急性心肌梗死PCI术后再发风险因素分析与预防性护理对策

张 花,王佩佩,周爱华*

(1.山东省立第三医院 山东济南250031;2.济南市第四人民医院 )

急性心肌梗死(AMI)属于心血管病中一类危重症,指的是因心肌持续以及重度缺血缺氧所致急性心肌坏死,患者常存在强烈、持久胸骨后方疼痛感[1]。近年来,国内每年新增加的AMI患者数量超过50万,中老年群体属于疾病高发人群,同时发病人群在逐渐年轻化[2]。伴随医学技术不断进步,AMI治疗方法也在不断更新和完善,患者的病死率大幅度降低[3]。日前,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术依旧是临床治疗AMI的主要方式,将心导管技术当作基础以疏通狭窄或者闭塞的冠状动脉管腔,缓解患者的心肌缺血、缺氧等症状[4]。但PCI术后有40%AMI患者心功能的恢复状态较差,易引起不良的心血管事件,使疾病再次发作[5]。据有关研究显示[6],PCI术后的疾病再发和患者年龄、基础疾病、生活方式、心功能等多项因素有关,明确AMI患者PCI术后再发有关风险因素,并采取有效的预防干预措施,对减少再发、改善患者预后意义重大[7]。为此,本研究主要探讨AMI患者PCI术后再发的各类风险因素,提出相应的预防护理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月1日～12月31日98例AMI患者PCI术后的临床资料,结合术后有无再发分为再发12例,无再发86例。纳入标准:①符合《内科学》第9版[8]中有关AMI的诊断标准;②PCI术后随访显示AMI再发;③均由相同一组医务人员开展PCI术,且顺利完成手术;④临床资料无缺失者。排除标准:①存在损伤性AMI者;②罕见病所致肺动脉硬化性AMI者;③肝、肾等其他脏器存在功能受损者;④存在沟通或认知障碍者;⑤术后未完成随访者。根据术后有无再发分为再发组12例,无再发组86例。

1.2 资料收集 患者PCI术后均随访4年,评定治愈出院后1个月内有无AMI再发现象,收集临床资料,主要包含患者的性别、年龄、生活方式、合并症、术前AMI心脏功能分级(Killp分级)、术前左室射血分数(LVEF)、病变支数、血流分级、用药依从性等。

1.3 评价指标 ①吸烟:每日吸烟≥5支,同时持续时间达1年。②饮酒:每日白酒摄入量>100 g,啤酒摄入量>1000 ml,同时持续时间达1年。③Killp分级:Ⅰ级代表不存在显著心力衰竭;Ⅱ级代表左心衰,肺啰音出现在<50%的肺野中,产生奔马律或者心律失常,伴肺淤血症状;Ⅲ级代表肺啰音出现在≥50%的肺野内,也能产生急性肺水肿;Ⅳ级代表心源性休克,存在不同程度和阶段血液动力学有关障碍[9]。④病变支数:冠脉直径的狭窄程度>50%代表是病变支,只有1支冠状动脉存在狭窄是单支病变,≥2支则是多支病变[10]。⑤血流分级:0级是冠状动脉完全阻塞,不存在任何的血流;1级是存在部分血流经过,但冠状动脉远端无血流;2级是冠状动脉阻塞远端存在血流充盈现象;3级是血流能至冠状动脉远端,同时充盈和排出均正常[11]。⑥用药依从性:采用Morisky用药依从性量表(MMAS-8)进行评估,量表包括8个条目,满分为8分,<6分为依从性低,≥6分为依从性高[12]。

2 结果

2.1 影响AMI患者PCI术后再发的单因素分析 见表1。

2.2 自变量有关赋值表 见表2。

表2 自变量有关赋值表

2.3 影响AMI患者PCI术后再发的多因素分析 Logistic回归显示,年龄≥60岁、吸烟史、糖尿病、术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级、术前LVEF≥40%、多支病变、用药依从性低均是PCI术后AMI患者再发的风险因素,OR值均>1。见表3。

表3 影响AMI患者PCI术后再发的多因素分析

3 讨论

PCI为AMI患者常用治疗措施,经研究证实效果满意[13]。与以往溶栓治疗相比,该项治疗措施能将阻塞冠状动脉开通,使术后的复发缺血、再次梗死以及再次闭塞概率下降,进而改善患者的心功能[14]。据有关研究表明,AMI患者PCI术后,其早期AMI再发概率能下降3%,同时AMI位置也是影响术后梗死再发的一项重要因素[15]。本研究发现,98例AMI患者中,12例术后出现再发,再发率是12.24%,高于孙瑜[16]研究结果,原因可能和不同研究中的样本数量、术后随访时间存在差异有关。

3.1 风险因素分析 分析影响PCI术后AMI患者再发的主要因素,发现年龄≥60岁、吸烟史、糖尿病、术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级、术前LVEF≥40%、多支病变、用药依从性低均是PCI术后AMI患者再发的风险因素,OR值均>1,由此得出下列结论。①年龄:老年患者PCI术后更易复发,考虑原因为年龄较高的患者对于疾病和手术耐受度较低,手术会给其机体带来较大损伤,术后的恢复速度较慢,再加上患者常存在各类慢性病,均增加PCI术后的再发风险。②吸烟史:存在吸烟史者,其PCI术后的再发率更高,分析原因为烟草燃烧生成的烟雾内有一氧化氮、尼古丁等成分,被机体吸入后会引起机体或者组织缺氧症状,造成冠脉痉挛和血液黏度增加,使胆固醇类物质的沉着进一步加剧,进而对冠状动脉硬化起到促进作用,使术后再发率升高[17]。③合并症:糖尿病者PCI术后的再发率较高,因为血糖持续处在较高水平,易引发血管内皮受损,伴随病程的不断延长,机体的内环境产生相应改变,包含血脂异常、胰岛素抵抗和动脉粥样硬化等,同时心血管系统是重要的内分泌器官,其分泌出的激素、化学物质等能影响到内环境平衡,二者之间可互相促进,使心血管系统产生器质病变。④术前Killp分级:Killp分级能较好反映出患者的心功能,同时分级越高代表心功能越差;故术前Killp分级高者,PCI术后病情更易再发。⑤术前LVEF:LVEF能较好地反映血管内的血流状态,术前LVEF≥40%说明冠状动脉存在部分或者重度阻塞,同时血管壁存在损伤,术后易产生支架中血栓,造成心肌梗死再发。⑥病变支数:一般PCI术仅能解决罪犯血管或者犯罪部位,对于其他梗死血管和位置未开展介入处理,就多支病变者来说,PCI仅能解决威胁到生命的疾病,无法将潜在的危险消除,同时阻塞血管常处在左前降支的近端和左主干闭塞,此处血管供应心肌范围较大,产生缺血后能引发前壁、后壁广泛心肌缺血缺氧,使疾病再发[18]。⑦用药依从性:PCI术顺利开展并不表示疾病已经治愈,术后仍需给予调脂、抗凝、抗炎等治疗,若患者的用药依从性不佳,也会直接影响其术后恢复,增加其疾病再发率。

3.2 预防性护理对策 ①PCI术后的再发有关预警评估:结合上述危险因素自行编制出AMI患者PCI术后再发有关风险预警表,量表内涉及年龄、吸烟史、合并症、术前Killp分级、术前LVEF、病变支数、用药依从性,按照自变量赋值表进行赋值,其中合并症每合并1项疾病,则增加1分。由护士结合量表对患者开展评估,得分高,则再发风险高,需要术后加强监测。护士结合得分划分成低风险(0分)、中度风险(1～3分)及高度风险(≥4分)共3个等级,分别采取绿色、黄色和红色标记,低风险者由护士或者护师进行护理,中度风险者由≥5年的年资较高护师进行护理;高风险者由主管护师或以上进行护理。②术后案例教育加思维导图引导:护士合理选择2例或以上PCI术后再发的AMI案例,讲解案例的基本情况,如术后再发时间、再发症状、再发处理措施等,经对比首发和再发治疗花费、恢复时间及预后等,确定再发治疗的难度,加强风险防控有关意识,时间为30 min。③护士将AMI患者PCI术后再发风险防控当作1级主题,将再发心肌梗死有关风险因素以及防控护理当作2级主题,完成思维导图的绘制,依据案例分析有关风险因素和作用机制,并将此作为依据拟定护理方案,主要包含风险预警评估、用药及生活管理和心功能康复锻炼等,现场演示护理方法,确定护理配合有关要求,时间为30 min。

综上所述,AMI患者PCI术后的风险因素较多,主要包含年龄≥60岁、吸烟史、糖尿病、术前Killp分级Ⅱ～Ⅳ级、术前LVEF≥40%、多支病变、用药依从性低等,需要临床强化有关预防性护理,通过健康指导和药物干预等有效防控措施,以降低术后再发率。