湖北省儿科联盟推进分级诊疗的效果分析*

——肖翠萍 陶红兵 余小路 杨翠丽 杨雪雨 赵梦冰 刘建军 刘智胜 邵剑波*

随着我国“二孩”政策实施，在全国城乡医疗资源总体不足和分布不均的大背景下，儿科医疗资源尤其是基层儿科资源的缺乏和不均表现更加严重。据统计，2016年我国每千名儿童儿科医生数为0.53人，低于世界主要发达国家标准(0.85人～1.3人)。为缓解我国儿童医疗卫生服务资源短缺问题，原国家卫生计生委出台《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》(国卫医发〔2016〕21号)[1], 要求加强儿科医务人员培养和队伍建设，完善儿童医疗卫生服务体系，推进儿童医疗卫生服务领域改革与创新。为缓解儿童“看病难问题”，推进儿科分级诊疗体系建立，2016年3月武汉市儿童医院牵头成立湖北省儿科医疗联盟(以下简称“联盟”)。经过近3年发展，联盟目前共有成员单位186家，其中综合医院109家，妇幼保健院60家、中医院14家，民营医院3家，覆盖湖北省内所有市(州)，也辐射河南、陕西、江西3省。

表12015年-2017年联盟各级医院儿科运行情况

指标三级医院(21所)2015年2016年2017年增长率( %)二级医院(33所)2015年2016年2017年增长率( %)一级医院(6所)2015年2016年2017年增长率( %)床位数(张)92.6100.5109.017.759.770.776.027.363.262.264.62.2儿科医生(人)22.925.026.515.711.812.613.615.39.39.410.07.5儿科护士(人)49.256.260.422.825.027.229.919.622.223.223.87.2年门急诊量(万人次)8.48.810.322.64.14.44.919.53.53.03.50.0年住院量(百人次)52.455.060.515.537.441.845.321.127.727.829.04.3床位周转(次数)52.351.353.21.755.151.254.6-0.939.835.639.90.3床位使用率(%)104.399.1102.1-2.196.490.595.3-1.175.372.677.52.9平均住院日(天)6.66.46.5-1.55.65.65.71.85.04.64.8-4.0

表2联盟牵头医院2016年-2018年转诊转运情况

指标2016年2017年2018年2017年相对于2016年增幅(%)2018年相对于2016年增幅(%)上转门诊人次(人次)9381 7281 98884.2111.9急诊(人次)5571 1911 682113.8202.0普诊(人次)38153730640.9-19.7危急重症占比(%)59.468.984.616.042.4上转住院数(人次)6511 2031 72184.8164.4下转患者数(人次)50109137118.0174.0急危重症转运人数(人次)13421526260.495.5重症医学科(人次)22313040.936.4新生儿科(人次)11218423264.3107.1转运总里程(万公里)3.65.26.644.483.3

本研究通过分析联盟内不同等级医院儿科分级诊疗实施效果，旨在总结联盟建设经验，进一步提升基层儿科医疗服务水平，促进全省儿科医疗卫生资源更加合理分配。

1 对象和方法

1.1 调查对象

采用分层随机抽样的方法，从联盟186家成员单位中，按照医院等级分层(三级医院65所，占比34.9%；二级医院97所，占比52.2%；一级医院24所，占比12.9%)，随机抽取63所联盟医院，其中一级医院22所，二级医院33所，三级医院8所。剔除3所医院无效问卷，最终纳入三级医院21所，二级医院33所，一级医院6所。重点考察联盟牵头医院分级诊疗实施情况，实地考察2所托管医院和2所技术协作医院儿科运行情况。

1.2 调查方法

(1)采用自制的结构化调查问卷，收集2015年-2017年63所医院儿科相关资料，共发放问卷63份,回收有效问卷60份，有效回收率为95.2%。问卷内容包括医院等级、儿科床位数、儿科医护人数、儿科服务量(年门急诊人次、年住院人数)、儿科服务效率(床位周转次数、床位总使用率、平均住院日)等。

(2)采用问卷调查和专家咨询法，分析2016年-2018年联盟牵头医院患者转诊和转运情况，分析联盟成立前后两所托管医院和两所技术协作医院儿科运行情况。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1软件双人独立录入调查数据,并进行一致性检验。采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 60所联盟医院2015年-2017年儿科运行情况

与2015年相比，2017年二级医院和三级医院儿科床位数、儿科医护人数有较大幅度增长，但一级医院增速较缓。2017年二级与三级医院儿科年门急诊总量、年住院量增长较快，增长率为15.5%～22.6%，且二级医院年住院量增长幅度高于三级医院。不同等级医院床位周转次数、床位使用率、平均住院日基本持平，变化幅度小于5%。见表1。

2.2 联盟牵头医院2016年-2018年分级诊疗实施情况

2016年-2018年联盟内上转门诊人次、上转住院人次、急危重症转运人次、急危重症患者占比、转运总里程呈逐年递增趋势。牵头医院下转患者人次也有较大幅度增长，但下转患者总人次仍较少。见表2。

2.3 两所托管医院和两所技术协作医院儿科运行情况

联盟于2016年正式托管信阳市儿童医院和武穴市妇幼保健院。与2016年同期相比，2017年信阳市儿童医院儿科住院人数增长115.0%，门诊就诊人数增长118.2%，儿科总收入增长137.0%，儿科医护人员收入增长约40.0%。与2016年相比，2017年武穴市妇幼保健院儿童保健部门诊就诊量增长20%，年手术量从0台增长至166台，并成功创建小儿外科。

两所联盟技术协作医院包括黄石市妇幼保健院和通城县人民医院。在联盟技术协作下，黄石市妇幼保健院成立小儿外科手术团队，从只能做传统阑尾炎、疝气等小手术到每年完成300余例儿童腔镜手术，并创建黄石市小儿重点专科。在联盟技术协作下，通城县人民医院儿科成为咸宁市唯一的湖北省县级医院临床重点专科，该院儿科年收治患儿9 000余例，救治急危重症患儿2 000余例，开展科研课题2项，发表论文60余篇，荣获湖北省重大科技进步奖1项。

3 讨论和建议

根据《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)[2]和《湖北省推进分级诊疗制度建设实施方案》(鄂政办发〔2016〕7号)[3]文件，联盟相继成立了联盟理事会、学术委员会和秘书处，先后制定了联盟管理章程和分级诊疗工作方案等文件，成立了由108位专家组成的专家库。从资金、管理、组织架构、医疗和服务等方面整合区域内儿科医疗卫生服务资源，构建省、市、县三级儿童专科医疗保健纵向体系，由儿童专科医院带动综合医院儿科协同发展的横向体系，建立以患儿为中心的医患协调服务模式，提供预防、治疗和康复为一体的连续性医疗保健服务[4]。

联盟二级医院、三级医院儿科床位数、儿科医护人数及服务量大幅增长，儿科服务效率保持较高水平。只有提升基层诊疗服务能力，才能吸引患者主动来基层首诊[5]。联盟通过免费进修培训、举办百名医生护士高级培训班和生命支持培训班、线上“微课堂”等形式培养儿科人才。此外，联盟选派专家到省内基层医院开展专业巡讲，疑难病例讨论，高级医生示范查房。湖北省儿科质控中心组织专家对联盟58家综合医院儿科和20家妇幼保健院进行质量督查，提升基层医院儿科医疗质量同质化管理水平。托管医院和技术协作医院儿科实现跨越式发展，但联盟投入大量人力、财力和物力。政府应加大对联盟建设财政支持力度[6]，建立配套制约和激励机制[7]，针对双向转诊、医疗资源下沉、基层医院服务能力提升等情况，建立合理的绩效考核评价体系并作为拨发财政补助的重要依据[6]。联盟将进一步整合儿科医疗卫生资源，以区域分联盟、专科分联盟为抓手，推进远程医学中心建设，实现联盟内患者信息共享及双向转诊电子化，促进临床业务信息和科研教学信息共享[8]，从而实现互利共赢[9]，进一步提升基层服务能力。

在联盟牵头医院“兜底”作用下,联盟内基层医院患者病种结构明显优化，急危重症患者占比不断增加，但下转患者总人次较少，这可能与患者就诊意愿改变困难、下转患者动力不足、信息共享程度较低、医保制度不够完善、基层医院服务能力较弱等因素有关[10]。对此，联盟将通过制定并实施医保差异化报销政策，发挥医保的激励约束和引导作用，引导患者合理有序就医[10]。通过积极推广常见病和多发病标准化诊疗常规，实现基层诊疗服务与管理同质化，重点做好慢性病和康复期患者下转工作。