缩短解压间隔时间对经皮冠状动脉介入治疗术后病人的影响

徐 莎,高西旺,古换华,周雅慧,闫清华,王平凡,陈保增,王志敏

经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention,PCI)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法,已在临床快速发展,广泛使用[1]。经桡动脉穿刺被推荐为首选路径,具有操作方便、创伤少、并发症少、卧床时间少等优点[2],其中,出血并发症约为3%[3]。为减少经桡动脉行PCI术后病人出血,国内外桡动脉止血装置得到快速发展[4],其中,螺旋式桡动脉压迫器因具有止血好、观察便利、操作简单等优点被广泛应用[5-6],但是此压迫器会产生远端肢体肿胀、麻木、疼痛甚至水泡等局部并发症[7]。因此,快速解除桡动脉压迫器的压力是减少局部并发症的最好办法[8],然而,国内外对于桡动脉解压开始时间、间隔时间有很大争议[9-11],并无统一标准。本研究通过实施缩短解压间隔时间方法,探讨对桡动脉PCI术后病人的影响,以期达到快速解除桡动脉压迫器的目的,为临床制定桡动脉PCI术后护理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年8月入住聊城市某三级甲等综合医院心内科行桡动脉PCI的病人作为研究对象。纳入标准:拟行桡动脉PCI病人;年龄≥18岁;自愿参加并签署知情同意书。排除标准:同病室内已有入组病人;合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、出血性疾病;沟通、交流障碍的病人。剔除标准:桡动脉压迫期间非计划二次介入术病人;未使用AC-1-1型号螺旋式一次性使用桡动脉止血器。本研究已获得医院伦理委员会批准(2021)医伦审第(19)号。依据预试验结果,根据样本量计算公式得出各组样本为33例,按退出病例10%计算出各组人数为35例,为确保干预效果的可靠性及说服力最终扩大样本为120例,采用随机数字表法,将研究对象分为试验组和对照组,每组60例。

1.2 干预方法

所有PCI病人术前记录血氧饱和度及各手指第二指关节周径之和,在局部麻醉下经桡动脉行PCI术,术中给予肝素钠抗凝(40～60 U/kg),拔出动脉鞘管2～3 cm时,立即给予AC-1-1型号螺旋式一次性使用桡动脉止血器,将加压螺旋杆垂直放于穿刺桡动脉处,止血器两侧的胶带粘紧手腕,然后旋转螺旋杆压迫桡动脉,并将鞘管完全拔除时再进一步旋转加压,确保病人穿刺点无渗血,记录一次性使用桡动脉止血器止血开始时间。

1.2.1 试验组

病人回到病房即刻观察桡动脉穿刺部位出血情况。根据手部肿胀情况、颜色、桡动脉波动、血氧饱和度情况逆时针旋转螺旋杆解压1/2圈。之后,每1 h解压1圈,直至止血器完全旋转完毕,旋转完毕1 h后,松解止血器的胶带,保证螺旋杆平面对皮肤零压力,即为完全解压结束,记录返回病房时间、开始解压时间和完全解压完毕时间。

1.2.2 对照组

病人回到病房即刻观察桡动脉穿刺部位出血情况,根据常规护理,每2 h解压1～2圈,直至止血器完全旋转完毕,2 h后松解止血器的胶带,保证螺旋杆平面对桡动脉皮肤零压力,即为完全解压结束,记录返回病房时间、开始解压时间和完全解压完毕时间。

1.2.3 术后护理

所有PCI病人返回病房后佩戴遥测心电监护仪监测心率、心律,每小时测量1次生命体征及各手指第二指关节周径之和,观察介入术后出血、血肿、肿胀等情况,术后告知病人桡动脉高于心脏水平,制动穿刺侧手腕,6 h内饮水2 000 mL,尿量>1 000 mL,每15 min做张开五指-握拳运动10～20次[12]。两组病人均在术后24 h去除止血器,穿刺处0.5%碘伏消毒后贴敷料覆盖,24 h后去除。

1.3 评价方法

1.3.1 一般情况调查表

由研究者自行设计一般情况调查表,包括基本信息(性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、医疗费用支付等)及临床资料相关信息(合并症、术中肝素用量、到达病房时间、首次解压时间、完全解压完毕时间、术前/术后2 h血氧饱和度、术后局部并发症等)。

1.3.2 术后并发症

术后观察病人桡动脉PCI术后穿刺处出血、血肿、手部肿胀、器械压力性损伤发生例数。手部肿胀程度判定方法:各手指第二指关节的周径之和较压迫前<0.5 cm无肿胀,≥0.5 cm为肿胀[13];器械相关性压力性损伤按照2019版《压力性损伤的预防和治疗:临床实践指南》判定[14]。

1.3.3 舒适状况评分

舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[15]是由美国护理学家Kolcaba 研发,本研究使用朱丽霞汉化版GCQ,该量表总的Cronbach′s α系数为 0.96[16],其中由生理、心理、社会和环境4个维度共28 个条目组成。总分112分,分数越高,表明病人舒适状况越好。研究者于病人PCI术后24 h内完成评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

研究过程中,试验组和对照组分别有3例、2例未使用AC-1-1型号螺旋式一次性使用桡动脉止血器剔除研究,试验组1例在桡动脉压迫期间非计划二次手术剔除,最终试验组56例,对照组58例病人完成本研究。两组性别、年龄、教育程度、婚姻状况、职业、医疗情况支付等一般状况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人首次解压时间和桡动脉总压迫时间比较

两组病人在首次解压时间、桡动脉总压迫时间方面比较,试验组明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组病人首次解压时间和桡动脉总压迫时间比较 单位:h

2.3 两组病人术后发生并发症比较

两组病人在穿刺处出血、血肿方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);在总并发症、手部肿胀和器械相关性压力性损伤方面比较,试验组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组病人介入术后并发症情况比较 单位:例(%)

2.4 两组舒适状况比较

两组病人舒适状况评分方面比较,试验组明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组病人舒适度比较 单位:分

3 讨论

3.1 缩短解压间隔时间可缩短PCI术后病人桡动脉压迫时间

本研究结果显示,试验组PCI术后病人桡动脉首次解压时间为0.5(0.0,1.0)h,压迫时间为(5.1±1.2)h,对照组PCI术后病人桡动脉首次解压时间为2.0(0.2,2.0)h,压迫时间为(6.5±2.4)h,表明增加解压频次,可以有效缩短PCI术后病人桡动脉首次解压时间(P<0.05)和总压迫时间(P<0.05)。本研究试验组每小时为冠脉介入治疗病人进行解压,并根据病人局部情况随时增加解压频次,比如在病人返回病房时根据桡动脉波动、末梢皮肤颜色、手部肿胀及末梢血氧饱和度情况增加一次解压,解压间隔为每小时解压1次,与对照组相比,有效缩短了桡动脉压迫时间,但在止血效果和血肿发生率方面差异不明显,证明此种操作方法的有效性与安全性。许艳玲等[17]研究结果表明冠状物脉介入术后1 h开始解压是可行的,且止血效果与术后2 h开始解压效果相似。康孟乐等[18]研究也证实术后间隔1 h解压的可行性,间隔解压时间越长,桡动脉总压迫时间越长。因此,护理人员可以适当缩短经桡动脉行PCI术后病人桡动脉解压间隔时间,以达到缩短桡动脉总压迫时间的目的。

3.2 缩短解压间隔时间能够减少桡动脉PCI术后病人局部并发症的发生

本研究结果显示,试验组PCI术后病人手部肿胀和器械相关性压力性损伤的发生例数分别为2例和0例,而对照组PCI术后病人手部肿胀和器械相关性压力性损伤的发生例数分别为12例和7例,表明缩短解压间隔时间,可以有效减少手部肿胀和器械相关性压力性损伤的发生,从而有效减少局部并发症(P<0.05)。桡动脉PCI术后病人手部肿胀和器械相关性压力性损伤多与桡动脉压力过大、压迫时间过长有关,邱杰[8]研究证实适当缩短桡动脉压迫时间可以减少病人术后肿胀。局部器械相关性压力性损伤还与病人本身局部循环、皮肤因素有关[14],本研究以AC-1-1型号螺旋式一次性使用桡动脉止血器完全松解、对皮肤无压力为解压结束的终点,通过增加桡动脉解压频次,同时及时解除器械与皮肤的接触,从而达到快速解除桡动脉压力,减少术后并发症的目的。因此,护理人员在使用AC-1-1型号螺旋式一次性使用桡动脉止血器旋转螺旋压力完毕后,可增加去除胶带压力步骤,解除器械与皮肤的紧贴,让压迫处皮肤与新鲜空气接触,减少皮肤因素影响器械相关性压力性损伤的影响。

3.3 缩短解压间隔时间能够改善桡动脉PCI术后病人舒适状况

本研究结果显示,试验组PCI术后病人舒适度评分为(72.4±7.9)分,对照组PCI术后病人舒适度评分为(54.1±6.3)分,在生理、心理、环境和社会各维度得分方面,试验组都高于对照组。表明缩短解压间隔时间,可以有效提高PCI术后病人舒适度(P<0.05)。这可能与通过缩短解压间隔时间方式、关注病人桡动脉穿刺处压迫情况及时解决病人不舒适问题有关,这与余锡兰[19]研究结果相似。因此,护理人员可以通过缩短解压间隔时间法,及时解除PCI术后病人桡动脉压力,提高病人舒适度,为多轨道专科护理模式[20]提供依据。

4 小结

本研究通过评估PCI术后病人桡动脉压迫情况增加解压频次,明显缩短了桡动脉PCI病人术后桡动脉压迫时间,有效减少手部肿胀、器械相关性压力性损伤的发生率,并应用创新性以去除粘带压力、不贴紧皮肤为解压终止时间,显著改善舒适状况,促进病人康复。但本研究仅仅在一家三级甲等医院实施,样本量少,且局限于住院期间研究,缺乏延续性观察指标,今后可开展多中心、长期研究,为制定病人全程标准化护理质量指标提供依据。