻身姿势不正确、没有活动肢体、科室没有明确的牵引评估标准以及护士的教育和宣传方法不当是导致牵引无效的真正原因。见表1、图1。

图1 真因验证柏拉图

表1 衡量指标、现况值与目标值（%）

2.7 对策拟定与实施

（1）对策拟定：全体圈员通过集体讨论制定对策，从可行性、经济性和圈能力三个维度对拟定的措施进行5/3/1 评分，按照“80/20”法则，如果得分超过108 分，就可以采取该措施。经过筛选、评估、整合和排序之后，得到3 条对策，经过批准后执行。并根据 PDCA 循环，确定相应的措施责任人，指导项目的执行。

（2）对策实施：①护士宣教及告知方式单一。加强宣传，对牵引通知进行修改，并就相关内容进行培训、学习。工作人员对牵引通知进行修改，同时各科室负责人修改相应的规定，使牵引相关知识更加充实，便于医务工作者参考和研究。设立病床前的温馨提醒卡片，由主管护士将医疗专业的词汇转换成简单明了的语言，用不同风格的便签纸，悬挂在患者的床边，方便患者及家人理解和掌握。将部门的宣传资料上墙，张贴在公告栏里，方便患者和家人阅读。将教育录像制作成二维码，扫描后就能看到。同时，根据患者的认知水平，科室可以通过床边教育、视频教育和创建微信群的方式对患者进行教育，使其能够更好地掌握牵引的相关知识。在采取上述干预措施后，护理人员的满意度从执行前的53.2%增至执行后的89.3%，结果证实，该处理措施是有效的，并纳入部门的日常工作。②科室无具体的牵引考核标准。科室编制牵引护理工作评估表格，并定期对护士的骨牵引相关知识进行考核。通过查阅相关的文献和数据，建议使用指南、质控中心等下发的护理质量考核标准。经过全体圈员的探讨及共同评审，确定了评估标准的实施计划和具体内容，并严格遵守。对全院护士进行培训，讲解护理工作的标准；利用“骨科护士”微信系统，向全体护士发出“专业指导书”，让全体护士自学、考试。每天早晨交接班时，向护士提出问题，进行随机检查。通过上述干预，护理人员的相关知识知晓率从51.2%提高到95.3%，并将其纳入部门的评估方案。③患者翻身不当，患肢活动。将牵引患者的患肢固定在合适位置，值班护士轮番巡视，实施医护人员整体管理的模式。每个班次的责任护士都要对患者的骨牵引知识进行一次全面的评估、动态的评估、量化的评价和常规的评价。实行分层管理，运用标准化、个性化、多样化的管理方式，同时还要对患者进行定期的观察。采取上述措施后，克氏针偏离的比例从75.2%降低到35.8%，故将该措施纳入医院的日常管理。

3 结果

3.1 有形成果

开展品管圈活动后，患者的无效牵引率从活动前的66.13%下降到18.55%。见表2。

表2 活动前后无效牵引率比较

达到目的：比较改良前后的柏拉图，发现改良的焦点有了显著的优化，而流程的关键部分也有了改善。见图2。

图2 改善前后柏拉图对比

开展品管圈活动过程中，我们编制骨折患者的宣教手册、录像和床头宣教材料，创建多样化的健康教育方式，并与患者进行有效的交流，提高了患者的认知水平。

开展品管圈活动降低了患者的平均住院天数和医疗成本，提高了患者的满意度。

开展品管圈活动使护理人员掌握了骨牵引的基本常识，并对病房内的骨牵引患者实施了全面管理，提高了护理人员的综合素质。

3.2 无形成果

通过一系列的品管圈活动，护理人员学会了品管圈的运用技巧，提高了沟通协调能力，增强了活动信心与荣誉感，调动了工作积极性，加强了团队协作意识，在工作中展现了很好的责任心与激情。见图3。

图3 品管圈无形成果雷达图

4 讨论

本研究证实，品管圈在降低骨科骨牵引患者无效牵引率方面具有显著效果，有助于提高骨牵引治疗的效果和患者满意度。建议在临床中推广应用品管圈，持续改进骨科骨牵引治疗质量。

临床护理工作责任重、技术操作多、工作无规律，身心疲惫和情绪紧张容易造成工作积极性下降。品管圈的工作重点是让员工主动、积极地投入到工作当中，从而获得更大的自主性、参与权和管理权。在开展品管圈活动过程中，提倡成员们大胆发言，主动出谋划策，加强了团队成员的主体地位，强化了团队成员的责任心。另外，护理人员还学习了如何与患者进行交流，理解患者的思想，努力为患者创造良好的医疗和康复条件，使患者更加满意。与此同时，护士还能主动接近患者，激发她们的工作积极性，积极满足患者的合理需求，为患者提供更加人性化的照顾，从而提升患者的满意度，使患者得到更好的康复。

总之，我们应用品管圈的方法来降低骨牵引患者的无效牵引率，效果明显。品管圈的应用可显著提高临床疗效，降低无效牵引率，提高患者满意度，提升医护人员的整体认知水平。在未来，要不断推动与运用品管圈，持续提高骨牵引的质量与水准，使患者得到更好的照护。该方法可以显著提高护理工作质量，降低并发症发生率，提高患者满意度，具有较高的临床应用价值。