痔病评估分类法研究进展及评估价值分析

倪嘉淳 蔡增进 侯长城 江琼 康健 杨向东 樊文彬

【摘要】 痔病是临床常见肛肠疾病之一，其高发病率与高复发率给医患双方均造成压力。痔病评估是诊断痔病及选择治疗方式的必要前提，怎样客观评估痔病并选择适宜治疗技术是临床医师关注的焦点问题。近年来，国内外学者聚焦痔病评估提出多种痔病评估分类法。本文回顾了痔病评估分类法研究进展，主要包括以脱垂为主要评估指标的评估分类法：Goligher分类法、印度痔病新分类法、单痔分类法、脱垂痔评估流程；以出血为主要评估指标的评估分类法：日本内痔结肠镜分类、PNR-bleeding分类；综合评估分类法：Lunniss内痔分类法、解剖/临床-治疗分类、BPRST分类法、BPECT分期法、内痔与混合痔“四因素”评估方案，旨在分析其评估价值，探讨其必要因素、使用原则及评估指标组成，并針对其局限性提出优化策略，同时推测未来可能的发展方向，以期为痔病评估分类法发展及痔病临床诊疗提供参考。

【关键词】 痔；症状评估；分类法；外科手术；综述

【中图分类号】 R 266.1 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0704

Hemorrhoidal Disease Classification Methods：Recent Advances and Value Analysis

NI Jiachun1，2，CAI Zengjin2，HOU Changcheng2，JIANG Qiong1，KANG Jian3，YANG Xiangdong4，FAN Wenbin1*

1.College of Traditional Chinese Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

2.Department of Proctology，Yongchuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China

3.Department of Proctology，Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China

4.Chengdu Anorectal Hospital，Chengdu 610015，China

*Corresponding author：FAN Wenbin，Attending physician；E-mail：fanwenbin@cqmu.edu.cn

【Abstract】 As a common anorectal disease，the high incidence and recurrence of hemorrhoidal disease impose pressure on both doctors and patients. Hemorrhoidal disease assessment is a necessary prerequisite for diagnosis and selection of appropriate treatment options. Objective assessment of hemorrhoidal disease and selection of an appropriate treatment are strong concerns of clinicians，and many hemorrhoidal disease classification methods have been developed recently. We reviewed these recently emerged hemorrhoidal disease classification methods，which mainly include prolapse-dominated classification methodologies（Goligher classification，Indian new classification algorithm of haemorrmoids，single pile classification，algorithm for grading prolapsing haemorrhoids），bleeding-dominated classification methodologies（Japanese endoscopic classification of internal hemorrhoids，PNR-bleeding classification），and comprehensive classification methodologies［Lunniss's classification of internal haemorrhoids，anatomical/clinical-therapeutic classification，BPRST classification，BPECT classification，four-factors（PBCE） hemorrhoids classification］，then analyzed evaluation values，essential factors，principles of use and components of assessment indicators of the methods. Afterwards，we put forward optimization strategies targeting their limitations and predicted their possible future development directions. All these will provide a reference for the development regarding the assessment and classification of hemorrhoids and clinical diagnosis and management of hemorrhoids.

【Key words】 Hemorrhoid；Symptom assessment；Classification；Surgical procedures，operative；Review

痔是因肛垫病理性肥大或肛管黏膜下静脉扩张瘀血形成的柔软团块［1-3］。痔病是临床常见的肛肠疾病之一，其主要症状为脱出、便血及肿痛。由于人种、民族、意识形态、国情及习俗的差异，欧美地区各国痔病患病率为4.4%～38.93%［4-6］。我国肛肠疾病总发病率为51.14%，其中痔病发病率为50.28%［7］，部分地区可高达73.12%［8］。痔病高发病率伴随高经济负担，2014年美国约有250万人因痔病就诊［9］，保守估计造成經济负担高达16.3亿美元［10］。美国学者COSMAN［11］认为造成痔病高经济负担的原因不仅在于发病率本身，而更多受错误诊疗影响。

痔病评估分类是痔病诊疗的必要前提，痔病评估分类法是准确诊断及精准治疗的必要保障。怎样精准评估痔病是痔病临床诊疗的重点问题之一。目前，国际尚缺乏统一的痔病评估分类法，多国学者秉持不同观点提出各自的方法论。本文聚焦痔病评估分类法，旨在分析痔病评估分类法发展现状并探讨其评估价值，为痔病评估分类未来发展与痔病临床诊疗提供参考。

文献检索策略：采用计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of Sciencce，检索时间为建库至2022-08-01；中文检索词主要为痔、症状评估、分类法，英文检索词主要为hemorrhoid，symptom assessment，classification。检索语言：英语或中文。文献纳入标准：（1）文献正文包含完整痔病评估分类法内容；（2）文献研究主体需为痔病或痔病患者。排除标准：（1）不满足文献纳入标准；（2）无法获取全文；（3）兽医学文献。

1 痔病评估分类法分述

1.1 以脱垂为主要评估项的评估分类法

1.1.1 Goligher分类法：Goligher分类法由英国肛肠外科大师GOLIGHER［12］于1961年首次提出，其按脱垂程度将痔分为4度，在临床中应用广泛，被多国痔病诊疗指南推荐［13-15］。Goligher分类法虽接受度高、应用广，但有学者指出其忽视痔病的动态演变，且未考虑其他相关症状并寻求新型评估分类法［16-17］。荷兰学者DEKKER等［18］对329名胃肠外科医师展开调研后发现，不同医师在使用Goligher分类法进行评估时存在显著差异性，并提出应建立一种主客观相结合的新分类法。

1.1.2 印度痔病新分类法：印度痔病新分类法于2017年在《印度结直肠外科医生协会痔管理实践指南》［19］中被首次提出，其本质是Goligher分类法的延伸，即在各分类上依据痔的数量、周长进行细分以弥补Goligher分类法评估内容局限的弊端，并附有痔病管理流程与治疗方式相关联，有助于临床诊疗。

1.1.3 单痔分类法（the Single Pile Classification，SPC）：意大利学者ELBETTI等［20］于2015年首次提出SPC。其指出Goligher分类单纯将脱垂最严重的内痔作为评估对象，无法真实评估整体病情。SPC以Goligher分类为基础，内痔部分加入纤维化无弹性脱出痔（F）评估指标并新增外痔评估，包括齿状线下血栓痔（E）与症状性皮赘（S）。该分类法采用新型表达方式，例如7点位有一Ⅲ度纤维化无弹性脱出痔与齿状线下血栓痔，则记为ⅢFE7。为证实SPC与Goligher分类法的差异性，ELBETTI对197例患者按两种评估法分别对单个痔进行评估，结果发现Ⅰ、Ⅱ度痔Goligher分类与SPC评估结果一致。此结果进一步证实Goligher分类法在评估严重痔病方面的不完善性，而SPC则更为全面［20］。

1.1.4 脱垂痔评估流程：脱垂痔评估流程由瑞典学者GERJY等［21］于2008年提出，其认为传统的Goligher分类法存在误评风险，如Ⅱ度痔常被误评为Ⅲ度，Ⅳ度痔常伴外痔，易与内痔脱垂相混淆等。因此，该分类使用肛门镜检查评估Ⅰ、Ⅱ度痔，同时新增外痔及皮赘数评估指标并采用流程图表示（图1）。为验证该算法，GERJY团队进行了一项多中心前瞻性研究，研究显示，术前Ⅲ度痔占比最多为69%，而89%的患者术后被评为ⅠA或ⅠB度［21］。

1.2 以出血为主要评估指标的评估分类法

1.2.1 日本内痔结肠镜分类：日本学者SADAHIRO等［22］于1998年首次提出内痔结肠镜评估法，后FUKUDA等［23］在此基础上进行改进并提出内痔结肠镜分类，其强调出血为内痔的主要症状之一，并主张采用内镜下套扎（endoscopic band ligation，EBL）治疗痔病。该分类评估指标包含内痔-直肠周长比、内痔直径及红色征。为证实该评分与接受EBL治疗前后患者症状的关联性，AKIHISA团队进行了一项前瞻性临床研究，结果显示该分类与内痔出血症状呈高相关，且可评估内痔治疗有效性［23］。但2017年日本结直肠学会肛门疾病日本实践指南明确评价此分类不规范，未推荐使用［24］。

1.2.2 PNR-bleeding分类：印度学者KHAN等［25］认为Goligher分类法未将出血、痔核数量纳入评估，且Ⅳ度痔分类较为笼统。为全面评估痔病，其于2020年提出痔PNR-bleeding分类，评估指标包括脱垂（P）、痔核数量（N）、痔与齿状线的位置关系（R）与出血。所有评估指标根据严重程度分为1～5级，1级为正常组织，其中脱垂评估指标以Goligher分类为基础，并根据缺血及坏死情况对Ⅳ度痔进行再细分，出血评估指标则明确出血量与出血形式，更为客观。PNR-bleeding分类本质为Goligher分类的优化升级，新记忆内容较少，实用性尚可，但未与治疗方式相结合，且缺乏前瞻性临床研究佐证其与Goligher分类的差异性，故尚需进一步研究。

1.3 综合评估分类法

1.3.1 Lunniss内痔分类法：Lunniss内痔分类法由英国学者LUNNISS等［26］于2003年提出，其指出痔病评估分类法应反映痔病相关症状的动态变化，且综合评估痔病症状才能真实还原痔病严重程度。Lunniss内痔分类法将痔分为2类（无脱垂、脱垂）5期（0～4），其中无脱垂2期，脱垂3期。每期评估指标均为主要症状（脱垂、出血）、额外症状（瘙痒、皮赘、遗粪、疼痛及其他并发症）、视觉大小及发病年龄。该分类法包含瘙痒、疼痛等主观评估指标，故客观性欠佳，且评估指标过多，实用性偏低。

1.3.2 解剖/临床-治疗分类（A/CTC）：A/CTC由意大利学者NALDINI等［27］于2020年首次提出，其认为Goligher分类法缺乏脱垂量化、症状类型评估且未关联治疗方式。基于此，其提出了A/CTC。该分类包含痔解剖学特征（内痔脱垂、外痔）、症状类型（出血、溢液、水肿等）、症状出现频率等评估指标，并列出需注意的并发症及治疗方式的相关禁忌证，有助于规避手术风险。但该评估分类法亦包含主观评估指标且评估内容繁琐，故实用性及客观性不佳。

1.3.3 BPRST分类法：巴西学者指出痔病包括内痔与外痔，而Goligher分类法未将外痔纳入评估，且无法契合新型治疗方式［28］。因此，其于2019年受肿瘤TNM分期启发提出BPRST分类法，包含出血、脱垂、回纳、皮赘及血栓五维评估（表1）。BPRST分类法根据五维评估将痔病分为3期，即Ⅰ期：B1P0R0S0T0，可采用生活方式调整和门诊手术治疗；Ⅱ期：任何B项+P1或P2或R1+T0，可采用Ⅰ期治疗方式及肛周皮肤无切除术式（尤其针对环状脱垂者）；Ⅲ期：任何B项+任何P项+R2或S1或T1，首选涉及切除肛周皮肤的术式或肛周皮肤无切除术式（结合外痔切除）。在随后的前瞻性研究中，SOBRADO等［29］纳入229例痔病患者，分别采用Goligher分类法及BPRST分类法对其进行评估。研究发现，除脱落的28例患者外，原被评为Ⅰ度痔的29例患者中有6例被BPRST分类法重评为Ⅲ期并接受传统痔切除术治疗；Ⅱ度痔中有37.7%被重评为Ⅲ期；Ⅲ度痔中有67.1%被重评为Ⅱ期；Ⅳ度痔全部归为Ⅲ期，提示BPRST分类法在痔病分类及治疗方式选择上更准确。

1.3.4 BPECT分期法：痔病BPECT分期法由陈文平等［30］于2021年首次提出。此分期法与BPRST分类法类似但评估指标与评估内容不同且更细致，对应治疗方式更明确（表2）。BPECT分期法将痔病分为4期，即Ⅰ期（B1+P0、E0、C0、T0）可通过调整生活方式与门诊非手术治疗；Ⅱ期（B2或P1+E0、T0+任何C）除Ⅰ期治疗方式外还可用非肛管切除术（吻合器痔切除术、经肛痔动脉结扎等）；Ⅲ期（P2a或E1-2或T2+任何B、C）可用肛管切除术或非肛管切除术+外痔切除术；Ⅳ期（P2b+任何B、E、C、T）首选经肛吻合器直肠切除术，亦可联合外痔切除术。目前，此分期法已在全国多家医院试行，但尚缺乏证实其有效性及与其他分类评估法差异性的前瞻或回顾性研究。

1.3.5 内痔与混合痔“四因素”评估方案：赵永昌等［31］于2021年首次提出内痔与混合痔“四因素”评估方案，并指出Goligher分类法仅评估痔病纵轴特征即脱垂，但未关注横轴特征如痔核周长，且缺失外痔评估，无法准确体现痔病的动态演变。该方案评估指标包含主痔脱垂程度、痔病出血频率、主痔痔核占肛管环周比例及外痔类型，每项含4级，表明其严重程度。虽然该方案评估指标的选定参考临床实践经验与痔病评估法发展现状，具有代表性，但临床应用繁琐且缺乏循证医学证据，尚需进一步优化。

2 各痔病评估分类法评估价值分析与局限性

2.1 痔病评估分类法的必要因素

（1）客观性：客观性指评估分类法必须客观反映患者痔病全貌，尽力降低评估者之间的差异性以做到精准评估、精准治疗。如尽量选取客观体征作为评估指标，避免患者自评及问卷作为评估形式。（2）实用性：实用性指评估分类法实际简便可操作并对痔病评估产生积极效果。（3）与治疗方式的关联性：痔病评估分类法是治疗方式合理性的必要保障，将痔病评估与治疗方式相关联对患者个性化治疗方案的制定大有裨益，亦有助于评估治疗方式的有效性。（4）复现性：复现性指不同评估者、不同医疗机构、不同地区甚至不同国家按相同评估法对同一受评群体进行评估，观察其评估结果的一致性。可通过单中心或多中心前瞻性或回顾性研究实现。

2.2 评估价值分析与局限性

各痔病评估分类法优缺点及评估价值见表3。通過分析发现，印度痔病新分类法、BPRST分类法、SPC与脱垂痔评估流程的评估价值较高但仍有改进空间。局限性主要包括操作繁琐、缺乏循证医学证据、与治疗方式无关联、存在主观评估指标等。值得注意的是，出血、遗粪、溢液、症状出现频率等看似客观的评估指标，其严重程度在临床实践中多由患者或其家属提供，故客观性存疑。部分评估分类法虽已开展前瞻性临床研究，但未对比不同中心临床医师评估结果的差异性，未阐述评估者间可能存在的偏倚风险。如无法证实不同评估者及中心评估结果的一致性，将影响痔病评估分类法的临床信效度。

2.3 优化策略

针对局限性，本文提出以下优化策略，以供参考：

（1）“同义项”替换：将主观或客观性存疑的评估项替换为具有因果联系的客观评估项，如遗粪、溢液等替换为肛管括约肌张力；（2）引入计算机辅助诊断（computer-aided diagnosis，CAD）：CAD是指借助计算机相关技术对患者数据和图像进行分析并建模，以帮助医生进行诊断和选择合适的治疗方案［32］。目前，CAD已被广泛应用于乳腺癌、肺癌、结直肠癌等疾病的筛查中［33-35］。已有学者在此方向做出尝试，近期一项研究显示，将黏膜下线性增强技术运用于内痔患者计算机断层扫描检查可提高高出血风险内痔的检出率［36］。未来痔病评估分类法可尝试与CAD相结合，简化评估步骤，提升评估效率，夯实评估分类法实用性。

3 臨床应用建议

目前，痔病发病机制仍不明确，临床主要以对症治疗为主，故使用痔病评估分类法应遵循症状/体征导向原则，根据患者主要症状及体征灵活选用。

3.1 区分保守与手术治疗

保守与手术治疗的选择是临床医师接诊痔病患者时面临的首要问题，以下痔病评估分类法可辅助临床医师完成治疗决策。（1）以脱垂为主：首选Goligher分类法或脱垂痔评估流程。Goligher分类法以脱垂为主要评估项，具有应用广、易操作、快速评估等特点。脱垂痔评估流程主体仍为Goligher分类法，但采用流程图表示，如追求流程清晰，可选用此法。其他评估分类法操作繁琐，可酌情采用。（2）以出血为主：首选PNR-bleeding分类，其次选用BPECT分类法及内痔与混合痔“四因素”评估方案。PNR-bleeding分类涉及出血量与出血频率且分类细致，BPECT分类法和内痔与混合痔“四因素”评估方案则侧重出血频率。建议轻、中度出血行保守治疗。其他评估分类法出血症状评估较笼统或无出血评估项，可视具体情况灵活选用。

3.2 手术方式选择

3.2.1 以脱垂为主：首选印度痔病新分类法，其次可选BPECT分类法或内痔与混合痔“四因素”评估方案。印度痔病新分类法以Goligher分类法为基础，可评估痔核数量及大小，并列出对应治疗方式，具有操作简单、新记忆内容少等特点，故作首选。如患者伴随明显遗粪、溢液、肛门坠胀等症状，可选用BPECT分类法评估。内痔与混合痔“四因素”评估方案包含主痔痔核占肛管环周比例评估项，可指导吻合器痔切除术选择，建议主痔痔核占肛管环周比例≥3/4且无肛管狭窄者行吻合器痔切除术，以达到最佳疗效。

3.2.2 以出血为主：首选PNR-bleeding分类，其次可选日本内痔结肠镜分类。PNR-bleeding分类对出血症状评估较为细致。建议严重出血患者行硬化剂注射治疗或经肛痔动脉结扎术。如考虑EBL治疗，可采用日本内痔结肠镜分类评估。

4 痔病评估项

痔病评估分类法由1个至多个评估项组成，选取具有代表性的痔病评估项对准确评估痔病全貌与选择适宜治疗手段至关重要。上述痔病评估分类法中出现频次最多的评估项为脱垂，其次为出血、血栓、皮赘、环周比例等。在评估项的选择方面，《医学纲目》记载：“凡人九窍中有小肉突起者曰痔。”西方“痔”通常指以脱垂、出血为主要症状的内痔［37］。一项回顾性研究发现，有脱垂症状患者的痔病诊断准确率相较无脱垂者高出73%（P=0.02）［38］；另一项研究显示出血占痔病初发症状的47%［39］。而去年由澳大利亚莫纳什大学牵头的一项针对痔病患者全基因组学研究确定了102个与痔病相关的新基因组区域，主要在血管、胃肠道组织及与平滑肌、上皮、内皮发育和形态发生相关的通路中表达［40］。该研究表明痔病可能由血管、平滑肌、上皮和结缔组织功能障碍引起，与痔病脱垂及出血病因相对应。据此可见脱垂与出血是痔病的主要症状之一，故痔病评估分类法可设其二者为基本评估项。部分评估项如肛管括约肌张力、环周比例等可指导具体手术操作，如套扎个数与是否需要松解括约肌。未来可以脱垂与出血为基础，根据临床经验及各自观点适当加入/不加入其他评估项以准确评估痔病，为精准化治疗打下基础。

5 小结与展望

痔病为肛肠科常见疾病，其高发病率与高复发率对医患双方均造成压力。怎样客观有效评估痔病、选择适宜治疗技术是临床医师关注的焦点问题。近年来，各国学者聚焦痔病评估提出多种痔病评估分类法，但目前世界尚未在此方面达成一致。目前一些评估分类法尚存在实用性不佳、未与治疗方式相关联等问题，未来可针对此方面进行调整，而新型痔病评估分类法结合CAD以简化评估流程、提升评估效率可作为未来探索方向。大部分评估分类法尚未通过临床试验进一步验证其有效性，而临床试验是建立新型痔病评估分类法的必要步骤［41］。今后可逐步开展单中心或多中心临床试验以验证其临床信效度，为达成共识或推广做准备。

作者贡献：倪嘉淳负责文献收集、整理，撰写论文；倪嘉淳、蔡增进、江琼、樊文彬负责文章构思；侯长城、康健、杨向东、樊文彬负责论文的修订；樊文彬负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2022-09-22；修回日期：2022-11-10）

（本文编辑：毛亚敏）