营养风险管理对溃疡性结肠炎患者饮食行为及营养状况的影响

贺小芬,王梦情,凌雪芳

(香港大学深圳医院 广东深圳518000)

溃疡性结肠炎(UC)属于比较常见的胃肠道疾病,临床表现为血性腹泻、腹痛、便血等,发病率有逐渐升高的趋势[1]。目前UC的发病机制尚未完全清楚,临床上尚缺乏特效治疗方法,难以治愈,常反复发作。UC患者的肠道炎症,容易降低肠道的吸收能力,增加基础能量消耗,可导致患者营养不良,且存在癌变风险。有研究报道,UC患者的营养风险发生率高达58.5%,尤其是疾病活动期更为常见[2]。饮食是UC发病及促进病理生理的重要因素已经被证实。如何促进UC患者养成良好的饮食习惯、改善营养状态是值得研究的课题。近年来有研究认为,对UC患者进行营养风险筛查十分必要[3]。2022年1月1日～12月31日,我们对消化内科收治的42例UC患者实施营养风险管理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的84例UC患者为研究对象。纳入标准:①符合UC的诊断标准[4]者;②均自愿参与研究者;③年龄18～60岁者;④改良溃疡性结肠炎Mayo评分<8分者;⑤受教育程度为小学以上者;⑥可正常沟通,配合调查者;⑦临床资料完整者。排除标准:①病情严重,生命体征异常者;②合并恶性肿瘤者;③既往胃肠道手术史者;④合并认知障碍、精神障碍者;⑤配合性较差者。将患者随机分为对照组和观察组各42例。对照组男25例、女17例,年龄(43.85±12.81)岁;病程(23.45±7.14)个月;病情严重程度:轻度12例,中度26例,重度4例;病变部位:直肠24例,横结肠10例,乙状结肠8例;受教育程度:初中及以下10例,高中/中专18例,大专及以上14例。观察组男28例、女14例,年龄(44.12±13.25)岁;病程(21.73±6.85)个月;病情严重程度:轻度9例,中度28例,重度5例;病变部位:直肠20例,横结肠12例,乙状结肠10例;受教育程度:初中及以下14例,高中/中专16例,大专及以上12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均进行药物治疗,采用益生菌、5-氨基水杨酸类药物、肠内营养制剂等。对照组采用常规饮食管理,以清蛋白、前清蛋白检查结果为依据,能够采用常规饮食,为患者提供科学的营养搭配方案,不能常规饮食者给予肠内营养制剂,并对患者进行健康教育,讲解饮食注意事项、饮食原则等。观察组进行营养风险筛查,根据营养风险的情况给予管理,具体内容如下。

1.2.1 组建营养管理小组 由科室护士长1名、专科护士4名(主管护师职称,专科工作年限8～15年)、营养师1名组成UC营养管理小组。小组成立后进行培训,包括UC营养专科知识、营养风险筛查工具的运用、UC健康教育、护患沟通技巧、院外随访,共培训5次,每次统一考核,考核成绩>90分方为合格进组。同时制订责任制,每名专科护士负责10～12例患者。

1.2.2 营养风险筛查 患者入组后,由责任专科护士帮助患者建立档案,包括患者的一般资料、疾病诊断、肠道症状、实验室指标、肠镜结果等。患者入院48 h内责任专科护士运用营养风险筛查2002量表(NRS-2002)完成营养风险评估,并将评估结果反馈给营养师,与其共同制订患者的个性化饮食管理方案。对于评分<3分的患者提示不存在营养风险,给予基础治疗+基于COX健康行为互动模式饮食指导+常规饮食管理(由营养师制订食谱,以高热量、高维生素、高维生素、清淡易消化食物为主,同时结合患者的口味、食物喜好等,患者住院期间每天按照食谱进餐);≥3分者提示存在营养风险,给予基础治疗+基于COX健康行为互动模式饮食指导+肠内营养支持(瑞代、瑞能、安素等),保证每天热量126 kJ/kg。

1.2.3 基于COX健康行为互动模式饮食指导 ①确定患者的特征:患者入院后的1～3 d由责任专科护士进行动机性访谈,采用一对一的模式,访谈2～3次,每次30 min左右。采用反馈式倾听、开放式提问的方式了解患者对UC疾病、治疗、饮食管理等方面的认知情况,收集患者最担心的问题、对复发的应对经验,评估心理状况。②护患院内互动:根据动机性访谈获得的患者存在的问题,结合患者的基线资料、营养风险状况,找出影响患者饮食行为的因素。在患者入院4～5 d时由责任专科护士进行第1次互动式健康行为干预,干预时间为45 min左右。与患者分析问题,取得共识,制订饮食管理计划,包括疾病管理、角色管理及情绪管理,通过发放健康资料、播放健康教育视频等方式进行。a.疾病管理。告知患者UC的饮食原则、注意事项、营养需求等,指导患者自我监测、纠正不良饮食习惯(强调健康饮食的重要性,教会患者采用排除饮食法、轮替饮食法及如何合理安排自己的饮食)、督促遵医嘱服药、复查等。b.角色管理。正确面对疾病,纠正错误观念,识别日常生活中不健康行为并解决。提高患者对UC健康行为的关注程度和重视程度及自我管理能力,帮助患者树立正确的饮食态度及饮食管理的信心。c.情绪管理。强调稳定的情绪在疾病恢复中的作用,纠正不良情绪,教会患者心理调节的方法,如放松训练、音乐冥想等。视患者的自我管理情况,决定是否进行第2次互动式健康行为干预。③院外互动:患者出院前组建微信随访群,建立网络学习共同体。每周定时发放UC相关健康知识,与患者互动、讨论,给予指导。同时发放饮食管理日记,让患者拍照反馈日记的内容,责任专科护士进行评估后,给予建议和指导。④结局观察:由责任护士于患者出院后的第2、4周及第2、3个月进行随访,通过微信、电话、门诊复诊等方式,了解患者的饮食、用药、疾病控制、营养状态等情况,对患者再次进行评估,评估影响患者健康行为的问题是否已经解决。针对仍然存在的问题再次展开护患沟通活动,结合患者的主要影响因素给予个体化指导。

1.3 评价指标 ①病情缓解情况:于干预前后采用改良溃疡性结肠炎Mayo评分[5]评价患者的病情缓解情况,该评分共包括4个项目,分别为排便次数(次数正常,每天增加1～2次,每天增加3～4次,每天增加≥5次)、便血(无,不到一半时间便中混血,大部分时间便中混血,一直便血)、内镜发现病变(无活动病变、轻度病变、中度病变、重度病变)、医师总体评价(正常、轻度、中度、重度),每个项目按照严重程度不同计分0～3分,总分0～12分,评分越高表明患者的病情越严重。②健康行为:于干预前后参照文献编制的溃疡性结肠炎饮食知信行问卷拟订量表[6]评估,该量表包括饮食知识、饮食态度与行为3个维度,其中饮食知识包括21个条目,均为单选题,答对1分,答错或不答0分,总分21分。饮食态度4个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分,代表完全不同意～完全同意),总分16分。饮食行为包括8个条目,本研究选前6个单选题条目,采用Likert 4级评分法(1～4分,代表从不～经常),总分24分。评分越高提示对该方面的倾向越好。③营养状况:于干预前后抽取患者的晨空腹外周静脉血,离心取血清用于检测血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)三项营养指标,于检验科检验。

2 结果

2.1 两组干预前后病情缓解情况比较 见表1。

表1 两组干预前后病情缓解情况比较(分,

2.2 两组干预前后健康行为比较 见表2。

表2 两组干预前后健康行为比较(分,

2.3 两组干预前后营养状况比较 见表3。

表3 两组干预前后营养状况比较

3 讨论

UC患者若不进行及时、有效的干预可出现严重并发症,且患病时间越长,癌变率越大。改善UC患者的营养状态、预防复发是控制疾病、改善患者生活质量的关键[7]。有研究认为,对UC患者进行营养风险筛查,并对有营养风险的患者给予针对性营养管理,对改善患者的预后有积极意义[8]。目前,部分医院对UC的治疗方案主要以营养指标、生化指标及调整体位为依据,难以识别早期潜在营养风险。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐使用的住院患者的营养风险筛查工具,其以循证医学为基础,基于128个随机对照试验,内容简单、可操作性强,不仅能有效预测营养不良的风险,还能前瞻性地动态判断营养状态的变化[9]。

本研究结果显示,干预后,观察组病情缓解情况优于对照组(P<0.01),Hb、TP、ALB均高于对照组(P<0.01)。表明营养风险管理能有效改善UC患者的营养状态,缓解临床症状。张媛媛等[10]研究证实,基于营养风险评估的饮食管理能够有效改善UC患者的血红蛋白、血清白蛋白、总蛋白及临床症状。有研究指出,预防和治疗营养不良及营养风险的第一步是使用营养筛查工具进行筛查[11]。本研究针对经NRS2002评分筛查有营养风险的患者给予肠内营养支持,该营养支持方式不仅有利于营养物质的吸收,还能保护患者的胃肠道屏障,进而改善患者的营养状态,促进胃肠功能的恢复。

本研究结果还显示,干预后,观察组饮食知识、饮食态度、饮食行为评分均高于对照组(P<0.01)。徐文芳[12]研究发现,UC患者的饮食行为发生了改变,存在不合理之处,与患者的体质量指数及并发症有密切关系。而饮食知识、行为等也是影响UC患者膳食质量的重要因素[13]。因此,提高UC患者的饮食知识和饮食行为是改善患者营养状况的有效途径。但常规健康教育患者往往处于被动接受地位,护患缺乏交流,干预也不连续,效果有限。Cox健康行为互动模式是连接护理评估、护理干预、护理效果的一种干预模式,强调患者的主体地位及护理人员在形成和促进健康中的共同贡献。孟丹倩[14]研究表明,Cox健康行为互动模式有助于增加患者的健康知识,提高患者对病情的自我管理能力。本研究在营养风险管理中,为了改善UC患者的饮食知信行行为,通过Cox健康行为互动模式给予饮食指导。首先,通过动机性访谈了解患者的认知程度及需求,并有针对性地进行饮食指导。其次,通过互动型健康教育及多种形式的健康教育,在与患者互动交流的过程中,让患者获得了高质量的健康咨询,促进患者掌握足够的健康知识,弥补自我管理认知的不足,进而树立正确的饮食观念。同时也让患者掌握了健康饮食的方法,实施健康饮食计划,促进饮食健康行为的养成。邢瑞英等[15]研究也证实,Cox健康行为互动模式能够促进UC患者自我管理能力的形成。这对于缓解临床症状,改善营养状态有积极效果。