不同腋窝淋巴结比率与乳腺癌患者病理特征的差异性及对预后的影响

李庆元,李晓静,杨 斌,贾平凡,胡晨露,马 乐

(吉林大学中日联谊医院 1.乳腺外科;2.泌尿外科二病区;3.高端人才特需门诊,吉林 长春130033)

在女性群体中,乳腺癌已成为发病率最高的恶性肿瘤,严重危害着女性生命健康[1]。临床上对于淋巴结有无转移的评估是乳腺癌患者病情严重程度和预后的重要指标[2]。有研究证明,淋巴结比率(LNR)被认为是乳腺癌生存率的一个强有力的预测因子[3]。VINH-HUNG等[4]将LNR进行了风险分类,其中低风险为<0.2,中风险为0.2～0.65;高风险为> 0.65。除此之外,JIN等[5]的研究中,强调在清扫有限数量的淋巴结时,LNR是一种强大的淋巴结分期系统。根据HAN等[6]的一项纳入研究,LNR是乳腺癌预后独立于其他变量的危险因素,但LNR是否与其他病理特征的表达之间存在差异性目前还尚不清楚。本研究通过计算乳腺癌腋窝淋巴结阳性患者的LNR,探讨不同风险的LNR水平对患者预后的影响,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

吉林大学中日联谊医院乳腺外科从2016年1月至2017年9月收治的乳腺癌腋窝淋巴结阳性患者共有334例。其中LNR结果为低风险的有160例(47.9%),LNR结果为中风险的有112例(33.5%),LNR结果为高风险的有62例(18.6%)。

1.2 纳入标准

女性乳腺癌患者,腋窝淋巴结阳性,全部病历信息完整,患者术后石蜡病理确诊为原发性乳腺浸润性癌,患者均进行了乳腺癌的手术治疗(保留乳房的乳腺癌切除术+腋窝淋巴结清扫术/乳腺癌改良根治术)。

1.3 排除标准

男性乳腺癌患者;双侧乳腺癌的患者;首诊时出现远处转移的患者;术前进行新辅助治疗的患者;晚期乳腺癌且术前已经出现其他器官的转移;继发性乳腺癌的患者,乳腺癌但未行腋窝淋巴结清扫术的患者;病历资料不全的患者,随访中断的患者。

1.4 观察指标

所有符合分组条件以及排除标准的患者均通过查阅病历资料、病理数据,收集患者的临床病理特征:包括患者的一般信息(年龄、BMI等),原发肿瘤直径,组织学分级,ER、PR状态(ER、PR≥1%定义为免疫组织化学检测的阳性阈值[7]),Her-2表达情况[Her-2阴性定义为IHC 0/IHC 1+或IHC 2+且FISH(-),Her-2阳性定义为IHC 3+或IHC 2+且FISH(+)[8-9]],Ki-67表达情况(定义低表达为≤30%,高表达为>30%[7]),记录患者随访时间分析患者的5年无病生存期(disease free survival,DFS)及5年总生存期(overall survival,OS)(注:总生存期定义为从手术治疗结束直到患者出现死亡或研究的截止时间)等。

1.5 随访

所有入组患者石蜡病理结果回报后,开始进行随访,每3个月通过电话、短信、微信等方式随访一次,了解患者的预后,直至随访至患者出现乳腺癌复发、转移或死亡。本研究的随访时间为1至61个月,中位随访时间为42个月。

1.6 统计学方法

运用SPSS 27.0软件进行数据统计学分析。等级计数资料采用频数(百分比)表示,组间比较采用秩和检验。有统计学意义的变量继续纳入多因素COX回归分析,绘制Kaplan-Meier生存曲线,通过Log-rank检验进行生存率的比较,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及不同LNR风险组间病理特征的分析

在334例腋窝淋巴结阳性患者中,LNR结果为低风险有160例、中风险有112例、高风险有62例。患者肿瘤的大小、ER状态、组织学分级水平在3组不同风险的LNR水平上差异具有统计学意义(P<0.05);而在年龄、BMI、PR状态、Her-2表达水平、Ki-67表达方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者的一般资料及不同LNR风险组之间的病理特征分析[n(%)]

2.2 不同LNR风险组对患者预后的影响分析

在入组的334例患者中,患者5年DFS及5年OS在3组不同风险的LNR水平上差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同LNR对乳腺癌患者DFS及OS的影响[n(%)]

2.3 不同LNR风险组的Kaplan-Meier生存曲线

低风险组的5年总生存率为88.1%,中风险组的5年总生存率为73.2%,高风险组的5年总生存率为22.6%,根据Log-rank检验结果表明,中风险组的总生存率比低风险组的生存率更低,高风险组的总生存率比中风险组及低风险组的生存率更低,结果有统计学意义(P<0.001,图1)。

图1 不同LNR风险组的OS比较

2.4 影响OS的多因素COX比例风险回归分析

将ER状态,肿瘤大小,组织学分级,是否复发,LNR分组等因素综合纳入进行多因素COX比例风险回归分析。结果显示,在淋巴结阳性的患者中,患者肿瘤大小≥T2期的死亡率是T1期的1.745倍(95%CI:1.426～2.959,P=0.041);复发患者的死亡率是非复发患者的27.442倍(95%CI:15.263～49.342,P<0.001),LNR低风险组的死亡率明显低于中风险组(HR=2.083,95%CI:1.151～3.770,P=0.015),中风险组的死亡率明显低于高风险组(HR=2.163,95%CI:1.196～3.911,P=0.011)。ER状态、组织学分级等因素则不是影响腋窝淋巴结阳性患者OS的独立危险因素(均P>0.05)。具体见表3。

3 讨论

近年来,乳腺癌成为威胁女性群体生命安全的第一大疾病。腋窝淋巴结是否转移与其预后息息相关。传统上,腋窝阳性淋巴结绝对数目的增加被认为是乳腺癌最重要的预后因素。虽然腋窝淋巴结转移的数量已被证明预后不良,但不同机构的腋窝淋巴结清扫技术各不相同,这取决于手术专业知识、患者年龄、合并症和病理学家对手术标本的处理等因素。在这种情况下,即使患者有相同数量的转移淋巴结,切除的淋巴结数量也可能不同[10]。因此可能会因为低估了转移淋巴结的数量而导致治疗不充分和对预后的判断不正确。由于在日常实践中经常遇到淋巴结检查的异质性,因此引入LNR作为替代方法。

本研究回顾性分析乳腺癌患者的一般情况及病理特征在3组不同风险的LNR水平上是否具有差异性。结果表明,患者肿瘤的大小、ER状态、组织学分级水平等因素在不同风险的LNR水平上差异具有统计学意义(P<0.05)。而年龄、BMI、PR状态、Her-2表达水平、Ki-67表达等方面,差异均无统计学意义(P>0.05)。而且,本研究对所有入组患者的5年DFS及OS进行了分析,绘制了不同LNR风险组的Kaplan-Meier生存曲线,发现不同LNR水平的患者能显著影响患者的预后,这与LIU等[11]的研究结果相一致。本研究通过多因素COX比例风险回归分析发现肿瘤大小、肿瘤是否复发或转移、不同LNR水平均是影响患者预后的独立危险因素。ZHAO等[12]对840名确诊为原发性乳腺浸润性癌患者的回顾性研究表明,肿瘤大小是影响腋窝淋巴结阳性患者的转移复发及预后的独立危险因素,同时他们也发现ER状态、PR状态也是影响患者术后复发风险及预后的独立影响因素,这与本研究结果不同,考虑可能与ER、PR表达截断值选取不同有关。除此之外,本研究结果和TENG J等[13]的研究都发现LNR估算值对乳腺癌患者的总生存期有显著的预测价值。有些研究还证明了LNR可用于优化病理淋巴结分期系统,可以在临床治疗方面极大地帮助乳腺癌患者的药物选择[14]。然而,LNR作为乳腺癌预后的预测因子也有其自身的局限性,如术前进行新辅助治疗的患者可能会使术者清扫的淋巴结绝对数量变少,进而导致术后石蜡病理回报的腋窝淋巴结阳性数量减少[15]。而且对于腋窝淋巴结清扫较少的患者,可能会影响LNR的可靠性。