腰椎间盘突出症病人术后恐动症成因的质性研究

黄钰雯,韩小云,吴智水,蒋玉芬,冯科曙

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是常见的腰椎退行性疾病,我国因LDH引起的腰痛、腿痛影响日常生活和工作的人数多达3亿人[1]。现临床基于加速外科康复理念,术后早期行功能锻炼对LDH病人康复至关重要,可有效改善病人的功能状态及心理状态[2]。恐动症(kinesiophobia)指病人因疼痛等刺激或担忧锻炼对身体造成伤害,而对术后必要的锻炼产生一种非理性恐惧及回避行为[3]。调查发现,国内LDH病人术后恐动的发生率较高[4],严重阻碍病人的康复进程。国内外研究表明LDH术后高恐动水平与疼痛、病人文化程度及焦虑、抑郁等心理状态有关[4-5],但研究大多从量性研究角度进行指标测量,缺乏从病人自身角度探讨恐动行为的成因研究。因此,本研究旨在通过质性访谈,深入挖掘LDH术后病人恐动症的成因,明确存在问题,以期为制订改善LDH术后病人恐动症状的干预措施提供参考,从而改善病人术后康复结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2022年10月—11月于苏州大学附属第三医院脊柱外科住院的LDH术后恐动症病人为研究对象。纳入标准:1)年龄18～80岁;2)经CT或核磁共振成像(MRI)确诊为LDH,初次行手术治疗,术后病情稳定;3)术后经中文版恐动症评估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-17)[6]判定为恐动症的病人(TSK-17≥38分);4)能理解本次访谈内容并知情同意。排除标准:1)同时存在腰椎骨折、脊柱肿瘤等其他骨科疾病;2)合并脑、肝脏或肾脏等重要器官器质性病变导致活动能力受限;3)存在沟通、认知及精神功能障碍等无法交流者。样本量以访谈资料无新主题产生为准,达到饱和后再访谈2人。本研究最终纳入14例LDH术后恐动症病人,其中男3例,女11例,年龄25～76岁。受访者一般资料见表1。本研究已通过本院伦理委员会批准[审批号:(2022)教第041号]。

表1 受访者的一般资料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲

在文献回顾、临床专家咨询及预访谈2例LDH术后恐动症病人的基础上形成访谈提纲。包括:1)可以谈谈您对腰椎间盘突出症术后的功能锻炼有哪些了解吗?2)您对腰椎间盘突出症术后的功能锻炼有什么担忧吗?您最担心的是什么?3)可以谈谈您术后功能锻炼的情况吗?遇到过哪些问题?您是如何解决的?4)您觉得促使/阻碍您术后锻炼的因素有哪些?5)针对您术后功能锻炼的情况,您需要我们提供什么帮助?

1.2.2 资料收集方法

采用描述现象学方法,对14例研究对象进行面对面半结构式访谈。访谈于LDH手术病人出院前3 d开始。访谈前向受访者说明研究目的、内容,以及承诺遵循保密等原则,将其编码为P1～P14,并签署知情同意书。访谈地点定于科内示教室,并与病人约定访谈时间。访谈时确保环境安静,避免外界打扰,在征得病人同意后对访谈全过程进行录音。在整个访谈过程中,根据病人回答灵活调整提问顺序,记录并观察受访者的面部表情、肢体动作、情绪起伏等非语言行为。每次访谈时间控制在30 min左右,必要时可适当延长访谈时间或增加访谈次数。

1.2.3 资料整理与分析

访谈结束后24 h内将录音转录为文字,将转录资料导入Nvivo 12.0软件进行编码,采用Colaizzi 7步分析法[7]对收集的访谈资料进行分析:1)仔细阅读访谈资料,努力发现LDH术后恐动症病人最重视的问题;2)选取含重大意义的陈述;3)编码反复出现且有意义的陈述;4)将编码后的观点汇集;5)写出完整的描述;6)归纳共性观点,升华出主题概念;7)返回参与者处求证。

1.2.4 质量控制措施

研究者在访谈前进行了系统的质性研究学习,掌握相应的访谈技巧;所有访谈均由研究者本人完成,深入研究现场积极获取研究对象的信任,减少霍桑效应;资料转录和分析同时进行,尽量减少记忆偏差;在资料分析前,将访谈资料反馈给受访者求证。由2名研究者共同转录文本并独立进行编码、分析,出现分歧时,由研究小组讨论达成共识。

2 结果

2.1 主题1:应激性疼痛感知

2.1.1 对疼痛的过度警觉

LDH病人因术前长期处在剧烈疼痛状态、术后神经水肿、炎性反应等因素,可能会放大对疼痛严重程度的感知,进而形成疼痛灾难化想法[8]。P2:“我本身就是不耐痛的,(手术后)从腰到屁股就是不能动,你一动就感觉要炸开了,我担心我会疼死。”P13:“我一到翻身的时候腰就痛,痛得受不了,不翻身的时候还会舒服一点,我现在都不知道该怎么动了。”

2.1.2 视疼痛为潜在伤害

当病人对疼痛的恐惧逐步扩展到对身体运动的恐惧,将疼痛等同于术后功能锻炼,则会在很大程度上将疼痛看作是潜在的危险信号。P4:“我现在每次抬腿(直腿抬高)都很紧张,就怕扯到那个神经会很痛。”P12:“我做手术前都疼怕了,好不容易缓解了一些,最好不要随便乱动,万一又严重了。”

2.2 主题2:消极自我应对

2.2.1 负性情绪产生

疼痛引起的长期不适往往导致病人内心情绪和态度转变,出现焦虑、抑郁等负性情绪,使病人无心进行康复治疗。P2:“我现在害怕弯腰,也不知道能不能恢复到以前(的状态),唉,肯定是不可能了……”P10:“我就是怀着一种十分恐惧的心情来的,甚至有时候想轻生……”

2.2.2 自我效能低下

多数LDH病人术后常因神经牵拉疼痛、自制力较差等原因,未能坚持术后康复训练或达到医护人员要求的强度和频次。P1:“我就是想起来才会去做(康复训练),就是比较难坚持,有时候自己会偷懒给忘了。”P5:“护士说每天让我活动脚踝,一天做200次,我就是想起来动一动,可能就没有达到规定的标准。”P9:“我现在走路还是那种轻飘飘的感觉,腿脚侧面这里还很麻,没什么力气,这样子怎么能锻炼呢?”

2.3 主题3:对早期锻炼存在认知偏差

2.3.1 害怕对身体造成伤害

LDH术后病人因疼痛、生理紧张等因素,易产生运动等于疼痛的思维,自觉不活动就不会对身体造成伤害。P3:“因为我的腰部已经是不完美的腰部了,我已经开了刀,就怕活动起来再伤到它,我就是担心这个。”P7:“医生说我的腰上装了钉子,我就怕活动厉害了,腰部的螺丝什么的会脱落,我怕再开刀啊。”P13:“做完手术就感觉我的腰里面放了好多东西,我最担心的还是活动多了对腰不好,我的腰肯定和别人(正常人)不一样了啊。”

2.3.2 对术后锻炼效果的不确定感

LDH术后早期功能锻炼可增强腰椎周围肌肉力量,减轻腰椎负荷,重建腰椎稳定性[9]。然而腰背肌锻炼及腰椎稳定性训练是一个长期过程,在短时间内很难产生明显效果。因此,不少病人怀疑术后行康复锻炼的效果,甚至担忧功能锻炼会引起术后并发症。P5:“我就是担心(手术后)会有后遗症,腰部神经也多,太早去锻炼的话还是觉得身体达不到那个效果,弄不好瘫痪了怎么办?”P9:“他们说让我没事多动动脚,做那个踝泵运动,可我做的腰部手术,动脚有什么用呢?”P12:“我要等我这个腰椎长好了我才会去动,毕竟动过手术了,我怕动多了再复发。”

2.3.3 不良的锻炼体验

LDH病人因频繁或持续的腰腿痛,会急于寻求缓解疼痛的方法,通过互联网或者其他途径进行不恰当的锻炼或治疗,反而加重病情,这些不良的锻炼体验会导致LDH术后病人对康复锻炼产生恐惧心理。P3:“我之前去某个诊所看病,那个医生教我做一种腰部活动的动作,那个动作我做了一阵子发现没有缓解,越来越严重了。”P14:“我现在下床走路感觉腿麻,轻飘飘的,不敢走怕再摔到腰。平时翻身用力的话也会痛,右脚勾脚的时候会不舒服。”

2.4 主题4:院外康复支持不足

2.4.1 缺乏家庭支持

LDH恐动症病人长期遭受疾病带来的痛苦,同时也承受较大的心理和经济压力。因此,他们往往需要更加充足的家庭理解和支持。P8:“我老伴前一阵子也做了手术,他在这里很辛苦,还要照顾我,回去了就不想给他添麻烦。”P9:“现在家里就我儿子一个人能来照顾我,监督我锻炼,他有事一走,我也想不起来去锻炼了。”P13:“现在年轻人他们也有自己的家,离得太远了,我老伴又帮不上什么忙,还得靠我自己想起来做(锻炼)。”

2.4.2 康复信息获取中断

LDH术后病人的康复锻炼应在不引起疼痛的前提下进行,然而LDH术后病人住院期短,获取的康复指导有限,出院后对功能锻炼感到无措。P1:“就是我想要锻炼,但我不知道应该怎么锻炼,锻炼到什么程度,网上很多建议也不知道对不对。”P4:“最好就是系统性告诉我做哪些康复动作,需要你们给我提供一些指导。”P10:“我现在年纪大了,有些东西记不住,上网去查一两条就忘记了,我就需要你们提供一份资料,可以告诉我怎么去锻炼。”

3 讨论

3.1 重视疼痛感知,帮助恐动症病人理性对待术后疼痛

本研究发现,LDH术后病人因对疼痛过度警觉而将疼痛伤害灾难化,进而导致病人术后康复锻炼的依从性较差,这与Flanigan等[10]的研究结果相似。LDH手术病人经历疼痛急性期后在心理上会回避身体活动,而创伤性手术会使病人进一步放大对疼痛的感受,难免会加重恐动症状[8]。因此,医务人员要及时评估术后疼痛及镇痛效果。可采取中西医结合、非药物与药物干预结合的方式进行疼痛管理。针对疼痛敏感的病人,除了给予药物镇痛外,可结合中药熏蒸联合穴位贴敷、耳穴贴压、刮痧等[11]帮助病人缓解疼痛。同时可采用虚拟现实干预、正念放松训练、情志调节等方法转移病人对疼痛的注意力,指导病人进行疼痛自我评估和管理。此外,还应重视病人的疼痛教育,指导其理性地看待术后疼痛,可以通过疼痛神经科学教育[12]、疼痛日记[13]等方式帮助病人正确认识疼痛,识别疼痛的来源、类型,给予个性化疼痛管理,最大限度减轻病人疼痛,促使其积极尝试术后康复锻炼。

3.2 缓解负性情绪,提高恐动症病人术后康复自我效能

流行病学调查发现,LDH恐动症病人抑郁症的发生率高达64.6%[14]。Antunes等[15]研究表明,恐动与抑郁能互相影响,术后负性情绪的逐渐叠加会增加病人对运动的恐惧。本研究中部分恐动症病人因过度恐惧而对术后必需的功能锻炼持回避态度。因此,医务人员应早期识别病人的负性情绪,鼓励其诉说对术后功能锻炼的担忧及不良情绪产生的原因,提供个体化心理疏导,指导其通过冥想、听音乐等方式转移注意力,缓解恐惧情绪。此外,研究显示自我效能越高,LDH病人发生术后恐动症状的可能性越低,负性情绪也会随之减少[16]。本次访谈中部分LDH术后恐动症病人缺乏进行术后康复锻炼的信心,过度依赖手术效果。因此,在健康宣教时建议借鉴Bandura[17]个体自我效能理论,通过替代经验、增加个体成功体验对其进行言语说服。锻炼开始时选择难度小、易执行的运动方式使恐动症病人在康复锻炼中感知其行为益处,鼓励其主动寻求主客观支持克服运动恐惧心理,采取积极的应对方式,增强自我效能。

3.3 强化康复信念,提高恐动症病人对康复锻炼的认知水平

本研究发现,康复锻炼认知不足是LDH术后病人恐动症发生的重要因素,部分LDH术后病人自行上网查阅,因缺乏分辨能力而盲目锻炼造成腰椎负担加重。可见,病人缺乏手术及术后康复知识,直接影响LDH病人术后康复锻炼的参与度,这与Van等[18]研究结果一致。在临床工作中,健康宣教的内容不详尽,病人理解不到位也会影响病人术后康复进程。因此,医务人员在LDH手术病人住院期间应重视宣教,可通过认知行为干预介导[19]等方式加强对LDH病人手术及术后康复知识的传播,从术后功能锻炼的重要性、感知行为益处、锻炼方式选择、效果评价等进行多维度、全方面的知识指导,采用动画、情景演示等浅显易懂的形式帮助病人理解,提高其康复知识素养,指导其进行科学、正确的功能锻炼。同时,结合LDH术后病人自身身体活动特点,综合多学科进行生物心理社会康复疗法,遵循无痛活动原则,充分评估病人腰椎功能、疼痛程度、关节活动度及腰背肌肌力情况,给予LDH术后恐动症病人个性化的专业康复指导。

3.4 加强院外康复支持,构建延续性康复信息支持系统

完善的康复支持系统是LDH术后恐动症病人康复锻炼的重要促进因素,能有效提高其术后康复锻炼的积极性和有效性[20]。本研究发现,运动恐惧程度较高的病人更渴望获得康复信息支持,其担心术后复发会再次疼痛,这与陈侠等[21]的研究结果一致。因此,要加强病人居家康复支持,家人的陪伴和督促有利于锻炼行为的坚持,应鼓励病人家属共同参与制订术后康复锻炼计划,满足病人情感和行为支持,可对病人起到激励作用。病友间的正向引导及榜样作用会对病人的依从性产生积极影响,通过微信等互联网平台进行经验分享、互相教学,可进一步提高病人疾病康复参与感。此外,要重视病人院外康复的连续性和安全性,加强院内院外联系,以“互联网+”医疗健康等新服务形态政策为引导,依据医院-社区-家庭三元联动模式[22]充分发挥各机构优势,可通过多学科协作搭建网络健康互动平台,通过信息化技术实现资源协作共享,为病人提供可理解、可实施、可评价的居家康复指导,不断优化延续性康复支持,提高病人居家康复参与度,促进病人腰椎功能的恢复。

4 小结

本研究通过对14例LDH术后恐动症病人进行质性访谈后发现,内、外因联合作用导致腰椎间盘突出症病人术后恐动症的发生。提示临床医护人员应加强对LDH术后恐动症的早期识别,重视病人的康复体验,帮助病人建立积极康复态度、提高自我效能,重建对术后康复锻炼的正确认知,加强院外支持,促进病人康复,帮助其早日重返工作和生活。