柴胡桂枝汤联合耳穴磁珠贴压治疗老年睡眠障碍的临床疗效观察

陈红霞 李明秀 苏 凯

（四川省第二中医医院老年科，四川 成都，610031）

睡眠障碍指睡眠时间不足、睡眠质量差，难以维持日间社会活动功能[1]，如今大约有50%的老年人有睡眠问题，主要临床表现有入睡辗转难眠、入睡后睡眠质量差、睡眠程度和时间等不足，或者容易惊醒，惊醒后再次入睡困难等。导致其发生的主要原因不外乎有个体生理因素、心理因素、基础疾病、药物使用情况、所处环境和不良睡眠习惯（睡前使用电子产品）等密切相关。而目前治疗手段主要有药物治疗及非药物治疗；药物治疗有苯二氮卓类、抗抑郁药、抗精神病药、新型镇静催眠药及褪黑素5种：（1）苯二氮卓类药物如阿普唑仑、三唑仑等。（2）抗抑郁药：①三环类抗抑郁药（tieieadiperesatatTCA）：如丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、去甲替林等；②四环类抗抑郁药（tracyclic antideressant）：如马普替林与米安色林；③单胺氧化酶抑制药（MAOI）：代表药物为容马氯贝胺；④选择性5-HT再摄取抑制药（selective serotoninreuptake inhibitors， SSRI）如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等；⑤其他新型抗抑郁药：选择性去甲肾上腺素与5-HT再摄取抑制（substances of serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitors， SNRI），如文拉法辛和度罗西汀。（3）抗精神病药：如氯丙嗪等。（4）新型镇静催眠药：如佐匹克隆、唑吡坦等。（5）褪黑素为内源性睡眠诱导剂。以上药物疗效肯定，起效快，但容易产生药物依赖和日间遗留效应，增加老年人跌倒风险，而骤然停药可能会有戒断综合征。非药物治疗手段主要以心理行为干预治疗、补充治疗以及替代治疗为主，心理行为治疗包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、放松疗法、生物反馈法、认知行为治疗等；补充、替代性治疗则包括锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、物理治疗（经颅电刺激、磁刺激）、光照治疗等。沈涌等[2]认为，相对现代治疗，传统治疗的整体效果更为突出。中医治疗睡眠障碍药性平缓，缓慢起效，特别是通过辨证论治，个体化调理脏腑阴阳，促进患者心身健康恢复[3]。近年来，传统中医学不断发展，越来越多的专家学者探索中医药在临床上应用的效果，中药内服汤剂及耳穴贴压等特色治疗手段均取得了很好的成效[4-5]，鉴于此，该课题研究的主要是采用安慰剂与随机双盲对照观察设计，观察柴胡桂枝汤联合耳穴磁珠贴压治疗老年睡眠障碍营卫不和证的临床疗效，探索治疗老年睡眠障碍患者的中医特色治疗方法，体现中医药简便廉效的特点。为临床治疗老年睡眠障碍提供新的治疗思路和试验数据，提高患者的生活质量及幸福感，为睡眠障碍者提供另一条治疗选择，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年4月—2022年3月四川省中医药科学院中医研究所（四川省第二中医医院）门诊及住院部60例患者作为研究对象，将其分为综合治疗组和对照组，每组各30例。综合治疗组男9例，女21例；年龄65～85岁，平均年龄（77.37±6.83）岁；病程为3～32个月。对照组男14例，女16例；年龄65～85岁，平均年龄（72.87±5.93）岁；病程为3～32个月。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该课题研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》[6]以及《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[7]，入组前由相关医务人员与患者进行详细沟通（完整、全面地向受试者说明有关临床试验的详细情况，包括试验的目的、程序、可能受益和风险、受试者权利和义务等），取得患者同意并签订知情同意书，获得四川省第二中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 诊断标准

①西医诊断标准参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[8]CCMD-3标准制定。

②中医诊断标准：经中医诊断为不寐，中医辨证符合营卫不和证者，参照《中医病症诊断疗效标准》[9]而制定。

1.2.2 纳入标准

①主要临床特征：以睡眠障碍为主要临床特征，如入睡困难、睡眠程度浅、容易惊醒、易梦、早醒及醒后再次入睡困难、醒后疲乏不适或者白天倦怠无力；≥3次/周，持续1个月以上；以睡眠障碍引起显著的苦恼、精神活动效率显著降低以及社会活动功能障碍；不符合精神障碍的临床症状或任何单类型躯体疾病的一部分。参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准》CCMD-3标准制定。②中医证候分级及记分方法：以中医证候积分为标准，将病情分为轻中重三级；轻度≤7分；中度8～11分；重度≥12分[10]。③匹兹堡睡眠质量指数量表（PQSI）16～21分。④年龄65～85岁，男女均可。⑤无明显视听障碍。⑥能正确认识此次研究意义，自愿配合，并签署相关的知情同意书。

1.2.3 排除标准

①全身性的疾病：包含咳嗽、发热、手术与疼痛等，以及外界环境干扰而导致者。②敏感体质或对此次用药过敏者；③合并造血系统障碍、心血管疾病、肝肾功能不全等严重原发疾病或者癌症疾病等；④近4周内已服抗精神症状药、抗抑郁症状药、安神助眠药或影响认知功能等药物；⑤依据DSMIV标准诊断有精神障碍或显著抑郁症者。

1.2.4 剔除、中止、脱落标准

①剔除标准：纳入此次课题研究后若有不符合纳入该课题标准者或未按试验方案规定者；资料未完善影响此次课题研究疗效以及安全性者。

②中止试验标准：该课题此次疗程没有结束，但出现严重不良反应或者过敏反应者立即予以中止试验，若已≥50%疗程病例则统计疗效。

③脱落标准：出现显著变证者；受试者依从性差，影响安全性及有效性者；患者自愿退出者。

1.3 方法

①综合治疗组。柴胡桂枝汤合剂（四川省第二中医医院生产）10 mL，3次/d，饭后30 min口服；药物：柴胡15 g、桂枝15 g、白芍15 g、党参30 g、黄芩15 g、法半夏15 g、远志10 g、茯神10 g、石菖蒲15 g，大枣15 g，生姜5 g，炙甘草10 g。华佗牌磁珠耳穴贴压：a.磁珠双侧耳穴；b.选穴。主穴：心、神门、皮质下、内分泌；配穴：肾上腺、肝、肾；c.方法：患者坐位或者半卧位，固定头部，操作者站在患者面前或者侧面，用75%酒精棉球拭擦耳廓后手持棉签对准选取穴位按压，视患者感觉反应而确定选穴，用华佗牌磁珠对准所选耳穴贴后按压，压力适度，力量由轻到重，待患者自感耳廓疼痛或酸胀感即可，嘱其可在午休和睡前按压3～5 min[11]，每个穴位按压至酸胀为宜，3～4次/d，单侧耳廓贴压后保持3 d后与对侧交换进行，疗程4周（28 d）。

②对照组（安慰剂）。巧克力棕色素10 g，苦味素5 g，纯化水适量，搅拌均匀，加工成200瓶（100 mL/瓶)，饭后服10 mL，3次/d，饭后30 min口服，疗程4周（28 d）。

1.4 观察指标

主要疗效指标。在治疗前、第2周、第4周时两组患者均采用匹茨堡睡眠指数量表（PSQI）进行评分，总分21分，患者的睡眠质量与PSQI得分呈负相关，以评估患者睡眠改善情况，如入睡时间、睡眠质量、睡眠效率以及使用安神助眠药物，分值越高则体现总体睡眠质量越差。

次要疗效指标。在治疗前、第2周、第4周时两组患者均根据中医证候评分标准将病情分为三级：轻度：中医证候评分≤7分；中度：中医症状评分8～11分；重度：中医症状评分≥12分，评估患者症状改善情况、疾病疗效判定标准（根据中医病证诊断疗效标准）。

安全性指标。治疗前后进行基本生命体征监测：体温、静息心率、呼吸、脉搏、血压；三大常规（血液及大小便常规）、肝肾功能（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、直接胆红素、间接胆红素、血肌酐、血尿素氮）及ECG检测。

收集不良数据（包括发生事件的时间、主要临床症状、事件发生程度、持续时间及相应处理措施与转归)，并及时判断该事件与试验药物的因果关系，追踪观察并登记记录。

1.5 统计学分析

所有数据均用SPSS 23.0统计软件分析，计量资料采用（）表示，两组间的比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗2周后、4周后PQSI评分、中医证侯评分比较

在第2周、第4周时，分别对两组患者的PQSI评分及中医证候积分进行独立样本t检验，综合治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；患者治疗前在PQSI评分及中医证候评分方面进行独立样本t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前PQSI评分、中医证候评分比较 （ ，分）

表1 两组治疗前PQSI评分、中医证候评分比较 （ ，分）

组别例数PQSI评分中医证候评分综合治疗组6019.30±1.589.23±1.14对照组6019.30±1.609.27±1.20 t 0.000-0.110 P 1.000 0.910

表2 两组治疗2周、4周后PQSI评分、中医证候评分比较 （，分）

表2 两组治疗2周、4周后PQSI评分、中医证候评分比较 （，分）

观察指标组别综合治疗组对照组tP例数6060 PQSI评分治疗2周后15.40±2.8617.57±1.80-3.520＜0.001治疗4周后 5.27±0.83 8.03±1.03-11.450＜0.001中医证候评分治疗2周后10.90±3.1715.27±2.23-6.180＜0.001治疗4周后 5.20±0.93 8.03±1.03-11.200＜0.001

2.2 两组安全性指标比较

本研究过程中，发生不良事件2例，均对症处理，与试验药物无因果关系，见表3。

表3 两组安全性指标比较

3 讨论

睡眠障碍也称失眠，中医学称之“不寐”，以入睡困难，或者寐而不酣，时寐时醒、醒后不能再寐，重则彻夜难寐为主症[12]，《内经》有云“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，失眠原因有三：①邪客于脏，营卫失调；②脏腑虚损，阴阳失调。病位在心，但与肝、胆、脾、胃及肾密切有关；③他病影响：如呕吐、腹部胀满、咳喘等。经相关研究证实，良好睡眠利于促进身体新陈代谢、延缓衰老、缓解疲劳以及增强免疫力等[13]，以中医辨证论治为指导的综合治疗比单一应用西药，疗效更为明显[14]。

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，我科全国名中医陈学忠主任医师在其基础上加入远志、茯神和石菖蒲后长期应用于临床，医院门诊及住院老年睡眠障碍患者使用该方汤剂获得较好疗效，因其物美价廉、疗效确切，为我科临床医师推崇方剂之一。

该方主要以各取半量桂枝汤和小柴胡汤组成；小柴胡汤和解少阳，畅气机、枢营卫、调脾胃，桂枝汤“外证得之，解肌和营卫；内得之，化气调阴阳”，两方合用使气机调畅，营卫气血调达而阴平阳秘。

全方主要由柴胡、桂枝、白芍、茯神木、石菖蒲、黄芩、党参、法半夏、炙甘草、大枣和生姜组成。其中，方中柴胡，味苦、辛，性微寒。归肝、胆经，解表退热，疏肝解郁，升举阳气。黄芩，味苦性寒，归肺、胆、脾、胃、大肠、小肠经。可清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。桂枝，味辛、甘，性温归心肺膀胱经，有发汗解表，温经通脉，助阳化气；白芍，苦酸甘，微温，归肝脾经，养血调经，平肝止痛，敛阴止汗；《本草备要》谓其：“轻，解肌调营卫”，《本草发挥》曰：“芍药之酸，收敛津液而益荣”。血可以化神，人血气充盛则精神充沛，神志清晰，思维敏捷。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居”。半夏辛温、有毒，归脾胃肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消肿散结之功效。其用于治疗失眠症首见于《灵枢·邪客》指出“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”[15]，现代药理研究也认为，半夏对中枢神经系统有抑制作用，能有一定镇静催眠功效；党参、大枣、炙甘草，味甘、益气健脾；生姜“下气”[16]，四药合用，助中焦脾胃之枢转；远志苦辛、微温，归心肾肺经，宁心安神、祛痰开窍；茯神甘淡平，归心脾肾经，利水渗湿，健脾安神；石菖蒲辛苦温，归心胃经，化湿和胃、开窍豁痰，醒神益智。诸药合用共有调和营卫、和解阴阳、安神定志之功效。

对于耳穴的选择，《灵枢·口问》篇记述：耳者，宗脉之所聚也。《灵枢·厥病》有相关耳穴治疗疾病，如“厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳[17]”。耳廓形似倒卧的婴儿，人体各部位之间的生理功能一旦失调，经络不通，其相应部位就会出现反应点[18]。在这些反应点上进行贴压刺激，可以加强反射弧的传导，即从反应点或穴位上的末梢感受器→传入 N→中枢→传出 N→再传达到末梢效应器，使人体反射弧传导增强，刺激周围循环系统与组织器官的活动功能，从而改善症状。耳穴贴压治疗失眠的机理在于调理脏腑功能，平衡阴阳气血[19]。柴胡桂枝汤即简便廉效，又体现中医“随证加减”特点；耳穴磁珠贴压持久刺激，疗效稳定，两者叠加使用，安全性较高[20]。郭锦荣等[21]证实中医治疗在临床的应用具有独特的优势。

本研究结果显示，两组患者在治疗前性别、年龄、不良反应等方面均差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，综合治疗组PSQI总分低于对照组（P＜0.05）。柴胡桂枝汤加耳穴磁珠贴压，该方案可明显提高老年人营卫不和型睡眠质量的作用，很好体现出中医药简便廉效的优势，该方法值得应用，也为睡眠障碍患者治疗提供另一条治疗选择。

同时，本研究也存在一定不足，样本量偏小，期待未来的研究中可多中心、大样本量，进一步临床观察。