踝关节等速被动训练结合穴位电刺激对脑卒中后踝关节功能障碍病人患侧下肢运动功能和步行能力恢复的影响

雷丹毅,刘二萍,石 洁,张建强

脑卒中是一种致残率较高的脑血管疾病,脑卒中发病后可导致其中枢神经系统运动功能区丧失部分功能,其中踝关节功能障碍是常见的功能障碍之一[1-2],病人表现为踝背伸、跖屈、内翻、外翻无法正常进行,同时,下肢相关关节、肌肉、肌腱功能也受到一定程度影响,导致步态不稳,严重影响病人生活质量[3-4]。目前临床对于脑卒中后踝关节功能障碍尚无特效治疗方案,穴位电刺激疗法是脑卒中后运动功能障碍的常用方法,具有简单、便捷、起效快、创伤低等优势,能够通过刺激相应穴位改善病人运动功能障碍[5]。临床实践显示,该方法虽有一定作用,但单纯进行穴位电刺激治疗效果难以达到预期[6-7]。《成年人卒中康复和恢复指南美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的声明》[8]中明确指出,肢体运动训练是脑卒中后运动障碍病人康复的有效手段。踝关节等速被动训练能够对踝关节周围神经、肌肉功能进行充分锻炼,有利于运动功能重建[9-10]。基于此,本研究现收集2020年12月—2022年12月收治的129例脑卒中后踝关节功能障碍病人临床资料,旨在分析踝关节等速被动训练结合穴位电刺激对脑卒中后踝关节功能障碍病人患侧表面肌电测试指标、踝关节运动学参数、下肢运动功能、步行能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年12月—2022年12月收治129例脑卒中后踝关节功能障碍病人为研究对象,采用随机数字表法分组。对照组64例,其中男34例,女30例;年龄53～75(60.28±4.97)岁;病程7～60(34.52±7.94)d;左侧29例,右侧35例。观察组65例,其中男36例,女29例;年龄52～76(61.01±5.42)岁;病程7～62(35.39±8.33)d;左侧32例,右侧33例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。选取标准:1)符合脑卒中诊断标准[11];2)研究获得本院医学伦理委员会批准,批号:20201101;3)存在患侧肢体踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻功能异常;4)病情稳定、认知功能正常、意识清醒、可正常交流;5)均为单侧踝关节运动功能障碍;6)签订知情同意书。排除标准:1)脑卒中患病前存在踝关节运动障碍;2)合并心、肾、肺等重要脏器功能障碍;3)针刺部位外伤或局部骨折无法进行康复训练;4)其他疾病引起的踝关节功能障碍;5)中途退出研究。脱落标准:1)研究期间未按照计划接受干预;2)研究期间出现严重不良事件;3)病人研究期间参与其他试验。脱落情况:对照组无脱落;观察组研究期间未按照计划接受干预1例。

1.2 方法

两组病人均连续干预6周。

1.2.1 对照组

行穴位电刺激疗法,取穴:太冲、丰隆、伏兔、解溪、梁丘、悬钟、足三里。针刺方法:指导病人取仰卧位,对患侧肢体进常规消毒后,取一次性不锈钢灸针(0.25 mm×40 mm)采用平补平泻刺法,捻转至得气,其中太冲穴、足三里各连接一组电极,设置频率5 Hz,连续波,强度以病人耐受为宜,每次治疗30 min,每天1次。

1.2.2 观察组

增加踝关节等速被动训练,具体为:采用等速肢体训练仪,指导病人在训练期间处于半卧位,保持屈膝60°、屈髋120°,将患侧膝关节置于固定托架中,将足部置于等速肢体训练仪内动力臂所对应的踝足附件上,且需保持中立位,将踝关节的总活动范围设置为15°背伸至30°跖屈,指导病人在训练期间借助仪器面板观察训练时间、力矩曲线、踏板转速和运动朝向等数据,运动角速度以每秒10°、5°为标准,同一角速度下需连续锻炼10次后方可更换不同角速度,20次为1组,每次训练间隔20 s,每组运动训练结束后暂停休息2 min,每天共进行6组。

1.3 评估标准

1.3.1 表面肌电测试指标

于干预前和干预6周后,采用表面肌电图仪检测两组病人患侧踝关节在最大自主收缩条件下踝关节背屈时的EMG协同收缩率(CR)、最大用力背屈时胫骨前肌积分肌电值(iEMG)水平。

1.3.2 踝关节运动学参数

于干预前和干预6周后检测两组病人患侧踝关节最大背屈及最大跖屈角度。

1.3.3 下肢运动功能

于干预前和干预6周后采用下肢Fulg-Meyer评分(0～34分)、Tinnetti平衡步态评分(0～28)评估两组病人下肢运动功能,分值越高提示病人下肢运动功能越强。

1.3.4 步行能力

于干预前和干预6周后,采用三维步态分析时空步态参数包括步长、步速、步频。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人表面肌电测试指标比较

表2 两组病人踝关节运动学参数比较 单位:°

表3 两组病人下肢运动功能比较 单位:分

表4 两组病人步行能力比较

3 讨论

3.1 脑卒中后踝关节功能障碍病人应用踝关节等速被动训练的重要性

脑卒中后病人易出现各种功能障碍,约70%的脑卒中病人因下肢运动功能障碍导致独立生活能力下降[12]。由于踝关节是人体负重关节,是保证人体活动稳定性的枢纽,若踝关节出现功能障碍将会直接导致步行功能下降,加重病人跌倒发生风险[13],需要及时进行干预。电刺激是目前临床公认的具有促进人体运动功能重建的治疗手段,该方法操作简单、方便、无创,病人接受程度较高[14-15],因此,目前临床多采用穴位电刺激对此类病人进行干预,通过针刺对应穴位,以固定电流频率刺激达到诱发神经肌肉活动的目的,缓解病人下肢痉挛状态,促进病人患肢主动运动功能恢复。该方法虽有一定作用,但其仅能够诱发肢体活动,无法控制患肢运动状态,导致干预效果欠佳。而运动训练注重病人肢体运动状态,能够借助等速肢体运动训练仪针对病人患肢运动状态进行锻炼,纠正踝关节运动异常状态,促进踝关节正常运动功能恢复[9]。因此,考虑在常规穴位电刺激疗法基础上联合踝关节等速被动训练,或许能够进一步提高干预效果,提高病人生活质量。

3.2 踝关节等速被动训练对脑卒中后踝关节功能障碍病人踝关节下肢运动功能的影响

神经兴奋冲动传递至肌肉,使肌肉兴奋,产生电活动和收缩,从肌肉表面通过电极引导、记录下来的神经-肌肉系统活动时的生物电信号,即为表面肌电。表面肌电信号受中枢神经控制,可很好地表现肌肉在运动时的发力特征[16]。踝关节作为人体进行下肢运动的重要组成部分,踝关节屈伸肌力不平衡可导致病人患肢痉挛状态加重,严重影响病人下肢运动功能[17]。本研究发现,观察组干预后下肢Fulg-Meyer评分、Tinnetti平衡步态评分、iEMG水平、患侧踝关节最大背屈及最大跖屈角度均高于对照组,CR水平低于对照组,提示联合踝关节等速被动训练能够有效促进患侧踝关节神经肌肉运动功能重建,恢复下肢运动功能,研究结果符合预期,与郭京伟等[18]研究结果一致。分析原因在于,穴位电刺激中太冲可通络止痛;丰隆为气血汇聚之地,有补益气血、舒筋利节之效;伏兔有通经活络之效;解溪可缓解腓神经麻痹;梁丘主治下肢不遂病症;悬钟舒筋利脉;足三里通经活络,主治下肢痿痹。太冲、足三里以电流刺激能够更好兴奋周围神经,增强对运动信号的传导,从而改善病人下肢运动功能。但该方法无法控制病人患侧肢体的运动状态,效果欠佳。联合踝关节等速被动训练后,能够借助等速肢体训练仪对其踝关节周围肌肉进行牵拉,对其异常运动状态进行纠正,提高病人对患侧踝关节运动的控制能力,最大限度提高踝关节稳定性,从而改善病人下肢运动功能。

3.3 踝关节等速被动训练对脑卒中后踝关节功能障碍病人步行能力的影响

步行能力下降是脑卒中后踝关节功能障碍对病人产生的最直接影响,严重影响病人正常生活[19]。本研究发现,观察组干预后步长、步速、步频水平均高于对照组,提示联合踝关节等速被动训练能够有效提高病人步行能力。分析原因在于,穴位电刺激所取穴位有通络止痛、舒筋利脉之效,对于改善病人患侧肢体血运状态、神经传导状态具有积极意义,能够使局部肌肉恢复正常收缩,提高步行稳定。联合踝关节等速被动训练后,通过对患侧踝关节进行针对性等速被动训练,对关节、肌肉中的感受器施加刺激,能够有效降低踝背屈、趾屈的张力,增强踝关节活动功能,同时能够预防局部肌肉萎缩和肌腱、韧带变形,从而增强病人步态稳定性,提高病人步行能力[20]。

综上所述,对于脑卒中后踝关节功能障碍病人,踝关节等速被动训练结合穴位电刺激干预效果明显,能够有效改善病人下肢运动功能,提高步行能力,具有临床推广价值。开展踝关节等速被动训练旨在增强脑卒中后踝关节功能障碍病人对其患侧肢体运动状态的控制能力,对于快速促进病人步行能力恢复具有重要意义;但本研究周期较短,未能分析踝关节等速被动训练的远期效果,将于今后进行更大规模的研究进行验证。