肌筋膜松解疗法干预慢性非特异性下腰痛疗效的随机对照研究

冉清智 李傲霜 陈恒文 张剑梅 何本祥

【摘要】 背景 慢性非特异性下腰痛（CNLBP）已成为导致活动受限的常见病因之一，严重威胁患者身心健康和生活质量。有研究表明肌筋膜组织的敏感性和紧绷性是慢性疼痛障碍的主要因素。肌筋膜松解疗法（MFR）主要通过缓解筋膜的紧张以减轻疼痛，但目前缺乏高质量临床证据。目的 观察MFR对非手术治疗的CNLBP的疗效。方法 2022年在成都体育学院附属体育医院招募了56例CNLBP患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组，MFR组患者接受MFR干预（腰腹部MFR干预），对照组（CG组）患者接受假MFR干预（相同部位假MFR干预），20 min/次，1次/周，干预4周。比较两组干预前后视觉模拟评分法（VAS）评分、日常生活活动能力量表（ADL）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、腰椎关节活动度［腰椎前屈度（ALF）、腰椎后伸度（LR）、两侧腰椎旋转度（LSR）］、焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分、炎性因子［肿瘤坏死因子α（TNF-α）］变化。结果 本研究共纳入56例受试者，其中失访8例，自动退出8例，最终完成随访40例，其中MFR组20例，CG组20例。两组患者干预前VAS评分、ADL评分、ODI评分、ALF、SAS评分、SDS评分、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MFR组患者干預前LR、LSR小于CG组（P<0.05）。MFR组患者干预4周后VAS、ODI、SAS、SDS评分和TNF-α水平低于CG组，ADL评分高于CG组，ALF、LR、LSR大于CG组（P<0.05）。干预4周后MFR组患者VAS、ODI、SAS、SDS评分及TNF-α水平低于组内干预前，ADL评分高于组内干预前，ALF、LR、LSR大于组内干预前（P<0.05）。结论 MFR可能改善CNLBP患者焦虑与抑郁等负性心理状态，降低疼痛阈值，增加腰椎关节活动度，且安全性较好。

【关键词】 腰痛；慢性非特异性下腰痛；肌筋膜松解疗法；物理治疗；随机对照试验

【中图分类号】 R 274.34 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0681

A Randomized Controlled Trial of Myofascial Release Therapy in Patients with Chronic Nonspecific Lower Back Pain

RAN Qingzhi1，LI Aoshuang2，CHEN Hengwen1*，ZHANG Jianmei3，HE Benxiang4*

1.Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

2.Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

3.National Institute of Sports Medicine，Beijing 100061，China

4.Sichuan Academy of Chinese Medical Sciences，Chengdu 610042，China

*Corresponding authors：CHEN Hengwen，Researcher；E-mail：chenhengwen@163.com

HE Benxiang，Professor；E-mail：2975423854@qq.com

【Abstract】 Background Chronic non-specific low back pain（CNLBP）has become one of the common causes of limited activity，which seriously threatens the physical and mental health and quality of life of patients. According to certain studies，sensitivity and tension in the myofascial tissue play an important role in chronic pain disorders. By releasing fascial tension，myofascial release theropy（MFR）is primarily used to relieve pain；however，there is a lack of high-quality clinical evidence to support this application. Objective To investigates the effectiveness of MFR in CNLBP cases treated non-surgically. Methods From January to December 2022，56 patients with CNLBP were recruited as study subjects by Chengdu Sports Institute Sports Hospital. The patients were then divided into two groups using a randomised number table. The MFR group received MFR intervention（lumbar-abdominal MFR intervention）and the patients in the control group（CG group）received pseudo-MFR intervention（pseudo-MFR intervention in the same area）for the duration of 4 weeks，once a week for 20 minutes each time. The following variables were measured：Visual Analogue Scale（VAS）scores，Activities of Daily Living（ADL）scores，Oswestry Dysfunction Index（ODI），lumbar joint mobility［including anterior lumbar flexion（ALF），posterior lumbar extension（LR）and lumbar spine rotation（LSR）on both sides］，scores on the SAS，and changes in tumour necrosis factor α（TNF-α）. Results A total of 56 subjects were enrolled in this study. Of these，8 cases were lost，8 cases were automatically withdrawn and 40 cases -20 in the MFR group and 20 in the CG group eventually completed follow-up. There were no significant difference in VAS scores，ADL scores，ODI scores，ALF scores，SAS scores，SDS scores and TNF-α level between two groups before intervention（P>0.05）. LR and LSR in MFR group were lower than those in CG group before intervention（P<0.05）. After 4 weeks of intervention，VAS，ODI，SAS，SDS scores and TNF-α levels in MFR group were lower than those in CG group，ADL scores were higher than those in CG group，ALF，LR，LSR were higher than those in CG group（P<0.05）. After 4 weeks of intervention，VAS，ODI，SAS，SDS scores and TNF-α levels in MFR group were lower than before intervention，ADL scores were higher than before intervention，ALF，LR，LSR were higher than before intervention（P<0.05）. Conclusion These results highlight the importance of MFR has been shown to have a better safety profile in patients with CNLBP，lowering the pain threshold，increasing lumbar joint mobility and improving negative psychological states such as anxiety and depression.

【Key words】 Lumbago；Chronic nonspecific lower back pain；Myofascial release therapy；Physical therapy；Randomized controlled trial

慢性非特异性下腰痛（CNLBP）［1］指腰痛时间>12周，且临床或实验室检查不能探明原因。CNLBP发病率达7.6%～37.0%，终生患病率84%，患病率呈递增、年轻化的趋势［2］。CNLBP表现为腰部肌张力增高或明显局限性压痛点，病因主要为物理性、化学免疫性及社会心理性因素等［3］。CNLBP作用机制尚不清楚，多数治疗效果不佳［4］。患者治疗目的以减轻症状、改善躯体功能及维持工作能力为主［5］。

肌筋膜松解疗法（MFR）作为物理治疗中的一种徒手治疗方式，可帮助舒缓筋膜和紧绷软组织所带来的疼痛［6］，MFR手法可以有效缓解长期慢性疼痛引起肌肉和筋膜的持续紧张，促进局部肌肉代谢能力，减轻微淋巴循环障碍及血液循环障碍，研究发现MFR可有效提高腘绳肌柔韧性，进而提高腰椎的灵活性［7］；此外，MFR可改善损伤的腰肌神经而缓解腰痛［8］。

行为康复医学研究是以心理行为学理论为基础的研究，并应用于康复医学领域。其包含行为理论、精神分析理论、心理生理理论等［9］。研究表明，慢性疼痛会严重影响患者的情绪积极性和康复依从性，缓解慢性疼痛可以有效改善患者心理压力，负性心理的减轻也有助于患者的病情恢复［10］。笔者查阅了MFR干预CNLBP患者的前期研究，多数学者聚焦于MFR结合其他疗法，如泡沫轴［11］、核心肌群训练［7］、格拉斯顿技术［4］，单一MFR松解临床随机试验较少；关于MFR疗法的系统评价研究丰富，但针对慢性腰部这类单一病种的随机对照試验较少［10］；前人研究者较少关注慢性疼痛引起的负性心理如焦虑、抑郁等情绪［12］。因此，本研究通过MFR干预，旨在探寻MFR对CNLBP患者心理状态及功能恢复的影响，并探讨其潜在的临床机制。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准：参照中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会专家组发布的《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》中的CNLBP诊断标准［13］，（1）腰部肌群及周围软组织持续疼痛；（2）持续12周以上；（3）病因不明；（4）腰部4字试验阴性；（5）影像学检测无明显异常；具备以上5项即可确诊CNLBP。

1.1.2 纳入标准：（1）年龄18～60岁；（2）腰痛>3个月；（3）没有神经根病或其他脊柱损伤，例如骨折、狭窄或肿瘤；（4）期间未接受物理治疗；（5）能自主参与身体研究所需的活动；（6）引起肋缘以下，臀横纹以上和两侧腋中线之间区域的疼痛与不适；（7）可能会牵涉股肌群疼痛。

1.1.3 排除标准：（1）明确的特异性病因：腰椎骨折、感染、肿瘤等；（2）神经根压迫症状：坐骨神经痛、腰椎间盘突出等；（3）炎症性疾病：强直性脊柱炎、类风湿关节炎等；（4）其他器官病变引起的痛：肾结石、腹主动脉瘤等；（5）妊娠期妇女；（6）服用药物治疗心理疾病。

1.1.4 中止标准：出现严重不良反应事件，经受试者和研究者综合决定后可中止试验。对于中止试验的患者，虽停止MFR干预，但安全性和治疗后访视会继续进行。

1.1.5 终止标准：试验过程中，若全部盲底泄密，或应急信件拆阅率>20%，则意味临床试验失败，应立刻终止该试验。

1.1.6 退出标准：（1）受试者因疗效不佳、出现不良反应且不耐受，希望采取其他治疗方法或无任何理由要求的主动退出试验；（2）试验过程中出现重要器官功能异常、依从性差、病情加重或出现严重不良反应等需要停止试验药物治疗或采用其他治疗方法治疗时，研究者决定让受试者退出试验。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计：本研究为一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究过程符合Consolidated Standards of Reporting Trials。招募过程在成都体育学院附属体育医院登记。本研究经成都体育学院人体试验伦理委员会批准（伦理号：CDSU2021-2023-155）。2022年在成都体育学院附属体育医院招募了56例CNLBP患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为两组。MFR组患者接受MFR干预，对照组（CG组）患者接受假MFR干预。

1.2.2 样本量估计：预试验招募了10例患者，每组5例。以治疗30 d后两组患者的腰椎活动度作为本次试验的样本量估计参数。采用完全随机设计两样本均数比较的样本含量估计公式：n=2×［（Zα+Zβ）α/σ］2，预试验中对照组治疗30 d后的腰椎前屈度（anterior lumbar flexion，ALF）为（89.13°±4.28°），治疗组治疗

30 d后的ALF为（112.68°±8.04°）。通过样本量计算公式n=σ2/Δ2×（Zα/2+Zβ），代入公式得到n=32.689 9。考虑到15%的脱落率，最终纳入56例患者。

1.2.3 随机化及盲法：本试验的随机方法为电子数据采集系统和随机化系统相关联，筛选期结束后，一旦受试者的入选资格得到确认，登录电子数据采集系统进行随机发药，得到该受试者的随机号。每个随机号码对应一位受试者，不重复使用同一随机号或药物号。

采用詹姆斯指数公式（P=1/2［1+P0+（1-P0）·?］）计算盲法的成功率［14］，得到的数值在［0，1］内，数值越大代表盲法越成功，在本研究中为0.97，证明盲法成功。

1.2.4 质量控制：课题发起方基于书面标准操作流程进行质量控制，确保根据研究方案和适用的监管要求开展试验并生成、记录和报告数据。课题发起方或其指定人员可安排检查或审核任何研究中心的临床研究。稽查员独立于课题发起方的临床监察和项目管理团队。审核内容可能包括现场审查监管文件、病例报告表以及源文件。稽查员有权直接访问文件。

1.3 试验方法

实施方法：1名研究者独立招募研究对象，另1名研究者进行分组隐藏，采用编号容器法进行随机分组排序，获得的分组排序被掩盖，研究对象不被告知干预措施。受试者在MFR干预前和干预后分别进行测试，第一次测试：干预前测定所有受试者的视觉模拟评分法（VAS）、日常生活活动能力量表（ADL）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、腰椎关节活动度［ALF、腰椎后伸度（LR）、两侧腰椎旋转度（LSR）］、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、炎性因子［肿瘤坏死因子α（TNF-α）］。第二次试验：4周MFR干预后，测试受试者的SAS、SDS、VAS、ADL、ODI、腰椎关节活动度、炎性因子；试验期间受试者需保持正常作息，且不能做任何有关全身筋膜康复的治疗。

1.4 干预方法

MFR干预方案包括对胸腰段、腰方肌、腰大肌三个部位筋膜松解［15］。下腰肌筋膜松解筋膜链见图1，患者保持俯卧位，胸腰段筋膜的MFR：将手放置在T12～L2和骶骨上，沿筋膜施加交叉手，保持力量渗入筋膜而不滑过皮肤。该技术应用6 min。腰方肌的MFR：将头侧臂手肘放置在髂嵴上方和腰椎旁肌外侧，在腰方肌区域上方，而尾侧手放置在受试者的腰骶结合处；手肘斜向脊柱中央线施加压力，而另一只手维持发力。双侧均持续5 min。腰大肌的MFR：将手放在脐外侧3～

5 cm处，通过腰大肌筋膜横向滑动而松解，双侧腰大肌上重复20次［16］。

CG组接受假MFR，将手放在MFR组治疗的相同区域轻轻施加压力，但不滑动。

两组每次治疗20 min，1次/周，持续4周。所有参与者在研究期间不施加其他任何筋膜松解。

1.5 療效评估

采用VAS［17-18］评价患者干预前后疼痛情况，VAS评分最高为10分，评分越高表示疼痛程度越重。采用ADL［19］及ODI［20］评价患者干预前后机体功能恢复情况，ADL评分最高为100分，评分越高表示日常活动能力越好；ODI最高为50分，评分越高表示患者功能障碍越大。采用关节角度仪测量关节活动度，包含测量腰椎关节ALF、LR及LSR。且本研究团队开展周长测量：使用软尺测量腰围周长，以评估腰椎关节水肿或肌肉萎缩情况。测定两组患者治疗前与干预后腰椎关节活动度情况，以判定腰椎功能障碍情况［15］。采用SAS［21］及SDS［22］评价患者干预前后心理状态，SAS、SDS评分均以60分为界，分数越高表示负性心理状态越严重。签订知情同意书后，测定患者血清炎性因子，抽取外周静脉血3～5 mL，离心后获取血清，采用ELISA法检测TNF-α水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS软件进行数据分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验数据的正态性，连续变量若符合正态分布，则以（x-±s）表示，若不符合正态分布，则以M（QR）表示；符合正态分布的连续变量采用成组t检验，组间干预前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的连续变量采用Mann-Whitney U检验。分类变量以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较

本研究共纳入56例受试者，其中失访8例（MFR组失访5例，CG组失访3例），自动退出8例（均来自CG组，原因为患者主动要求），最终完成随访40例，其中MFR组20例，CG组20例。

两组患者性别、年龄、体质量、文化程度、婚姻状况、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 两组干预前后主要疗效指标的比较

两组患者干预前VAS评分、ADL评分、ODI比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MFR组患者干预4周后VAS、ODI评分低于CG组，ADL评分高于CG组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

干预4周后MFR组患者VAS评分、ODI低于组内干预前，ADL评分高于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4周后CG组患者VAS、ADL评分较组内干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预4周后CG组患者ODI低于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组患者干预前ALF比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MFR组患者干预前LR、LSR小于CG组，差异有统计学意义（P<0.05）；MFR组患者干预4周后ALF、LR、LSR大于CG组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

干预4周后MFR组患者ALF、LR、LSR大于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4周后CG组患者ALF、LR、LSR较组内干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组干预前后次要疗效指标的比较

两组患者干预前SAS评分、SDS评分、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MFR组患者干预4周后SAS、SDS评分和TNF-α水平低于CG组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

干预4周后MFR组患者SAS、SDS评分及TNF-α水平低于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4周后CG组患者TNF-α水平高于组内治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预4周后CG组患者SDS评分较组内干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预4周后CG组患者SAS评分低于干预前，TNF-α水平高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 安全性指标

试验期间两组患者无不良反应。

3 討论

本研究目的是验证MFR对CNLBP患者腰痛及相关负性情绪是否有帮助。结果表明，MFR干预后，受试者疼痛量表与情绪各量表评分均改善，验证了研究假设：MFR组患者较CG组患者心理状态及功能恢复能力增强。

本研究结果显示，MFR能显著缓解CNLBP患者腰痛。MFR组干预后VAS降低了67.2%，ADL提高了50.4%，ODI降低了95.9%，腰椎活动度中ALF提高了29.1%，LR提高了49.2%，LSR提高了51.9%，这与之前的研究结论一致［17-20］。但有研究发现释放疗法（PRT）对肌肉压痛点进行松解后，并不会有效缓解疼痛［23］，造成结果不同的原因可能是PRT与MFR干预方式不完全相同，如力量、部位、时间、康复手法等。本研究结果显示MFR可以减轻疼痛的可能解释为：松解腰腹部筋膜可以促进局部毛细血管和淋巴液微循环，稀释渗出浆液纤维素性纤维原，以缓解肌肉粘连，有效降低周围感觉神经末梢兴奋性与敏感性，解除疼痛［24］。另外，MFR可收缩功能的恢复，增强肌肉弹性及张力，促进乳酸消散与排出［25］。除此之外，MFR可以扩充毛细血管而促进病变毛细血管网的重建，降低血液流动的外部摩擦力而改善血液和循环系统，增强机体的新陈代谢和抗病能力［26］。因此，VAS与ODI的变化从不同角度证明了MFR缓解疼痛的有效性，ADL和ALF、LR及LSR显著改善证明了MFR可改善腰椎活动功能。

本研究结果还显示，MFR能缓解CNLBP患者焦虑与抑郁情况。MFR组干预后SAS、SDS评分分别降低了59.2%与63.4%，但CG组的SAS、SDS评分无显著改变，该结果与之前的研究类似［27］，即MFR可以缓解CNLBP患者运动恐惧，改善其焦虑、恐惧等情绪。还有研究表明MFR可以提高淋巴循环，缓解肌纤维和结缔组织的疼痛，进而改善患者心理焦虑和抑郁情况［24］。回顾本研究，笔者认为可能是MFR引起神经肌肉的刺激效应，增强腰部肌肉淋巴的微循环，降低由筋膜紧张导致的疼痛，减轻患者焦虑、抑郁情绪。另外，AJIMSHA等［28］发现短时间内MFR通过中枢神经系统修饰减小伤害冲动，减轻中枢致敏现象，因为慢性疼痛和抑郁的持续性可能表明下丘脑-垂体-肾上腺轴改变所致的常见致病机制，MFR通过下丘脑-垂体-肾上腺轴促进兴奋性神经递质的释放，改善了焦虑与抑郁情绪［18］。本研究认为MFR减轻CNLBP患者主观负性感觉的原因可能是通过MFR减轻中枢神经系统，进而引起机体兴奋刺激效应，降低了负性心理。还有研究发现通过缓解慢性疼痛，可以帮助改善患者烦躁、焦虑等负性心理，并有助于恢复日常活动［29］。

最后，本研究结果验证了MFR能显著缓解CNLBP患者腰痛。目前的研究结果表示，MFR组干预后TNF-α降低了72.9%，这与之前研究结论一致［30］。RUDOLF等［31］研究发现神经肌肉终板（神经-肌肉联合处神经终端下的肌肉细胞的神经末梢）同时受到躯体神经纤维和交感神经纤维的支配。CNLBP发生功能障碍时，激发刺激伤害性途径释放各种炎性递质［32］。此外，MFR可以进一步激活卫星细胞和成纤维细胞，启动和执行肌肉损伤修复［33］。卫星细胞作为肌肉组织的静止和活跃干细胞，激活肌肉损伤期间的再生肌纤维［34］。

LEICHT等［35］发现MFR通过促进成纤维细胞介导肌母细胞分化，影响成纤维细胞活性来增强伤口愈合，刺激肌肉再生并减少炎症。MFR可降低炎性因子水平可能解释为：MFR在作用到筋膜后，促进肌束舒张收缩功能的恢复，增强肌肉弹性及张力，促进乳酸消散与排出［36］；并通过筋膜松解，扩充毛细血管而促进病变毛细血管网的重建，降低血液流动的外部摩擦力而改善血液和循环系统炎症，增强机体的新陈代谢和抗病能力［37］。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究样本量较小，未来会进一步扩大样本量，以便比较不同年龄、性别、婚姻状态等因素之间的差异。（2）未对MFR与假MFR进行力量和强度的定量研究。（3）本研究尚未对患者采取不同的筋膜松解手法，例如《解剖列车》结构整合技术中改善筋膜矩阵等方法，以此来观察不同的筋膜松解手法是否会对CNLBP患者产生不同的效应，未来的研究还应该考虑是否对比其他治疗方法（例如中国传统医学-针刺法）以及更长时间的随访调查。

4 小结

MFR可能改善CNLBP患者焦虑与抑郁等负性心理状态，降低疼痛阈值，增加腰椎关节活动度，且安全性较好。

致谢：对成都体育学院附属体育医院提供临床试验平台并协助试验完成表示感谢。

作者贡献：冉清智、李傲霜提出研究思路，设计研究方案，研究命题的提出、设计，包括MFR观点或方法的提出；冉清智负责进行试验，研究过程的实施，例如进行试验或调查、调查对象的选取、样本的采集、指标化验与检测等；李傲霜负责数据收集、采集、清洗和统计学分析、绘制图表等；陈恒文、张剑梅负责论文起草；陈恒文、何本祥负责最终版本修订，对论文负责。

本文无利益冲突。

冉清智：https：//orcid.org/0009-0006-9969-6096

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（收稿日期：2023-11-20；修回日期：2024-03-12）

（本文編辑：毛亚敏）