软式内镜清洗消毒质量影响因素分析与干预对策

高明芳,严冷水,何 冰,程 奇

(昆山市中医医院 江苏昆山215300)

随着现代医学迅速发展,软式内镜诊疗技术已成为消化系统疾病内科微创化治疗重要的诊疗方法,且有不断拓展趋势。而软式内镜因价格昂贵,精密且结构复杂、不耐高温等特点,使用后的清洗消毒质量问题易给患者带来感染风险[1]。临床已有大量研究表明,内镜清洗质量是消毒合格的基础保证,如清洗不彻底会引起细菌附着,形成微生物膜,加大院内感染的风险[2]。根据WS507-2016版《软式内镜清洗消毒技术规范》规定,内镜是通过污染通道进入人体直接接触黏膜进行治疗与检查的仪器,在微生物检测中不得检出致病菌,其菌落总数应<20 cfu/件。因此,软式内镜的清洗消毒已成为医院感控的重点工作[3]。国外学者多项调查表明,软式内镜是引起院内感染的高危仪器与器械,软式内镜重复处理质量的问题引发医院感染与风险事件[4]。黄茜等[5]报道了软式内镜清洗与处理质量问题而引发不同部位、不同细菌感染事件。我院采用回顾性调查的方法针对软式内镜清洗消毒质量监测结果进行影响因素分析,并提出干预策略,为临床提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2022年1月1日～9月30日我院227例次软式内镜清洗消毒质量进行回顾性调查,不合格件数31例次,合格196例次,合格率86.34%。其中胃镜27根,肠镜19根;胃镜单根日使用频次为(2.38±0.01)次;肠镜单根日使用频次为(2.26±0.13)次;检查项目149例次:精查胃镜32例次,普通胃镜67例次,鼻胃内镜18例次,肠镜32例次;内镜下治疗项目78例次:经内镜下超声穿刺术9例次,经内镜下黏膜剥离术26例次,经内镜下黏膜切除术23例次,经内镜下十二脂肠乳头切开取石术9例次,经内镜下异物取出术11例次。内镜护理人员10名,受教育程度均为本科,职称:主任护师1名、副主任护师2名、主管护师5名、护师2名。清洗辅助工:4名,受教育程度:初中、高中各2名。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 ①现场清洗消毒质量跟踪检查:通过追溯系统跟踪每根软式内镜的使用频率及日均使用率、清洗与消毒总时间、消毒剂浓度、干燥剂浓度与时间、清洗机清洗操作、清洗液更换、人工清洗、储存状态、床旁预处理、测漏流程、水处理系统及设备维护、手卫生、规范操作、等清洗消毒操作的全流程管理。评价标准:清洗及消毒操作、储存、预处理均按《软式内镜清洗消毒技术规范》进行评价,一项不符合要求即为不合格。②对内镜不同层级工作人员掌握规范的认知水平进行考核评价。考核评分以规范为评价标准,合格分为80分。

1.2.2 检测采样 对已清洗消毒待用的软式内镜进行微生物学检测,方法:1人从内镜的活检口注入30 ml无菌中和剂冲洗内镜内管路,1人用无菌试管收集中和洗脱剂,收集的标本于2 h内送检。检测中需将标本液进行充分震荡离心后,分别注入两个无菌平皿后将15～18 ml已融化的营养琼脂加入平皿,缓慢摇匀待凝固后置于恒温箱,45 h后进行菌落数计数,合格标准:细菌总数<20 cfu/件,无致病菌检出。注意:收集待测液过程中严格执行无菌操作,疑似污染则应重新采样检测。

2 结果

2.1 本组软式内镜清洗消毒质量单因素分析 其中胃镜检查162例次,清洗消毒合格141例次,不合格21例次;肠镜检查65例次,清洗消毒合格55例次,不合格10例次。单因素分析结果见表1。

表1 本组软式内镜清洗消毒质量单因素分析(例次)

2.2 本组软式内镜清洗消毒质量影响因素Logistic二元回归分析

2.2.1 影响因素赋值 见表2。

表2 影响因素赋值表

2.2.2 本组软式内镜清洗消毒质量影响因素Logistic二元回归分析 将清洗与消毒质量作为因变量,将内镜分类处理、测漏流程、手工清洗流程、自动清洗机清洗、消毒剂浓度与配置、干燥环节、预处理流程、全管道灌流器操作、单根内镜日使用频次、酸性氧化电位水监测、工作人员认知考核结果等作为协变量,进行Logistic多因素二元回归分析,结果见表3。

表3 本组软式内镜清洗消毒质量影响因素Logistic二元回归分析

3 原因分析与对策

近年来,软式内镜诊疗技术在呼吸系统和消化系统疾病的诊疗中应用范围不断拓展,因具有弯曲的特点可根据需要进入不同的体腔。特别是消化内镜,消化内镜包括胃镜、肠镜、十二指肠镜等。消化内镜以胃肠道为操作腔体,操作结束离开人体后镜体表面和镜内管路中往往附有污物,需要及时、规范进行清洗与消毒后方可再次使用。因内镜构件复杂、材质价值昂贵,且不可高温消毒等特点,对清洗消毒要求高,同时难度随之增加,如清洗不彻底极易引起细菌生物膜生长而发生医院感染的风险。随着群众对健康的需求增加,内镜检查与镜内治疗也日益增加,而医疗机构内镜数量增加与需求不同步,而清洗消毒耗时较长,致使单根内镜日使用频率随之增加,洗消工作负荷加重,极易发生清洗不彻底、时间不充分、干燥不到位等违规行为,不仅对软式内镜造成损伤,且细菌的生物膜因未及时清除而倍增,还对患者安全造成威胁[6]。因此,医院感控、护理管理、后勤保障等职能部门及内镜科室应对照《2017版软式内镜清洗消毒规范》对软式内镜清洗消毒全流程进行跟踪监管,收集清洗消毒环节存在的问题,分析原因找出关键因素,针对性提出改进措施,确保患者在软式内镜诊疗中安全[7]。我院对软式内镜清洗消毒质量中影响因素采用单因素分析及Logistic二元回归多因素分析,并提出针对性改进策略,便于为软式内镜清洗消毒质量提升与感染风险控制提供参考依据。

3.1 预处理流程执行不正确 软式内镜使用后难以清洗的是污染物中的黏多糖,主要成分为蛋白质,使血液、糖类、蛋白类物质等极易干涸造成清洗困难而成为污染源,随着腔镜技术的发展及舒适内镜理念深入,内镜管腔也越来越细,导致清洗问题尤为突出。有研究已表明,内镜在检查或治疗结束拔离人体后,清洗流程越早开始清洗消毒效果越好,具有快速且针对性的措施则是床边预处理[8]。本研究预处理流程、时间等正确执行率为71.81%,不合格率为28.13%。主要原因为每日内镜诊疗量超负荷,工作人员难以按规范要求预处理中反复送水送气时间>10 s,启动负压吸引,抽吸清洗液<150 ml,难以做到量化控制。预防策略:合理安排诊疗人次,避免频繁出现峰值。检查结束软式内镜离开人体后,立即使用多酶洗液湿纱布拭去镜体表面污物后,关闭主机送气键,按住清洗按钮后打开主机送气键,向内镜管腔内送水,并保持水柱呈直线喷射状,达到反复冲洗镜面污物后清洗按钮恢复原位,启动持续向内腔送气,由主机显示屏计时,送水送气>10 s,送气时使内镜的前端浸入150 ml清洗液的容器中(一次性使用杯),启动负压吸引反复抽吸清洗液,观察吸引管内清洗液是否清亮无杂质。

3.2 测漏环节未达标 本研究结果显示,测漏流程正确率为76.21%,测漏合格率为93.39%。规范要求每次宜测漏1次。规范测漏是及时发现清洗不彻底的有效措施,测漏中可发现内镜管道内残留的体液、异物,避免形成干涸物导致喷口堵塞,进而影响清洗质量或造成镜体故障,特别是手工清洗[9]。本研究中测漏环节对清洗质量造成影响的主要原因为未完全将内镜内空气排空、未调整至4个最大角度、置入水中保持不足30 s。预防策略:正确连接气泵与测漏器,并检查接头内侧、ETO密闭性,使卡销完全锁住。观察橡皮膨胀后将内镜完全置于纯水中,观察并去除内窥镜表面的气泡后排空管道内空气,采取大角度调整旋钮进行检查,保持4个最大角度置于水中至少各30 s,提拉对角度轮观察镜体表面确认无气泡冒出则测漏完成。后续流程以泄压、排水、擦干、气枪排气、储存消毒待用。

3.3 手工清洗流程正确执行率不高 美国胃肠病护士学会《软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程(2007年版)》中提出:FDA批准内镜清洗消毒机无需预先人工清洗和刷洗相关通道。相关指南指出消毒成功关键与保证的第一步为彻底的手工清洗,软式内镜的清洗规范应以提高高水平消毒效能及安全为宗旨,仍强调人工清洗的重要性[10]。本研究中手工清洗的OR值为654.897,为软式内镜清洗影响因素中重要影响因子。手工清洗正确率为85.02%,合格率为64.71%。原因分析:管道内部分位置未刷到、注射压力、清洁力、消毒时间不够等,导致手工清洗成为本研究软式内镜清洗质量的重要影响因素。预防策略:消毒工人在护士指导下完成清洗工作,强化我院软式内镜的结构件、酶洗剂、酸化水、清洗消毒规范与流程等培训,重点人员为清洗消毒工作人员及低年资护师,采取实景示范、专科平台理论学习、口袋书等形式,必要时外出参加软式内镜清洗消毒新知识的学习与培训,工作实践中注重手工清洗质量的监督与提醒,做到人人熟练掌握清洗流程及关键环节步骤,定期进行质量监督与考核,将结果纳入绩效管理。同时配齐各种型号的清洗刷、计时器、优化后清洗流程图及时更新等,使用追溯系统对手工清洗质量与风险事件进行追踪管理。

3.4 管腔干燥不彻底 内镜干燥不彻底是引起细菌增殖和传播的主要原因。Ofstead等[11]报道中提出奥林巴斯内镜再处理后分别在活检口和管腔内发现了呈乳白浑浊液滴状的西甲硅油,内镜再处理过程中干燥不彻底易导致肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌感染暴发。西甲硅油虽可消除胃肠黏膜表面气泡,清洗时不溶于酒精与水,可导致干燥度下降造成细菌生物膜的形成。凌琳等[12]对安徽省 120 家开展内镜诊疗的医疗机构,发现在1318名护理人员中专业洗消人员只有149名,入职前培训率28.19%,而入职培训与执行规范的依从性有着直接的关联,专职清洗人员对内镜再处理水平与效果起到关键作用。本研究中干燥执行正确率为83.26%,合格率为95.15%,而OR值为7.883,存在风险。主要原因与西甲硅油降低干燥程度、干燥方式不规范及依从性下降等有关。预防策略:强化培训与效果评价,护理管理和感控部门协同进行流程跟踪与追溯,发现不规范的操作行为给予及时纠正,分析存在原因及改进措施。清洗中除了加强对污物残留监测,同时也要仔细分辨西甲硅油残留,避免对管道干燥造成影响,另外操作中注意对压力气枪吹气时间保持3～5 s,后置于60～65 ℃高温干燥柜10～12 min和50 ℃低温真空干燥柜20～25 min。并采用正确的干燥效果评估。

3.5 单根内镜日使用频次与诊疗量不匹配 根据《规范》要求清洗消毒内镜应具有充足的时间,应根据内镜数量合理安排每日诊疗量,错峰使用内镜,优化流程,确保清洗消毒质量达到规范要求[13]。本研究中单根内镜日使用频次≥2次为主要影响因素之一,OR值为11.365,对清洗质量的风险明显增加,根据现场调查与跟踪主要原因为诊疗人次频繁出现峰值对多酶洗剂及时更换、脏污内镜规范转运、测漏观察与等待时间、清洗液温度、清洗质量监测等规范执行构成影响。预防策略:计算每日最大诊疗量与内镜数量所需要的预处理、测漏、清洗消毒、干燥时间、监测等环节所需时间,并确保实践中严格执行,科学评估清洗消毒工作人员的工作负荷,优化流程以不交叉、不逆流的闭环管理为目标。采用多元化清洗质量效果监测,在目测基础上采用蛋白残留测定、ATP生物荧光测定相结合的方法,ATP生物荧光测定结果:RLU<20 000为合格,20 000～40 000为警告,>40 000为不合格[14]。配合感控部门定期进行微生学采样,细菌总数<20 cfu/件,将监测结果录入追溯系统进行分析。