基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练在促进锁骨骨折术后病人肩胛骨功能恢复中的应用价值

宋君丽,王亚飞

锁骨骨折是骨科的常见骨折类型之一,锁骨骨折发生后由于剧烈疼痛且肩关节功能无法得到正常发挥,严重影响到病人的生活质量[1-2]。临床中主要采用手术治疗,成功率高,但术后的制动可能会造成肩胛胸壁关节粘连僵硬,从而导致肩关节整体功能障碍。锁骨骨折术后病人由于未能接受合理性、科学性的康复训练,其肩关节及上肢功能很难得到更快更好的恢复,从而影响病人预后[3-4]。在常规康复治疗下,医护人员会做出适当康复训练指导,但其治疗效果并不显著[5]。神经肌肉本体感觉促进(PNF)技术是指合理运用肌肉的不同收缩方式,并且将收缩方式进行编排组合应用到身体的不同部位,从而满足不同的治疗目的[6]。本研究探讨基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练在促进锁骨骨折术后病人肩胛骨功能恢复中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2020年7月—2022年11月收治的锁骨骨折术后病人89例作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组(n=44)和观察组(n=45)。纳入标准:1)年龄18～59岁;2)符合锁骨骨折的诊断标准;3)病程≥1个月。排除标准:1)合并心、肺等器官功能障碍;2)精神异常或认知障碍;3)既往锁骨骨折病史。两组病人性别、年龄、骨折位置、体重等一般资料对比均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过医院伦理委员会批准(伦理批号20200708)且经过病人、家属同意。样本量计算方法:采用定性资料样本量估计公式[7],n=(uα/2×б/δ)2,假设α=0.05,则uα/2=1.96。选取相关文献[8]结果分析可得б=16.5。当要求容许误差不超过0.80分时,即δ=0.80。在研究对象脱落允许范围内增加样本含量10%,最终得出本研究的样本量为89例。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

对照组给予常规康复治疗,包括肢体摆放、运动疗法(肩关节松动、被动运动)、物理疗法(电针灸、按摩),每项10 min,每次30 min,每天2次,连续治疗6周。

观察组在对照组基础上给予基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练,具体内容如下。1)前方上提训练:病人取仰卧位,指导其肩胛骨由后下至前上的运动,肩胛骨自向上、向前、向外方向旋转。2)后方上提训练:病人取仰卧位,指导其肩胛骨由前下到后上的运动,肩胛骨向上、向后、向外方向旋转。3)前方下压训练:病人取仰卧位,指导其肩胛骨由后上到前下的运动,肩胛骨向下、向前、向内方向旋转。4)后方下压训练:病人取仰卧位,指导其肩胛骨由前上到后下的运动,肩胛骨自向下、向后、向内方向旋转。以上训练结合节律性启动、重复、等张组合等PNF技术。每次30 min,每天2次,连续治疗6周。康复训练时头颈部一直处于中立位,缓慢发力,以感到疼痛为上限,尽量达到最大主动活动范围。每个动作至少保持1秒。每组动作结束后,休息2 min再开始下组训练。所有病人的训练均由同1名康复治疗师指导。

1.3 观察指标和评价标准

锁骨骨折术后一般在4～6周可达到骨折临床愈合的标准,如果不需要患侧上肢进行负重,可以恢复正常工作[9]。同时有研究表明,PNF组在接受6周的腓肠肌牵张训练,能改善踝关节的背屈活动范围[10]。因此,本研究选择观察周期为6周,对比两组病人以下指标。

1.3.1 临床愈合率

记录6周后两组病人骨折愈合情况,判断标准为X线见骨折对位、形成连续骨痂,同时病人无压痛、叩击痛并且肢体功能基本正常。

1.3.2 肩关节功能

采用关节活动度(ROM)评定,术后2、6周时测量患侧肩关节在前屈、外展、后伸3个方向的最大主动活动范围,各测量3次,取平均值。每次测量应在同一时间、地点。所有测量、记录由同一人完成,测量仪器为BWP-JDC型角度尺(南京碧旺科技公司)。

1.3.3 上肢功能恢复情况

采用DASH-Chinese上肢功能评分量表评定,量表包括A、B两部分共30项内容,A部分有23项,每项内容根据完成能力分为5个等级,以1～5分对应“无困难、有点困难、明显困难但能做到、很困难、不能做到”;B部分有7项,每项内容按症状严重程度分为5个等级,以1～5分对应“无、轻微、中度、重度、极度”。DASH值=[(A+B分值总和)-30]/1.20。0分表示上肢功能完全正常,100分表示上肢功能完全受限。记录术后2、6周时的评定结果。

1.3.4 二次骨折率

记录在术后康复训练6周内再次发生骨折的例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人临床愈合率对比(见表1)

表1 两组病人临床愈合率比较 单位:例(%)

2.2 两组病人肩关节功能比较(见表2)

表2 两组病人肩关节功能比较 单位:°

2.3 两组病人上肢功能恢复情况比较(见表3)

表3 两组病人DASH值比较单位:分

2.4 两组病人二次骨折率比较

89例病人共发生二次骨折1例,其中观察组0例,对照组1例,观察组二次骨折率(0)低于对照组(2.27%),两组对比差异无统计学意义(χ2=1.034,P>0.05)。

3 讨论

在解剖学结构中肩关节是由6个关节构成的,任何一个关节发生损伤会导致肩关节活动障碍,尤其是各类骨折带来的肩胛骨功能障碍最严重[11]。研究发现,在肩关节功能障碍的病因调查中,大约10%的病例是锁骨骨折术后病人[12]。在临床常规康复治疗中,肩胛骨的运动功能在病人肩关节活动障碍及肩部疼痛治疗中的作用往往容易被忽视[13]。早期正确的康复训练能帮助骨折愈合、防止肌肉萎缩,从而促进患肢功能的恢复。由于锁骨骨折术后康复周期较长,科学性、合理性的康复训练有利于保证训练的持续性和有效性,还能够帮助病人建立康复信心,提升生活质量[14]。PNF技术的核心在于刺激本体感受器,从而可以影响到感觉神经,调控肌肉张力,促进肌肉的舒缩对病人的肌力进行强化训练,促进本体感觉恢复,最终达到改善病人身体机能的目的[15]。PNF技术不是一种可以让病人完全康复的技术,而是让病人身体的功能状态达到在机体损伤状态下的最高水平[16]。

本研究结果发现,观察组临床愈合率(88.89%)高于对照组(56.82%),说明基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练与常规康复治疗相比,可以提高临床愈合率。这与张玉倩等[17]研究结果一致,其主要原因是基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练是一种兼具科学性和合理性的康复训练方式,其可以通过调整感觉神经的兴奋性,加速肢体功能恢复,促进锁骨骨折病人术后的愈合,从而提高临床愈合率。

ROM是最常用的肩关节功能评估指标[18]。本研究中,两组病人在6周后最大主动前屈、外展、后伸幅度均上升,且观察组上升幅度高于对照组,差异均有统计学意义,说明不同的康复治疗均能帮助病人改善患侧肩关节功能,但是基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练效果更佳。与宋华隆等[19]研究结果一致。本研究通过改良的4个肩胛骨稳定性训练动作(前方上提、后方上提、前方下压、后方下压),结合节律性启动、重复、等张组合等PNF技术,尽早帮助病人对肩胛骨进行主动运动训练,取得了较好的效果。这4个训练动作基本覆盖了肩胛骨的运动轨迹:前方上提时肩胛骨整体上移,轻度旋转;后方上提时锁骨远端前移、肩胛骨向外旋转;前方下压时锁骨远端后移、肩胛骨向内旋转;后方下压时肩胛骨轻度下移旋转,锁骨微动。上提促进肩胛骨外旋,下压促进肩胛骨内旋,以此建立肩胛带的正常功能和稳定性,促进肩关节功能恢复,近端的稳定性决定了远端灵活性,此训练方式符合人体发育学和运动控制的原理。从研究结果来看,观察组仅增加了针对肩胛骨的稳定性训练,但肩胛骨功能情况均好于对照组,可表明基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练对肩关节功能恢复有较好影响,能更好恢复肩胛骨功能。从DASH-Chinese上肢功能评定结果来看,6周后两组病人DASH值均下降,且观察组DASH值较对照组更低,差异均有统计学意义,说明两种康复治疗均能改善上肢功能,但观察组的上肢功能明显优于对照组,这说明在基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练后,其上肢功能改善更好。肩关节的运动幅度主要体现在盂肱关节和肩胸关节的运动上,在盂肱关节功能基本稳定的情况下康复训练后的肩关节功能变化则主要与肩胛骨的运动有关[20]。

本研究结果显示,89例病人共发生二次骨折1例,其中观察组0例,对照组1例,观察组二次骨折率(0)低于对照组(2.27%),两组对比无统计学差异,说明基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练对锁骨骨折术后二次骨折并无明显的不良影响。调查研究发现,二次骨折主要发生在老年人、骨质疏松、营养不良及术后卧床时间较长等存在较高跌倒风险的病人,所以在本研究中不管是常规康复训练还是基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练对二次骨折均没有明显影响[21]。

综上所述,基于PNF技术指导下改良肩胛骨稳定性训练在促进锁骨骨折术后病人肩胛骨功能恢复中,能够有效改善肩关节功能及上肢功能恢复情况,提高临床愈合率,且二次骨折发生风险低,具有较高的临床应用价值。本次研究由于样本量较少,研究时间较短,结果可能存在偏倚,在后续研究中将进一步扩大样本量,延长研究及随访观察时间,采用多中心及纵向研究,以期达到更好的临床应用效果。