小儿肱骨髁上骨折两种不同内固定方式的临床研究

文/廖南

肱骨髁骨折在10 岁及更低年龄段的患者中更为普遍，这种骨折的原因通常源自从高空摔倒而造成的肌肉拉伤和骨折。特别是薄弱的鹰嘴窝，如果没有及早进行矫正，可能出现肘内翻、关节僵直、前臂缺血性痉缩等重大结果[1-2]。因此，在治疗这种骨折方面，我们必须格外注意。近年来，由于技术的发展，小儿肱骨髁骨折的治疗已经取得了显著的进步。传统的复位夹板和克氏针内固定仍然被广泛使用[3]。近年来，随着临床研究结果不断出现，手法复位后夹板固定容易出现移位，需反复整复，术后恢复慢，影响关节功能恢复，而克氏针固定治疗肱骨髁骨折术后恢复快，关节功能恢复好，但比较两种方法的研究却相对较少，故为探讨不同固定方式治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效[4-5]。经过2018 年2 月至2019年2 月期间对48 例小儿肱骨髁骨折患儿的治疗，经过系统的回归分析，最终得出以下结论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组调查资源为2018 年2 月至2019 年2 月在我院接受诊治的48 例小儿肱骨髁骨折病例，全部病例都经X 线检测确诊为肱骨骨折。通过定位方法将48 例病人分为两组，克氏针组与夹板组，各24 例。克氏针组24 例病人中男14 例，女8 例，年龄6～14岁，平均年龄（7.3±1.5）岁。骨折分型：Gustilo-Anderson ⅰ型9 例，Gustilo-Anderson ⅱ型9 例，Gustilo-Anderson ⅲ型6 例。夹板组24 例病人中男15 例，女9 例，年龄7～14 岁，平均年龄（7.1±1.4）岁。骨折分型：Gustilo-Anderson Ⅰ型8 例，Gustilo-Anderson Ⅱ型12 例，Gustilo-AndersonIII 型4 例。

经过对两组患者的详细数据分析，结果表现出良好的一致性（P＞0.05），因此两组患者是可以进行对照的。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＜18 岁；（2）股骨髁上骨折；（3）对研究内容知情同意并能清楚地向研究团队描述症状；（4）患者及其监护人知情，自愿加入本研究。

排除标准：（1）患儿存在语言、认知功能方面障碍无法进行正常交流；（2）手术不耐受。

1.3 方法

通过手术将患者复位并使用三种方法中的一种进行固定，具体操作如下：

（1）患儿躺在床上，接受臂丛麻醉。医生握住患儿的手臂和前臂的远端，使肘部屈曲大约40°，纠正患儿出现的重叠、旋转和侧向移动；

（2）手术完成之后，我们首先将病人的手指抬高并安装了一个支架。这个支架的长度应该是适当的，以确保病人的手指能够保持正常的姿势。我们还会将一些支架绑扎到手指的两边，以便更好地支撑病人的手；

（3）在患儿的肩关节被固定之后，应该对其进行外展检查，以检测桡动脉搏动。如果无法检测到搏动，则需要松开绷带，并在伸直位置持续2 周，最短也要持续1周，具体时间取决于患儿的康复情况；

（4）在1～2 周的伸展位置上，我们应该慢慢地把肘部弯折至100°左右，根据研究，这个程度通常在110°左右。如果弯折的程度太小，可能会导致外侧或者后部的移动没有完整地纠正。如果弯折的程度太大，需要更好的治疗方式和专业的技术。

（5）将手臂伸直并保持稳定，然后将一个小型的支架和一个压缩的物体安装于肱骨的上下两端。支架的长度应该与三角肌的中间相同，并且应该尽可能地高于手臂的肘关节。最终，将支架绑上一条绳子，并调整好松紧。

（6）根据患者的康复状况，屈曲位固定的时长可以由X 线透视来确定。对于康复速度较快的患者，通常需要1 周，而康复速度较慢的患者则需要3 周，因此，屈曲位固定的最佳时间为1～3 周。

在3 周内，采用闭合复位的方式将克氏针固定，具体步骤如下：

（1）在给患者施加臂丛麻醉和全身麻醉之后，让他们躺在床上，让他们的肩膀向外张开45°，让他们的手臂向前伸出45°。接着，让他们的手掌向两侧拉动，让他们的手掌向下移动。接着，通过X 线来完成手术，手术完成之后，让他们的手掌恢复到原来的姿势，接下来，医生会对手术区域的皮肤进行消毒，然后在手术区域中打入一针克氏针，该针的直径在2.0～2.5mm 之间，可以精确地针对肱骨内髁骨的皮层。在X 线检查结束之前，将长针头折叠并保持在皮肤表面，然后用纱布进行固定，使肘部处于100°以下的程度；

（2）在固定之后，使用石膏来支撑，3～4 周之后，拔除针头，并进行肘关节的锻炼。

在使用闭合克氏针进行手术时，医生应该特别关注患儿肱骨内上髁的位置，并在进行手术之前检查尺神经是否存在移动，如果存在，则需要小心翼翼地避开神经，以防止发生损伤。

1.4 观察指标

对患者术后移位的评价：（1）完全正常，骨折的远端后部偏移小于5°；（2）略微移位，骨折的近处移位小于0～2mm，而近处后部偏移小于15°～20°；（3）极其严重的移位，McIntyre Ⅲa 的断层没有连续性，重叠率超过20mm，而且旋转移位超过15mm，尽管仍然存在连续性，但是移位幅度较大；McIntyre Ⅲb 的断层之间的差异非常明显，重叠率超过20mm，而且旋转移位超过15mm。没有任何连接，只是略微偏移了一些角落。

在术后12 个月内，如果肘部内翻角度小于等于5°，伸屈受限小于等于10°，表现为优。然而，如果肘部内翻角度大于等于10°，伸屈受限小于10°，表现为差。如果肘部内翻角度在10°～15°之间，伸屈受限在20°～30°，表现为良。

肘内翻感染是一种常见的肘部疾病，它可能导致缺血性肌挛缩、感染和神经损伤。这些疾病的风险都很高。

1.5 统计方法

所有数据都是通过 SPSS20.0 的统计软件来处理的。对于连续性的数据，使用均数±标准差来表达，对于两个独立的样品，使用两个独立的样品进行t 检验来表达，对于离散的样品，使用比例（%）来表达，使用x2检验来表达。P＜0.05 表明有显著性差异。

2 结果

2.1 比较两组固定术后移位情况

两组患者固定术后情况比较，无移位的发生率克氏针组患者明显大于夹板组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。轻度移位，McIntyre Ⅲa，McIntyre Ⅲb夹板组的发生率明显高于克氏针组，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组患者术后移位情况比较（n）

2.2 两种固定术后功能活动情况

固定术后3 个月两组患者关节功能活动情况进行比较，优良例数克氏针组明显高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组患者功能活动情况比较（n）

2.3 固定术后并发症发生率

固定术后两组患者并发症发生率比较，术后并发症克氏针组患者发生率明显低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01），结果见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

经过这项回顾性的临床分析，我们发现克氏针固定术在治疗后的移位和3 个月后的关节活动方面都有很大的改善，而且术后的并发症也比没有使用它的人更少。我们猜测这种改善的原因很有可能是由于在使用克氏针固定术时，需要更专业的医护人员来完成这项治疗，这会提高治疗效果，利于后期的康复。使用夹板和扎带进行治疗是必须的，因为它们可以有效的限制夹板的位置和强度。然而，由于扎带的紧绷度很高，很多人很难掌握它的紧绷度，如果它的紧绷度超出了人体的耐久性，就会导致严重的后果，例如出现缺血性肌肉痉挛、皮肤溃烂或其他副作用。如果夹板的作用被削弱，就无法有效地限制骨折的发展。因此，采用X 射线技术来实施克氏针固定可以有效地防止骨折的再次移动，而且这种方法的优势在于它的经皮穿孔比传统的夹板固定更为稳健[6]，可以有效地降低术后并发症的风险。

尽管传统的复位夹板固定技术在治疗小儿伸直型肱骨髁骨折方面具有一定优势，但是本研究发现，采用复位克氏针固定和科学的复位技术，可以显著降低人为因素对手术的影响，而且操作更加简单，创伤也较小[7-8]。尽管手术创伤可能比较严重，但采用固定技术可以更早地进行功能训练，因此术后恢复速度也会更快。针对肱骨髁骨折患者，术后如何正确使用克氏针是一个棘手的挑战。我们发现，如果没有得到妥善地治疗，很可能会引发严重的感染。因此，我们建议采取措施，如使用克氏针固定针头，然后把针头折叠起来，放置于皮肤表面，再用无菌纱布覆盖。虽然大多数病人术后恢复良好，但仍然存在一些病例会引起术后感染。为此，医务人员应当积极采取措施，提高消毒和纱布更换的频率，以期最大限度地降低术后感染的风险。经过对6 例使用夹板的病人的研究，我们发现这种方法会使皮肤承受巨大的负担，从而影响血流的正常流动。为了避免这种情况，我们建议在使用夹板的同时，要经常检查它的弹性和牢度，如果发生了感染，就要立即更换它，以免影响病人的恢复。小儿伸直型肱骨髁骨折的晚期并发症，尤其是肘内翻[9]，其患病比例可能在30%～50%[10-11]之间。多年来，学术界对此类病例的关注不断增加，但仍有不少患儿在接受治疗时遭遇了严重的并发症，其主要表现形式是骨折处的骨皮被挤压，造成骨折处的嵌插和塌陷，这种情况在接受治疗时仍然存在，无法完全消除。由于肱骨下部的形态是扁平的，当它受到损伤时，上臂的肌肉和身体的负担就会把它的骨头拖得更紧，这样就容易导致肘部向外侧偏移。目前，关于如何预防肘内翻，医学界还没有形成共识。然而，通过这项研究，我们可以ACK，使用夹板来支撑骨折部位的压迫，可以确保骨折处处于稳定的状态，从而降低了骨折治疗期间出现的副作用的概率[12]。

经过深入分析，我们可以得出这样的结论：克氏针固定术是治疗儿童伸直型肱骨髁骨折的首要方法。它的术后移动较小，术后康复情况良好，而且并发症的风险较低。因此，我们建议将这种方法作为首要的治疗方法。尽管如此，我们还是希望通过更多的临床实践来证实这项建议。