全膝关节置换术后恐动症多学科协作管理模式构建*

——蔡立柏 刘延锦 孟吉平 崔妙然 底瑞青 李 英 郭园丽 叶 琳 刘阳阳 王 彬

1 主题选定

圈员邀请护理专家、质控专家参与，采用头脑风暴法，从上级重视程度、迫切性、重要性、圈能力4方面，依据5-3-1评分法对所有备选主题进行评价，最终选定“全膝关节置换术后恐动症多学科协作管理模式构建”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：恐动症(Kinesiophobia)是指患者对运动或活动产生过度非理性恐惧的特殊现象[1]。有研究[2-3]发现，恐动症已成为全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)后早期康复功能锻炼的独立危险因素。恐动症影响TKA患者术后早期膝关节功能锻炼[4]，引发患者紧张、焦虑、抑郁等不良情绪[5]，增加压力性损伤及深静脉血栓形成风险，延长患者住院时间[6]，严重威胁患者身心健康。郑州大学第一附属医院于2018年2月-2019年3月对106例TKA恐动症患者进行调查发现：(1)恐动症发生率较高，占全部TKA患者的34%；(2)对于恐动症的判断多凭临床经验，缺乏客观评估工具；(3)缺少TKA患者恐动症评估及筛查流程；(4)各科室处理恐动症方法不一，未有效整合；(5)TKA恐动症患者在出院时膝关节功能改善率低，仅49%。因此，亟需建立一支以多学科协作为基础的恐动症管理队伍，充分开展有效的整合医疗，降低恐动症发生率，加速膝关节功能恢复进程，进而提高TKA患者生活质量。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 模式构建(图1)

图1 TKA恐动症患者多学科协作管理模式示意图

3.2 现状水平调查

2018年5月5日-22日，圈员从人员、制度、方法、材料、信息5方面，采用资料查阅、问卷调查、质性访谈等方法，对管理科室与临床科室展开现状水平调查，结果见表1“现状水平”栏。

3.3 攻坚点发掘与整合

根据现状设定期望水平和望差值，明确攻坚点。针对消除望差值的可行性、圈能力及科学性，依据5-3-1评分法对每个攻坚点进行评价，总分150分，依据80/20法则，120分以上为发掘攻坚点，见表1。

经筛选，共得到16项攻坚点，整理合并为5项攻坚点：(1)组建TKA恐动症多学科协作管理团队；(2)构建TKA恐动症筛查流程；(3)建立TKA恐动症动态评估流程；(4)创新TKA恐动症多学科协作干预方案；(5)建立TKA恐动症管理制度。

4 目标设定

参考指南[7]、专家共识[7-9]及国内外文献[10-11]，经圈员讨论及圈外咨询，通过标杆法，针对5项攻坚点共设立7个活动目标：(1)恐动症发生率从34%降低至10%；(2)膝关节功能改善率从49%提升至83%；(3)术后首次下床活动时间由48.7h缩短至22.5 h；(4)平均住院时间由14.5天缩短至11.3天；(5)恐动症筛查率从44%提升至87%；(6)恐动症动态评估率由35%提升至79%；(7)团队查房执行率由37%提升至95%。

5 方策拟定

圈员围绕5项攻坚点进行方策一次、二次展开，细化方策内容，并从可行性、经济性、急迫性、可能性4方面依照5-3-1评分法进行评价，总分200分，根据80/20法则，160分以上为选定方策。见表2。

6 最适方策追究

邀请圈外专家，与圈员共同对选定方策进行障碍判定、副作用判定，探讨消除障碍的方法，并从方策精准度、安全度、满意度3方面依照5-3-1评分法进行评价，总分150分，根据80/20法则，120分以上判定为最适方策。见表3。

经整理合并，共形成3大方策群组：(1)组建TKA恐动症多学科协作管理团队；(2)构建TKA恐动症动态评估流程；(3)创新TKA恐动症干预方案。运用得失表与PDPC法对方策实施过程中可能遇到的困难进行判断，设定解决方案，以保障方策顺利推行。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：组建TKA恐动症多学科协作管理团队

方策实施：(1)由骨科牵头，外科医学部与医务处协调，建立涵盖骨科、疼痛科、康复医学科、精神医学科、麻醉与围手术期医学科等科室的多学科协作团队，建立管理框架，明确各自职责。(2)修订并完善TKA后恐动症管理制度，并严格执行。(3)每周二、周四、周六对病区所有TKA恐动症患者展开多学科协作讨论，充分评估病情，制定个体化治疗方案、镇痛方案、康复功能锻炼方案及认知行为干预方案等。(4)医务处、质控处及护理部每季度对多学科协作团队进行督查评估，并对存在问题进行督促整改；外科医学部及相关科室每月自查，分析和总结当月TKA恐动症管理效果，对干预效果欠佳的病例进行集中讨论，完成质量持续改进。

效果：团队查房执行率由37%提升至96%；恐动症发生率由34%下降至10%。

方策群组二：构建TKA恐动症动态评估流程

方策实施：(1)通过邮件联系恐动症评估简表原作者，获取英文版授权后对该量表进行汉化、调试及信效度检验，确保评估工具科学、可靠。(2)制订TKA恐动症患者评估及动态评估流程，涵盖TKA恐动症患者术后早期活动评估、恐动症评估、筛查以及动态管理等内容，见图2、图3。(3)制订TKA恐动症患者诊疗流程，并达成院内共识，见图4。(4)制订不同程度恐动症患者的医疗路径，并严格执行。

表1攻坚点发掘

科室项目现状水平期望水平望差值攻坚点评价(分)可行性圈能力科学性总分采纳管理科室人员有分管院领导与工作小组;开展55个MDT项目,但无恐动症MDT项目开展恐动症MDT项目100%组建恐动症MDT团队404436120√制度MDT制度完善度得分85分95分10分完善MDT制度363648120√MDT工作流程完善度88分95分7分优化MDT流程36242686×方法MDT团队定期开展新业务学习、病例讨论等,基本达标--------设置固定MDT诊治场所,多科室讨论制订干预方案--------联合质控处、外科医学部、护理部等组成督查小组,定期抽查MDT团队工作情况,基本达标--------材料无MDT恐动症治疗、宣教等材料完善宣教材料100%编写MDT恐动症宣教材料484648142√信息全院培训MDT诊疗知识,知识掌握率为41%90%49%提高MDT诊疗知识掌握率424644132√MDT团队查房存在漏查、延迟现象,查房执行率为37%95%58%提高查房执行率404244126√未建立MDT会诊意见智能语音转录系统建立智能语音转录系统100%搭建智能语音转录系统36242686×临床科室人员无恐动症MDT干预团队组建干预团队100%组建干预团队404436120√制度恐动症筛查率44%87%43%提高恐动症筛查率424644132√恐动症动态评估率35%79%44%提高恐动症动态评估率444036120√方法恐动症判断仅凭个人经验,缺乏客观评估工具建立恐动症评估工具100%开发恐动症评估工具424644132√指南对TKA术后早期活动无具体时间参数要求,平均术后首次下床活动时间为48.7 h22.5 h26.2 h缩短术后首次下床活动时间484648142√专家共识对TKA术后平均住院时间无统一要求,平均住院时间为14.5 d11.3 d3.2 d缩短平均住院时间364044120√恐动症信息传输方式单一,信息实时传输率44%90%46%提高信息实时传输率324036108 ×恐动症干预方法单一,恐动症发生率34%10%24%降低恐动症发生率363648120√膝关节功能锻炼仅骨科与康复医学科参与,膝关节功能改善率49%83%34%提高膝关节功能改善率404046126√材料无恐动症知识手册、视频等宣教材料有宣教材料100%完善宣教材料404436120√信息各科室医护人员恐动症知识知晓率低,仅27%90%63%提高医护人员恐动症知识知晓率424644132√TKA术后早期锻炼宣教率61%100%39%提高早期锻炼宣教率404244126√

效果：恐动症筛查率由44%提升至89%；恐动症动态评估率由35%提升至80%。

方策群组三：创新TKA恐动症干预方案

方策实施：(1)对TKA恐动症患者定期开展健康讲堂，并在微信、QQ群等推送术后早期功能锻炼及恐动症相关知识。(2)对各科室医师、护士定期更新恐动症研究进展知识，并统一培训、考核。(3)以骨科为主导，多学科团队分工协作。骨科制订治疗方案；麻醉与围手术期医学科联合药剂科改良麻醉药物配方，并通过股神经阻滞、智能电子泵等联合、持续镇痛；疼痛科制订镇痛方案并监测镇痛效果；精神医学科进行个体化认知行为干预；康复科根据患者运动学特点实时调整锻炼计划。(4)骨科护士每班次评估TKA患者恐动症水平并及时反馈，多学科协作团队依据效果实时调整干预方案。

表2方策拟定

攻坚点方策一次展开方策二次展开评价(分)可行性经济性急迫性可能性总分负责人判定组建TKA恐动症多学科协作管理团队成立恐动症多学科协作管理团队骨科、康复医学科、疼痛科、精神医学科等组成多学科协作管理团队40404242164李英√建立恐动症专科指标咨询专家,构建恐动症专科指标36384038152蔡立柏×成立恐动症管理监控组护理部、质控处等组成监控组42443840164崔妙然√构建TKA恐动症筛查流程创建恐动症评估量表查阅文献,咨询专家,创建量表32383640146孟吉平×建立汉化版恐动症评估简表获取英文版授权,建立汉化版恐动症评估简表44404444172蔡立柏√量表调试及预实验恐动症评估简表信效度检验40384244164蔡立柏√建立恐动症首筛流程制定恐动症筛查流程42444644176孟吉平√制订恐动症评估流程使用客观量表评估恐动症42444042168杨莹√建立TKA恐动症动态评估流程统一恐动症评估频次固定运动评估时间36383634144王培霞×制订恐动症动态评估标准明确恐动症筛查时间、频次等46463846176王彬√创新TKA恐动症多学科协作干预方案多学科参与制定干预方案联合精神医学科、疼痛科等构建干预方案42444442172刘阳阳√建立TKA恐动症管理制度规范恐动症干预措施制订恐动症干预流程44364046166关丽娜√建立恐动症管理制度明确恐动症管理三级质控组织40423844164蔡立柏√

表3最适方策追究

方策障碍判定副作用判定消除障碍评价(分)精准度安全度满意度总分判定方策群组成立恐动症多学科协作管理团队无恐动症多学科协作团队人力、时间投入增加外科医学部、护理部协调,要求医护人员积极参与424040122√Ⅰ成立恐动症管理监控组各部门配合不佳需多方协调加强文化建设,促进有效沟通444442130√Ⅰ建立汉化版恐动症评估简表并预试验缺乏恐动症评估工具增加护士工作量查阅文献,函询专家,标化评估工具464444134√Ⅱ制订恐动症动态评估标准评估时间、频次不统一时间、精力投入增加将评估量表设置为提醒或强制提交363434104×建立恐动症首筛流程筛查流程繁琐护士工作量增加简化流程,通过循证制定恐动症筛查流程424442128√Ⅱ制订恐动症评估流程执行力不佳需患者配合依据恐动症特点,制订恐动症动态评估流程424640128√Ⅱ多学科参与制定干预方案缺少协作方案团队效率低下通过循证和咨询专家,制订恐动症干预方案444038122√Ⅲ规范恐动症干预措施干预方式单一耗时,效果不佳借鉴国外经验,提升干预技能383634108×建立恐动症管理制度恐动症管理制度不健全效果不佳开展系统化培训464246134√ Ⅰ

效果：患者术后首次下床活动时间由48.7 h缩短至21.5 h；平均住院时间由14.5天缩短至11.3天；膝关节功能改善率由49%提升至86%。

8 效果确认

通过以上方策实施，恐动症发生率等活动目标均得以达成。与此同时，圈员在解决问题能力、沟通协调能力、工作成就感、QCC手法运用等方面也有了不同程度的提高。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，包括TKA恐动症多学科协作管理制度、TKA恐动症筛查流程、TKA恐动症动态评估流程、TKA恐动症干预流程、TKA恐动症管理规范等。

图2 TKA患者恐动症评估流程

图3 TKA患者恐动症筛查流程

图4 TKA患者恐动症诊疗流程

10 检讨与改进

总结本次活动发现，本次活动选题新颖，立意明确，体现了多学科协作，方策科学性强，形成了多份标准化作业书在临床推广，取得了良好效果。但也存在一定不足，如对策拟定时间较长，影响因素分析不深入等，需在后续工作中加以改进。

下一期活动主题：基于分级诊疗构建膝关节置换术后恐动症患者居家管理模式。