匡 霞,潘玲玲,胡 迪,赵 雨,武丹丹,赵崔雅
(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院,安徽 芜湖 241001)
临床实习是护生走向护士的重要过渡阶段。如何引导护生将理论知识与临床实践相结合,提升理论知识水平和操作能力,培养护生的临床思维,促使护生在临床实际工作中善于发现问题、解决问题是临床护理教师需要积极思考的问题。案例教学是根据临床真实案例,设计或创设情境,引导护生发现问题和解决问题的一种教学手段[1]。随着“健康中国”理念的提出,建设系统性医学案例资源库成为医学教育改革发展的有效途径[2]。本研究通过构建临床护理教学案例资源库,并应用于心血管内科实习护生临床教学中,效果较好,现报道如下。
选取2020 年6 月至2021 年4 月在我科实习的32 名护理本科生为对照组,2021 年5 月至2022 年3 月在我科实习的36名护理本科生为观察组。纳入标准:(1)全日制护理本科生;(2)知情同意,并自愿参与本研究。排除未能配合完成本研究者。两组护生一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.1.1 成立内科护理临床教学案例库建设团队 临床护理教学案例库建设成员主要由护理学教师、护理管理与护理教育的专家组成。护理学教师具有本科及以上学历,主要负责原始案例收集、案例的编排、证据的检索及应用方面的内容;案例库评审团成员由教学经验丰富的内科护理教育专家和有多年临床实践积累的内科护理专家担任,从专业角度对案例内容进行把关。在收集、编写案例之前,所有案例编写人员均参加了案例库建设知识的相关培训,培训主要内容包括案例的选择、格式、编写原则以及循证护理相关知识。
2.1.2 内科护理临床教学案例库构建的基本原则 案例库内容基本涵盖内科系统临床常见病、多发病。案例库构建遵循案例真实性、内容启发性、撰写规范性、突出循证思维及临床思维的基本原则,具体为:(1)案例真实性:教学案例库中的案例均为临床真实案例,在编写和使用过程中,为保护患者隐私,对患者部分信息进行了合理修饰或隐去。(2)内容启发性:每个案例都带有问题,引发护生思考,通过对案例的学习、思考和讨论,对如何解决临床护理问题具有启发性。(3)撰写规范性:案例撰写遵循统一的格式。包括基本信息与护理评估、护理计划、护理记录。除Word 文件外,还可以提供相关参考资料和文献,支持图片、音频、视频资料的上传。(4)突出循证思维及临床思维:所有案例均通过查找最新证据指导护理措施的执行,包括指南、最佳实践、高质量的随机对照试验等。此外,案例中运用分析思路路线图将主要知识点、案例情景、启发思考题串联起来,启发护生结合案例主动思考,让护生在思考、讨论、分析、判断中强化临床思维,从教学案例中有效地理解知识,锻炼利用循证依据结合临床实践解决问题的能力。
2.2.1 教学设计阶段 对照组采用传统教学模式,以教师讲授专科理论知识和示教专科操作项目为主。观察组应用内科护理临床教学案例,以钉钉学习软件为媒体,采用PBL 教学法、情景模拟等教学方法,通过专题讲座、护理查房、操作培训等方式对实习护生开展案例教学,组织引导护生主动思考案例中的重点、难点。具体的教学实施如下:(1)护生入科第一周,教师确定典型案例一及知识点并设计教学任务,护生熟悉案例并进行小组讨论,通过查阅文献分析自己在案例中所遇到的困惑与难题。(2)入科第二周,教师组织引导护生主动思考案例中的重点、难点,如果护生就是案例中的护士角色,如何去发现问题、解决问题,并以案例分析思路路线图进行总结,见图1(以循环系统中的肥厚型梗阻性心肌病为例)。对护生进行在线提问和随堂测试,评估护生对知识点的掌握情况,护生进行小组讨论并制作幻灯片进行汇报交流。(3)入科第三、四周,教师选取典型案例二发放给护生学习,教学方法同第一、二周,不同的是在护生通过入科前两周的案例学习之后,基本对教学方法及软件的操作有所熟悉,在典型案例二的学习中以护生主动学习为主、教师为辅。(4)出科阶段,教师与护生一起进行教学总结与反思,并评价教学效果。
图1 肥厚型梗阻性心肌病护理案例分析思路路线图Figure 1 Roadmap of nursing case analysis for hypertrophic obstructive cardiomyopathy
2.2.2 教学实施阶段 本研究选取心血管内科10 个常见疾病的案例,包括心力衰竭、心肌梗死、心肌病、高血压等。采取从患者入院到出院整个疾病过程进展式护理教学模式,以“肥厚型梗阻性心肌病患者的护理”为例进行说明。(1)护生入科第一周:案例导入,将肥厚型梗阻性心肌病的真实案例进行线上展示,案例格式包括案例信息(关键词、中文摘要、英文摘要)、患者基本信息、护理评估、治疗经过等。护理评估包括患者健康史、体格检查、辅助检查报告单,所有辅助检查报告单均以患者真实检查报告单扫描件形式呈现,并隐去患者姓名、住院号和床号,以保护患者的隐私。线下设计并布置任务:让护生在给出的案例资料中,找出对患者的诊断依据有哪些?主要临床表现是什么?出现临床表现的原因是什么?治疗方式有哪些?根据案例及任务启发护生熟悉疾病案例,查阅文献,进行小组讨论。(2)入科第二周:线上发布案例分析思路图,在线提问,如什么是肥厚型梗阻性心肌病?主要诊断依据是什么?患者出现胸闷、心慌不适、头晕的原因是什么?患者活动后出现胸闷、气急,是否可以使用硝酸甘油及洋地黄类药物?什么是经皮导管室间隔心肌化学消融术?使用经皮导管室间隔心肌化学消融术后可能出现哪些不适或并发症及如何预防?线下组织护生分享文献,进行讨论,并根据患者介入治疗或出院指导内容组织护生进行角色扮演,采用情景模拟的形式检验护生的学习掌握情况。最后要求护生根据案例内容书写一份护理计划,包括护理问题提出的时间、相关因素、临床表现、护理目标、干预措施、干预措施提出的理论(循证)依据、效果评价及时间。(3)入科第三、四周:教师选取典型案例二发放给护生学习,如心肌梗死、高血压、心力衰竭等。教学方法同第一、二周,不同的是在护生通过入科前两周的案例学习之后,对教学方法及软件的操作有所熟悉,在典型案例二的学习中以护生主动学习为主、教师为辅。教师只发放案例内容及分析思路图,由护生自行提出问题、查阅文献、解读问题,教师予以纠正、补充和解答。(4)出科阶段:教师与护生一起进行教学总结与反思,并评价教学效果。
2.3.1 专科理论和操作考核 根据临床教学大纲要求,设计专科理论考试试卷及专科操作考核项目。理论试卷包括名词解释、单选题、多选题、简答题和案例分析题,总分≥60 分为及格,考查护生对基础知识的掌握和运用能力。专科操作项目包括心电监护、电除颤、心肺复苏等,均设计临床场景以案例形式出题,结合评分标准进行考核,总分≥85 分为及格,考查护生的临床思维能力。
2.3.2 问卷调查 应用根据参考文献[3]自行设计的调查问卷,授课结束后促使观察组护生对案例教学效果进行评价,案例教学效果评价表包括:案例内容的设计、案例教学实施过程、案例教学学习行为、团队合作、能力的提高5 个方面,每个评价指标选项包括非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意。
2.3.3 护生的评判性思维能力评价 采用由彭美慈等翻译修订的评判性思维能力测量表(Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI-CV)[4],包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度7 个维度,共70 个条目。每个条目采用Likert 6 级评分法,从“非常赞同”至“非常不赞同”分别计1~6 分,得分越高表明护生的评判性思维能力越强。
2.3.4 统计学方法 采用SPSS18.0 软件进行统计分析。计量资料采用t 检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。
表1 两组护生考核成绩比较(±s,分)Table 1 Comparison of assessment scores between two groups of nursing students(±s,score)
表1 两组护生考核成绩比较(±s,分)Table 1 Comparison of assessment scores between two groups of nursing students(±s,score)
组别n 理论考核成绩 操作考核成绩对照组观察组32 36 tP 84.64±4.42 89.25±3.61 4.731<0.01 90.19±5.36 93.85±4.68 3.006<0.01
表2 观察组护生对案例教学效果的评价[n(%)]Table 2 Evaluation of case teaching effectiveness by nursing students in observation group[n(%)]
表3 两组护生评判性思维能力评价得分比较(±s,分)Table 3 Comparison of evaluation scores of nursing students' critical thinking ability between two groups(±s,score)
表3 两组护生评判性思维能力评价得分比较(±s,分)Table 3 Comparison of evaluation scores of nursing students' critical thinking ability between two groups(±s,score)
组别对照组观察组tP总分32 36 n 寻找真相开放思想分析能力系统化能力自信心求知欲认知成熟度34.08±7.38 38.65±9.37 2.215<0.05 30.61±5.19 39.64±5.02 7.287<0.01 33.78±5.62 44.02±4.93 8.005<0.01 34.64±5.42 39.41±7.26 3.039<0.01 37.16±5.05 41.26±6.75 2.807<0.01 34.23±5.96 41.68±7.51 4.492<0.01 33.25±5.42 38.14±5.92 3.537<0.01 237.29±25.36 292.81±29.55 8.278<0.01
案例的选择和设计,对于高质量临床护理教学案例库的构建至关重要[5]。在选择临床案例时,应考虑案例的真实性、典型性,案例内容必须贴近临床,富有启发性,有促进护生主动思考及通过循证实践寻找解决问题的空间。在案例设计方面,如何引导护生发现临床问题、解决临床问题等,需要在分析、整理、编排案例的过程中,详略恰当地展现案例内容[6-7]。本研究中构建案例的亮点在于在护理计划中所有案例均通过查找最新证据指导护理措施的执行,包括指南、最佳实践、高质量的随机对照试验等;案例中运用分析思路路线图将主要知识点、案例情景等串联起来,启发护生结合案例主动思考,且对知识点的把握更牢固。此外,护生可通过二维码扫描出患者的各项辅助检查结果及报告单,有利于护生直观地了解患者的病情演变,使案例情景真实,使护生更容易融入案例。相比于传统的以教师理论讲授为主的教学模式,案例教学更能获得护生的认可,有助于提高学习兴趣。
传统的教学模式以教师讲解为主,护生以死记硬背形式被动接受教授内容,不能很好地做到融会贯通、知行合一,遇到临床真实案例时就会出现理解和运用知识的能力欠佳。进展性案例教学通过真实案例情景启发护生逐层递进式发现问题、解决问题,注重培养护生自主学习能力,使护生易于理解和掌握,并内化成自身的知识体系。在教学过程中,护生学会查阅文献、寻找证据,培养了护生的循证思维及评判性思维。从表2 结果可知,观察组评判性思维7 个维度得分及总分与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。
进展性案例教学需要护生对案例内容充分掌握并综合运用所学知识、查阅文献资料提出护理计划,包括生理、心理、社会等方面的整体护理计划,并制定针对性护理措施,同时采用情景模拟式健康教育,并在情景模拟中设计了患者及其家属可能出现的问题及各种提问,可以促进护生感受临床真实工作氛围,更好地实现理论联系实践,提高学习效果。研究表明,观察组在理论及操作考核成绩方面均优于对照组(P<0.01)。
本研究纳入的案例均为循环系统的常见病、典型疾病,对于涵盖的案例不够全面,护生在遇到非案例库中的临床案例或情景时,有可能仍然不会处理突发情况或意外。受案例编写人员学历及自身能力的影响,案例在编写过程中,循证的深度和全面性可能受到限制。此外,案例库内容应定期更新,以保持其动态性和先进性,更好地适应临床教学需要。随着信息化技术的发展,希望能进一步开发基于案例库的网络学习平台,以构建基于大数据的教学评价体系,供实习护生临床实践教学使用。随着临床医学及护理学的发展,教学案例需要与时俱进、不断优化,实现护生评判性思维能力培养的长效性。