PBL结合CBL教学法在麻醉医师TEE培训中的应用

谭正玲 刘先保 陈涛 燕翼 周星星 石磊 朱珺琳 王寿平

麻醉学科的发展已经步入了“围术期医学的转型"，麻醉医生掌握食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）技术并应用于围术期的监测与诊断刻不容缓。TEE 技术不仅仅应用于心脏手术，在非心脏手术以及重症监护领域应用也较广泛，因此，TEE的培训和教学势在必行[1-3]。传统食道超声心动图教学以教师传授理论课为主，青年住院医师规范化培训（简称“住培”）医师学习热情不够，教学很难达到预期效果。基于问题学习（problem-based learning，PBL）的教学法是以问题为核心规划学习内容，通过引发学员对问题的兴趣和好奇心来激发主动参与探究和解决问题。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是以案例为导向的教学法，通过建立临床实践案例，让学员自主解决临床问题。CBL 教学以学员为主体、教师为主导，注重培养学员主动学习和独立分析、解决问题的能力[4]。PBL 与CBL 存在一定的相似性，2 种教学法的主要目的都是充分提高学员在课堂上的参与度，使其在掌握理论知识的前提下将其运用到实践中。若要完全胜任围术期TEE 技术，必须确保学员通过培训达到TEE 检查所需的基本要求，提高麻醉管理质量，并保障患者安全[5]。目标是结合临床实践，为疑难临床问题提供及时可靠的信息，提高临床决策能力，从而提高临床麻醉水平，减少围术期并发症，并且获得手术医生的信赖和认可。如何对未接触过TEE 的麻醉医师进行有效的教学成为难点，无法保证培训效果，很大程度限制了TEE 技术的推广[6]。本研究目的旨在探讨PBL 联合CBL 的教学法对心脏超声“零基础”的麻醉医师掌握TEE 技术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2022 年2 月—2023 年2 月选取广州医科大学附属第三医院麻醉医师40 名。纳入标准：本科室完成三年“住培”的住院医师或主治及主治以上的医师；排除标准：未完成“住培”的住院医师、对食道超声培训没有兴趣的麻醉医师以及因身体健康状况无法完成培训的麻醉医师。本研究采取随机分组方法，分为CBL+PBL组和基于授课的教学法（lecture-based learning，LBL）组，每组20 名。CBL+PBL 组年龄25～41 岁，LBL 组年龄26～43 岁。2 组培训对象性别、年龄以及学历比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有培训对象均对本研究知情同意。

表1 CBL+PBL 组和LBL 组麻醉医师一般资料情况比较

1.2 方法

首先，根据有无TEE 相关工作基础对培训对象进行初步评价。同时，还需评估培训对象的相关理论储备[7]。然后，讲授经食道超声心动图的相关理论和技术操作方法。CBL+PBL组采取CBL与PBL相结合的教学法。LBL 组采用传统教学模式。具体如下：CBL+PBL 组采用CBL，制作拟行TEE 检查的病例，通过对临床病例资料、实验室检查等信息的解读，判断需要行TEE 检查的时机。以临床上实际发生的真实病例为基础，让学员快速掌握TEE 适应证、禁忌证与并发症的识别与处理等相关知识。PBL 教学法以问题为中心，学员提前搜集相关专业知识，通过师生互动讨论过程，寻找解决问题的方法，以获得知识和技能的方法。学员根据教学目标的要求提前复习相关知识。上课时老师引导学员集中讨论TEE 的适应证、禁忌证、操作过程中注意事项以及临床应用,通过师生间互动获得答案,带教老师可以开展有针对性的指导。最后理论联系临床实践，观看经食道超声心动图视频，并在老师指导下进行实践操作，完成教学质量和效果评价[8-9]。LBL 组采用LBL 教学法在学员围术期超声心动图技术临床教学中的应用效果：采用按照教学大纲要求为主的教学，主要是TEE 基础理论学习、实践技能操作、在手术室为其示教食道超声心动图的相关病例等。培训内容以20 个TEE 标准切面为准[10]，对其详细要点进行讲解，对每个具体切面探头放置的位置、角度、切面以及切面之间的相互联系，将理论结合图片和视频的方式进行详细的讲解。经过6 个月的培训后，通过书面理论测试和临床实践能力，对所有学员进行考核以评估学习效果。

1.3 观察指标

1.3.1 学习考核

测试题由心脏麻醉专家出题[11]。成绩包括3 个部分，每部分成绩总分100 分：（1）基础理论知识：占总成绩的30%；（2）技能操作能力：在全麻患者学员进行TEE 操作，占总成绩的30%；（3）图像解读能力：给出图像或视频，学员需对图像做出正确的解读，占总成绩的20%；（4）临床应用能力，培训学员对何种情况选择TEE 检查以及对术中TEE 检查结果的分析和解读，占总成绩的20%。

1.3.2 教学反馈

满意度调查表为本院自拟，内容分为自我能力、教学形式和教学效果3 部分。重点调查学习主动性，对教学方式、教学效果中哪些是亮点、哪些是薄弱环节和自我能力评价做出判断，对围术期超声心动图学习的兴趣。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组麻醉医师培训前基础理论知识成绩比较

麻醉医师培训前基础理论知识成绩，CBL+PBL 组[（61.15±2.94）分]与LBL 组[（61.55±3.05）分]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2 组麻醉医师培训后学习成绩比较

经过6 个月培训后，CBL+PBL 组基础理论知识成绩、技能操作能力、图像解读能力、临床应用能力及总成绩均高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 CBL+PBL 组和LBL 组麻醉医师培训后学习成绩的比较（分，）

表2 CBL+PBL 组和LBL 组麻醉医师培训后学习成绩的比较（分，）

2.3 2 组麻醉医师教学满意度的调查情况

比较2 组麻醉医师对培训学习的满意度情况发现：CBL+PBL 组较LBL 组总体满意度较高，差异有统计学意义（P＜0.001），表明与LBL 教学法相比，学员更加偏爱CBL+PBL 的教学法。见表3。

表3 CBL+PBL 组和LBL 组麻醉医师对教学满意度的调查情况（分，）

表3 CBL+PBL 组和LBL 组麻醉医师对教学满意度的调查情况（分，）

3 讨论

尽管TEE 在临床的应用已开展了30 余年，在心脏病患者行心脏手术以及心脏病患者行非心脏手术诊疗和监测过程中，发挥非常重要的作用[12]。然而，TEE 是半侵入式检查，要求操作者对心脏解剖结构、临床突发事件的反应力、危急重病情的判断能力和应对能力、TEE适应证、TEE 禁忌证进行严格把关[7]。

本研究2 组麻醉医师培训前TEE 理论水平差异无统计学意义（P＞0.05）。CBL 教学法是通过具体的案例，结合相关的理论知识进行分析，它的重点是将基础理论知识与实践操作相结合起来，培养学员不同的思维方式，特别适合临床教学[13]。CBL 教学法的侧重点就在于让学员分析典型病例，因此教师在讲解的过程中，必须选择那些比较典型的案例，才能更有效地提高教学质量与教学效果。PBL 结合CBL 教学法注重课堂上教师与学员的互动，要求教师和学员共同参与课堂教学，在课堂教学过程中，以学员研究思考为主，教师只起辅导作用，对学员的讨论进行一定的指导[14]。讲课前必须收集相关资料，选择比较经典的病例，最好能够将重难点知识融入其中，例如：经胸房间隔缺损修补术，修补完成后，准备停体外循环时，发现患者脉搏氧饱和度一直维持90%，排除通气原因后，采取TEE 检查，发现患者上腔静脉直接隔入左心房，导致患者心内分流，引起血氧饱和度一直下降，以此案例为基础（患者呈全麻状态，麻醉医生可以很好地实践操作TEE），以血氧饱和低为问题，进行启发式及提前预习，学员可以事先查阅资料及文献，对问题进行深入学习，激发了学员浓厚的兴趣，有助于从理论到实践很好的掌握TEE 技术。PBL 结合CBL 教学法，不仅多角度地提高了学员的学习兴趣和拓展学习深度和广度，而且提高了带教老师的知识储备、业务水平、临床思维能力和沟通表达能力，以此达到教学相长的目的[15]。本研究结果显示：经过6 个月的培训，CBL+PBL 组麻醉医师的基础理论成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.001），这说明PBL 结合CBL教学法可有效提高麻醉医师掌握TEE 理论知识。这是因为两种教学模式结合能够更好地增强麻醉医师主动学习意识，激发其学习兴趣。PBL 的重点是培养学员的思维方式、学习的积极性和创造性，提高深入探究问题、解决问题的能力[16-17]。本研究显示：经过6 个月的培训，CBL+PBL 组麻醉医师的技能操作能力以及图像解读能力高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.001），这说明PBL 结合CBL 的能够有效提高麻醉医生掌握TEE 技术效率，使得学员更加熟练掌握TEE 探头置入、切面获得等技术以及加深对TEE 操作的理解。在PBL 结合CBL 的教学法实施的过程中，可以让学员按轮班顺序分成几个小组，每组经过简单的讨论后选出1 名组长，由组长带领对典型案例进教学模式行讨论并与其他小组交流讨论结果。PBL 结合CBL 的教学法，可以更好指导TEE 学习，保证TEE 开展过程中，操作者能够在规避风险的情况下，严格掌握TEE 检查的适应证以及操作过程中可能出现的并发症以及如何处理[18]。这也体现了PBL和CBL 相结合，可以取长补短，提高教学质量[19]。研究表明，使用PBL 用于气管插管技术的教学，有利于缩短学习周期，提高学习效率，加深学员的学习印象与学习深度.真正地实现气管插管教学模式的革新和质量的提升[20]。

本研究显示，经过6 个月的培训，CBL+PBL 组麻醉医师的临床应用能力高于LBL 组，差异有统计学意义（P＜0.001），PBL 结合CBL 教学法能够帮助麻醉医师根据临床问题自行查阅文献，寻找对应的最佳的麻醉方案，从而提高其独立解决临床问题的能力，丰富其理论知识，提高临床专业水平。需要注意的是，教师在这一过程要注意引导学员，加深他们对知识的理解，并引导学员在课后查阅文献，寻找问题的解决办法，以激发学员的学习兴趣，培养学员的逻辑思维能力。同样，两种教学模式也有一定的差异性，CBL 看重学员在课堂上对典型案例的分析过程，着重提高学员的思维能力，而PBL 主要起到引导作用，使学员对课堂中的问题产生疑惑，从而自发地查阅相关文献，达到丰富自身知识储备的作用。这表明经过培训以后，CBL+PBL 教学法对于麻醉医师掌握食道超声心动图更加有效。

王一茹等[7]采取多模式教学方法，通过PBL 结合CBL 的教学法，巩固了学员基础知识，提高了学员的实践操作能力；最后通过患者病例带教法，提高了学员的TEE 诊断水平，这与本研究采取PBL 结合CBL 的教学法，对于掌握TEE 的技术得出相似的结果。ZHAO W 等[21]研究也发现PBL 联合CBL 教学法可有效提高专科医生规范化培训（简称“专培”）医生的工作积极性，提高其临床诊断水平。这与本研究结果——PBL 联合CBL 教学法可以有效提高TEE 实践操作能力相一致。关于通过调查问卷的形式获得的教学反馈的结果显示：PBL 结合CBL 教学法，可以提高学员对教学方法、教学效果满意度，差异有统计学意义（P＜0.001），同时，学员对于这种教学方式提高自身能力更加有利。

但是，PBL 结合CBL 教学法用于指导食道超声心动图技术教学具体实施可能还存在一定难度。第一，PBL结合CBL 教学法在临床教学工作中的推广应用对带教老师的能力提出了挑战[22]。相比于传统教学方法，PBL 结合CBL 教学法有其独特的优点，但同时也对带教老师的水平提出了新的要求[23]。教师熟知师生角色互换概念，教学模式不再是“灌输式”教学，而是以学员为中心，教师适当加以引导和指导，培养学员主动学习兴趣，这是决定该教学模式能否成功实施的关键。带教老师需要不断提升自我，掌握TEE 技术，积累TEE 用于临床实践的经验和教学经验。第二，TEE 设备比较昂贵，限制了其在没有此设备医院教学中的应用。第三，TEE 技术在临床教学没有统一评价标准，对教学效果无法进行有效的正确评价。

综上所述，与LBL 相比，CBL 结合PBL 教学法提高了麻醉医师的主动学习能力以及独立解决问题能力；同时更加有利于麻醉医师快速入门TEE 图像、切面识别以及食道探头的放置技术，提高麻醉医师的临床技能以及掌握TEE 在围手术期的临床应用能力。