急诊洗胃联合血液净化对精神类药物中毒的治疗分析

张潇月 李 探 邵龙刚 刘克琴

[南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院)急诊科，江苏 南京，210000]

我国随着社会的发展、竞争压力的增加，失眠、焦虑、抑郁的人群不断增多，近期有文献报道，我国中青年的失眠率在20%左右，而更早也有研究报道称我国精神类疾病的发病率为3%，这类人群中大部分又有过短暂或长期使用抗精神类药物的病史[1]。近年来精神类药物中毒已成为急诊科常见的药物中毒之一，尤其是重度中毒患者比例不容忽视，为急诊的救治增加了难度[2-3]。对于轻-中度中毒患者仍旧以特异性拮抗剂及对症支持治疗为主，重度中毒患者的急诊救治目前尚无明确的指南推荐意见，仍旧遵循急性中毒的救治原则，包括清除毒物（洗胃、导泻、灌肠等）、针对性特殊治疗（拮抗剂、血液净化等）、对症支持治疗等。洗胃和血液净化治疗是重度中毒最常用的积极治疗手段[4-5]，但其引起的相关并发症却不容忽视，尤其是老年及合并基础病的患者，往往容易造成严重并发症甚至危及生命，如何有效地把控治疗指征尤为关键。本研究分析了2017年1月—2023年1月江苏省第二中医院急诊科精神类药物重度中毒患者的病历资料，以期对此类重度中毒患者的诊疗提供经验和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月—2023年1月江苏省第二中医院急诊科收治的85例重度精神类药物急性中毒患者的病历资料。根据患者的治疗方案分为保守治疗组（n=17）、洗胃组（n=20）、血液净化组（n=23）、洗胃+血液净化组（n=25），各组患者基线资料均衡可比，见表1。本研究符合医学伦理学标准，已获得江苏省第二中医院医学伦理委员会的认可与批准，患者均知情同意。

表1 两组患者的临床资料比较 [n（%）/（）]

表1 两组患者的临床资料比较 [n（%）/（）]

images/BZ_8_213_2204_678_2315.png保守治疗组（n=17）洗胃组（n=20）血液净化组（n=23）洗胃+血液净化组（n=25）χ2/tP性别 男 5 7 8 7 0.4000.940女12131518年龄（岁） 55.04±21.11 51.58±26.14 58.04±30.76 53.58±28.89 0.0370.998 APACHEⅡ评分18.94±4.1019.40±3.5620.43±4.5319.84±4.64 0.9780.807基础疾病 7 81011 0.0940.992机械通气10141618 0.9060.824血管活性药物12151719 0.1650.983药物种类艾司唑仑片10131314阿普唑仑片 3 0 2 2氯硝西泮片 1 3 2 0劳拉西泮片 1 0 2 3奥氮平 2 4 3 5其它 0 0 1 1服药-就诊时间（h） 3.18±1.22 2.68±1.14 2.70±1.07 2.46±0.90 4.4090.220入院-洗胃时间（min）15.30±5.0414.24±4.22 0.7760.447入院-血液净化时间（min） 50.04±12.81 53.32±14.01 1.1370.268 12.0210.678

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18周岁；②有明确的经口服或误服精神类药物史；③符合1998年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会（European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists，EAPCCT）发布的中毒严重度评分（Poisoning severity score，PSS）中重度中毒标准[6]；④严重威胁生命的症状或体征，出现器官功能严重障碍（意识丧失、瞳孔缩小或针尖样瞳孔、血压下降或休克、心动过速或过缓、呼吸抑制或功能障碍等）。

排除标准：年龄＜18周岁，临床资料不完整。

1.3 方法

各组患者均给予常规检验检查、生命支持（必要时机械通气、血管活性药物）、苯二氮卓类药物给予特异性拮抗剂氟马西尼、纳洛酮促醒、维持内环境稳定、营养支持等综合治疗。洗胃治疗患者在入急诊抢救后给予洗胃一次，血液净化治疗选择血液灌流（2 h）+血液透析（6 h）方式（根据患者病情常规治疗1～3次）。

收集所有入组患者的病历资料。①基线资料：性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤、慢性肾脏病）；②药物相关信息：服药-入院时间、服药类型；③APACHEⅡ评分；④洗胃及血液净化相关并发症（吸入性肺炎、上消化道损伤/出血/穿孔、心律失常、坠积性肺炎、透析相关性导管感染）、心脑血管意外发生率；⑤昏迷时间、住院时间、机械通气时间、治疗费用、28 d病死率。比较各组指标间的差异性。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析及绘图，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布者采用（）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床临床资料比较

根据患者的治疗方案分为保守治疗组、洗胃组、血液净化组和洗胃+血液净化组。各组间的性别、年龄、APACHEⅡ评分、基础疾病、机械通气、血管活性药物使用、药物种类分布、服药-就诊时间、入院-洗胃时间、入院-血液净化时间情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

与保守治疗组和血液净化组相比较，洗胃组和洗胃+血液净化组的吸入性肺炎、上消化道损伤/出血/穿孔、心律失常发生率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；血液净化组和洗胃+血液净化组较保守治疗组和洗胃组的坠积性肺炎、心脑血管意外的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；血液净化组和洗胃+血液净化组的透析导管相关感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的并发症发生率比较 [n（%）]

2.3 两组患者预后相关指标比较

各组患者的预后相关指标相比较，血液净化组和洗胃+血液净化组的昏迷时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间、住院时间、28 d病死率较保守治疗组和洗胃组均显著下降，但治疗费用并没有显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；血液净化组和洗胃组+血液净化组相比较，各指标间均差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 两组患者预后相关指标比较

3 讨论

急性中毒是急诊科常见的急危重症之一，是我国继恶性肿瘤、脑血管疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，约占总病死率的10%[4，7]。研究表明，在中国，药物中毒的比例约占总中毒的20%，尤其是精神类药物中毒，具有庞大的基数，已成为不容忽视的社会热点问题[2]。

在中青年人群中，由于社会和家庭压力，失眠、焦虑、抑郁的人数不断增加，而老年患者罹患肿瘤、慢性疼痛性疾病、脑卒中后抑郁/焦虑状态的人群基数也是非常庞大，精神类药物因其疗效好、药性低、起效快的特点在临床上被广泛应用[8]。目前临床常用的精神类药物包括抗精神病药物（氯丙嗪、奥氮平、利培酮）、抗抑郁药（舍曲林、文拉法辛、米氮平）、抗焦虑药（艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮）等[9]。这类药物大多具有高度亲脂性，生物利用度大于90%，在口服后0.5～2.0 h即可达到血药浓度高峰，半衰期时长24～72 h，主要经过肝脏代谢、肾脏排泄，中毒的严重程度与药物剂量密切相关，多呈剂量效应关系[8]，短时间大剂量使用可发生重度毒性反应，导致严重的器官功能严重障碍（意识丧失、休克、呼吸衰竭、恶性心律失常等），危及患者生命[10]。本研究也发现，85例重度中毒的患者合并有基础病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤、慢性肾脏病等）的比例在45.00%左右，往往这部分患者存在慢性肝、肾功能不全，这也是导致中毒严重程度增加的主要因素。

洗胃在急性中毒中的应用已有200年的历史，既往是抢救急性中毒中最广泛的手段。近十余年来，国外循证医学表明，经口服急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，尤其是毒（药）物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，相反增加其并发症的发生风险，因此对于这类患者不主张洗胃[11]。然而，在我国，洗胃仍旧是清除胃内毒物的常用方式[4]。2013年，在2003—2011年临床毒理学杂志（Clinical Toxicology）发表的683篇关于洗胃的文章中指出，洗胃对患者明显有害，而较少文献表明能从洗胃中获益，显示洗胃获益的文章几乎全部来自中国的文献，主要是探讨洗胃在有机磷农药、百草枯中毒中的治疗价值。这也就解释了为什么洗胃在中国是清除胃内毒物的常用方式，中国作为一个农业大国，农药中毒的比例达到总中毒的20%，在有机磷、百草枯等强毒物中毒早期，积极洗胃能够显著改善患者预后，所以上述观点也有所偏倚[2，12-14]。这也使得一些急诊医生，甚至患者家属都认为洗胃是中毒最有效的治疗手段，这也增加了非必要洗胃患者的比例。本研究也发现，针对急性精神类药物中毒的患者，尽管是重度中毒的患者，洗胃并没有显著获益，与保守治疗的患者相比较，仅是缩短患者的昏迷时间，并没有减少患者相关治疗难度，反而增加了并发症的发生风险。另外，本研究也发现，各组患者服药到入院时间基本在2 h左右，尽管所有患者在入院后20 min内即给予洗胃治疗，但药物也基本吸收入血，洗胃往往达不到预期效果。所以针对精神类药物中毒的患者，洗胃的利弊需要进行权衡。

血液净化治疗是抢救急性中毒的又一有效手段，通过血液透析、滤过、灌流、血浆置换等方式进行毒物的清除[15-17]。2016年中国《急性中毒的诊断与治疗专家共识》[4]指出，对于中毒剂量大，危及生命，中毒后合并多个器官功能不全或衰竭，毒物半衰期长的中毒患者，有条件、有适应证时应尽早进行血液净化治疗。结合精神类药物的代谢特点，推荐此类药物中毒可采用血液透析或血液灌流的形式进行毒物的清除，在有效清除毒物的同时也能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者预后[4]。本研究也发现，血液净化治疗可显著缩短患者的昏迷时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间、住院时间及28 d病死率，且较保守治疗组并没有显著增加治疗费用。另外，血液净化治疗作为目前临床较常用的技术手段，随着技术水平的提高，其并发症包括血流动力学紊乱、心律失常、导管感染的发生率处于相对较低水平，可以作为一种有效、安全的抢救急性重度中毒的手段。

综上所述，在急性重度精神类药物中毒的治疗中，洗胃往往不能获得良好收益，反而增加相关并发症的发生风险，而血液净化治疗能够显著改善患者预后，且不增加住院总费用及相关并发症风险，安全性及经济性较好，值得临床应用。