CBL+PBL联合SP教学法在神经外科研究生培养中的探索

万程 牟临杰 张兴逵 李俊君 李智高 王向鹏 汤志伟

神经外科在国内通常不是硕士研究生报考的首选专业，主要原因是专业风险高、难度大、培养周期长及毕业后就业困难等，且学生需要具备神经病学、解剖学、创伤护理、重症监护和影像诊断与治疗学等相关综合知识[1]。由于本科阶段，外科学中神经外科内容课时数较少，学生在短时间内难以掌握复杂的神经外科知识体系[2]。根据教学效果反馈，医学课程内容较多，学生压力较大，且缺乏自学动力，这使得神经外科专业难度高于其他专业[3]。而传统的教学模式过于注重知识点的传授，而忽视了对关键技能、自主学习能力的培养[4]。随着医学科学的迅速发展和临床技能培养模式的转变，培养具有创新意识和综合能力的高素质复合型医学人才已成为医科大学的重要目标。因此，为了提高神经外科研究生的临床教学水平，需要不断探索多元化教学方法以加强学生临床技能的培养[5]。本研究采用案例教学法（case-based learning，CBL）及基于问题的教学法（problembased learning，PBL）联合标准化病人（standardized patient，SP）教学法，通过启发式、研讨式教学模式对新入科研究生的临床教学进行探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2022 年8 月昆明医科大学第一附属医院神经外科3 个年级的硕士研究生共60 名，按入科先后顺序进行编号，分为传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组，教学时间为3 个月。纳入标准：（1）昆明医科大学第一附属医院神经外科2020—2022 级硕士研究生；（2）生理及心理状态正常；（3）对本研究知情同意。排除标准：（1）本人不愿意参加者；（2）不能配合完成课时及后续测评者。其中传统教学组男18名，女2 名，年龄23～26 岁，平均（24.90±0.72）岁；CBL+PBL 组男18 名，女2 名，年龄23～26 岁，平均（24.60±0.68）岁；CBL+PBL 联合SP 组男19 名，女1名，年龄23～25 岁，平均（24.40±0.50）岁。3 组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。选取在神经外科工作3 年以上，责任心强，具有一定的表演天赋并接受过标准化病人培训的2 位主治医师作为SP，能准确表达神经外科常见多发病患者的实际临床问题。选择具有副高及以上职称的临床教学教师3 位，其中1 位教师采用传统教学法，1 位采用CBL+PBL 教学法，1 位采用CBL+PBL 联合SP 教学法。

1.2 方法

所有学生进科后集中学习3 个月，每周进行1 次教学，每次教学120 min。

传统教学组：教师准备教案及PPT，将教学内容发至微信群，学生提前预习，以教师讲授、学生聆听为主。课后教师带领全部学生选1 名患者进行问诊、查体等演示。

CBL+PBL 组：教师准备1 个典型病例，将知识点整理成问题，分发至微信群。将学生分成4 组，针对问题每组独立查阅课本、文献。课上在教师的引导下分别进行汇报及小组讨论。教师对知识点进行补充及总结。课后教师带领全部学生选1 名患者进行问诊、查体等演示。

CBL+PBL+SP 组：分为4 组，教师在同样CBL+PBL教学法的基础上，针对知识点及问题构建模拟场景，各组对SP 进行问诊、查体，采集病史、书写病历，做出诊断及相应治疗方案，并进行小组讨论。学生代表汇报结果，教师结合国内外研究进展进行归纳及总结。

1.3 观察指标

（1）3 组学生分别于课前、课后进行1 次综合考核，试题由基本理论知识及病历分析构成，各占50 分。（2）临床技能考核：由2 名SP 对学生进行临床技能考核，包括神经系统查体、腰椎穿刺、影像资料判读等，对学生的操作熟练度、错误率、应激反应能力和完成时间进行评分，满分10 分，得分越高，表明完成的效率越高，反之错误率越低。（3）病历书写质量考核及SP 对学生的综合能力进行评价，满分100 分。满意度评价以5 分制计分，非常满意计5 分，满意计4 分，不确定计3 分，不满意计2 分，极不满意计1 分，总分为100 分。（4）课后填写自我感知能力匿名问卷，共10 个问题，每个问题以5 分制计分，包括学习动机、理解力、师生互动、课程所花时间、课后考试、医患沟通技巧、临床思维能力、自学能力、团队合作能力、技能和知识吸收能力以及完成课题能力等[6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组课前、课后综合考核结果

课前3 组学生成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），课后传统教学组与CBL+PBL 组、CBL+PBL+SP组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。而CBL+PBL组与CBL+PBL+SP 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生课前、课后考核成绩（分，）

2.2 3 组研究生课后临床技能考核结果

CBL+PBL 组与CBL+PBL+SP 组在查体、腰椎穿刺及影像资料判读方面均优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CBL+PBL+SP 组操作熟练程度、操作错误率及操作完成时间优于CBL+PBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05），但2 组应激反应能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生临床技能考核结果（分，）

表2 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生临床技能考核结果（分，）

2.3 3 组病历质量、SP 评价结果及学生满意度

CBL+PBL 组与CBL+PBL+SP 组的病历书写成绩均优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CBL+PBL+SP 组的SP 综合评价成绩、学生满意度评分优于CBL+PBL 组及传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生病历质量、SP 评价结果及学生满意度评分（分，）

表3 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生病历质量、SP 评价结果及学生满意度评分（分，）

2.4 3 组自我感知能力评价

CBL+PBL+SP 组的技能和知识吸收能力、医患沟通技巧优于CBL+PBL 组及传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在学习动机、理解力、师生互动、课程所花时间、课后考试、临床思维能力、自学能力、团队合作能力及完成课题能力方面，CBL+PBL 组与CBL+PBL+SP 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但均优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生自我感知能力比较（分，）

表4 传统教学组、CBL+PBL 组及CBL+PBL+SP 组学生自我感知能力比较（分，）

3 讨论

研究生教育是向临床、科研等领域输送高级复合型人才的主要途径，如何训练和加强医学硕士研究生主动学习的能力和技能是医学教育改进的关键问题，继续沿用本科阶段的“填鸭式”教学方法，势必影响医学研究生综合素质和科研创新能力的提升。在临床实践中，由于神经外科具有高风险性，学生临床经验不足，缺乏有效的沟通能力，以及诊疗技术不完备等问题，导致难以获得患者及家属的充分信任。这也是导致医学院校临床教学日趋陷入困境的原因之一。同时，神经外科具有知识信息量大和解剖结构复杂等特点，因而临床带教工作在神经外科教学中至关重要。因此，科学的教学模式选择是提高神经外科专业教学质量的关键性保障因素[7]。既往研究表明，将CBL 教学法用于神经外科研究生的教学中，可取得较好的教学效果[8]。但学生在准确获取病史和体格检查方面仍有待进一步提高。目前，将CBL+PBL 与SP 的组合教学应用于神经外科研究生培养的研究较少，这可能是一种适合研究生培养的教学方法。

传统的教学方法以教师讲授为中心，不利于培养学生的思维和分析能力，已难以满足研究生教育的需求[9]。CBL 是一种以实践为导向的教学方法[10]，其强调理论指导实践，有利于培养学生综合分析、做出正确判断及启发学生临床思维的能力[11]。尽管CBL 侧重于知识的获取，但其存在不能系统传达现有知识体系的缺点。PBL 则以问题为导向，旨在激发学生的学习积极性和主观能动性[12]，引导学生积极发言以及对相关疾病提出疑问，促进师生间的交流互动[13]。PBL 更侧重于学习方法的获得，但存在与临床实践相脱离的不足。因此，CBL+PBL 相结合的教学方法可明显优势互补[14]，提高学习的效率、应激能力、团队合作意识，有利于临床思维的培养及促进研究生课题的开展，增强学生的综合能力，较传统教学方法更具优势[15]。但在临床实践技能方面仍有待提高。SP 作为一种引人入胜的教学方法，在提高学生的临床技能[16]、医德医风[17]及人文素养[18]方面具有较大价值。近年来，医学教育对SP 的应用更加重视，SP 教学可明显提高学生的实践操作技能及医患沟通技能[19]，还可促进学生的学习热情，触发学生的临床操作欲望，并培养学生的临床评判性思维能力[20]。目前在国内医学院校中已广泛开展SP 教学[21]。而SP 联合CBL+PBL 教学的方法，国内近年来开始尝试[22]。

在研究生教育中，如何引导和激发学生的学习潜力，发挥其主观能动性是当前面临的重要问题之一。由于研究生阶段对本专业的知识体系已具有一定的系统性，因此在理论与实践的学习中存在高度的灵活性。采用CBL+PBL 联合SP 的三维立体教学模式，以病例为基础，学生为主体，SP 为引导，教师为主导的讨论式学习[23]，可最大限度发挥三者的优势，有利于研究生对复杂的神经外科疾病进行深入的理解、掌握和应用。在本研究中CBL+PBL+SP 教学模式在临床技能考核、医患沟通技巧、知识吸收及理解等方面均优于传统教学组及CBL+PBL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明SP 有助于提高神经外科研究生临床实践能力，可让学生保持持续学习的兴趣，是促进研究生深度学习的较好方法[24]。该教学模式有利于培养学生的科研思维能力[25]，有利于研究生阶段课题的顺利完成。然而，目前越来越多新的教学方法也在不断探索中[26-27]。

综上所述，CBL+PBL+SP 教学模式可充分激发研究生的学习热情及主观能动性，提高神经外科临床医学生的临床实践及团队沟通协作能力，有助于培养提出临床问题、分析临床问题及解决临床问题的能力。在提高医疗服务质量的同时，构建和谐的医患关系，适合当代研究生的培养模式。但这种全新的联合教学模式如何将不同教学方法进行巧妙结合，发挥各自最大优势，仍是医学教育不断追求的目标。