负荷剂量氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作患者的临床效果

庄丽嫔 李锋

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）是指由局部脑损伤缺血引起的神经功能缺损，可导致神经功能障碍和短暂性失语症。如果不及时治疗，可能发展为脑梗死[1]。临床上主要使用阿司匹林、氯吡格雷等药物进行治疗。尽管氯吡格雷可以有效抑制血小板聚集，控制血栓形成，加速改善患者脑组织的血液循环，增加脑血容量，但其作用缓慢，需要很长时间才能达到有效血药浓度，这很容易导致患者病情延迟。因此，有必要合理控制氯吡格雷的用量，以提高治疗效果[2]。负荷剂量的氯吡格雷可增强药物的抗血小板和溶栓作用，加速脑水肿范围的缩小，改善神经功能。然而，在临床实践中，负荷剂量和常规剂量之间仍存在一些争议[3]。本研究分析了88例TIA患者，旨在探讨负荷剂量氯吡格雷治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2022年6月厦门市第五医院收治的88例TIA患者。纳入标准：（1）符合《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）》[4]中TIA的诊断标准，头晕、头痛和短暂意识丧失等症状可能在1 h内消失。（2）通过颅骨CT等影像学检查诊断。（3）首次发病。（4）入院前1个月内未使用抗凝药物或其他治疗。（5）患者知道并同意参与本研究。排除标准：（1）颅内梗死患者。（2）凝血功能异常的个体。（3）对本研究中使用的药物过敏的个体，如氯吡格雷。（4）并发血小板减少症患者。（5）最近进行了脑部手术。（6）患有肝肾功能障碍、恶性肿瘤等重大疾病的患者。采用随机数字表法分为2组：研究组（n＝44）和对照组（n＝44）。其中，研究组男性24例，女性20例；年龄55～75岁，平均（64.85±6.33）岁；发病至入院时间5～20 h，平均（12.45±5.43）h；高血压17例，糖尿病13例，冠心病14例。对照组男性25例，女性19例；年龄55～76岁，平均（64.91±6.38）岁；发病至入院时间5～19 h，平均（12.38±5.29）h；高血压19例，糖尿病12例，冠心病13例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经厦门市第五医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

2组均接受了血管扩张剂和神经保护药物等治疗。口服阿司匹林（重庆耀友药业股份有限公司，国药准字H20223875，规格：100 mg），1次/d，100 mg/次；口服叶酸片（广州白云山光华制药有限公司，国药准字H44020019，规格：5 mg），2次/d，5 mg/次；口服维生素B6片（北海国发船山生物科技有限公司制药厂，国药准字H45020592，规格：10 mg），2次/d，10 mg/次；口服尼莫地平片（天津力生药业股份有限公司，国药准字H20043915，规格：30 mg），3次/d，30 mg/次。对照组口服常规剂量硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰有限公司，国药准字H20123116，规格：75 mg），1次/d，75 mg/次。研究组口服负荷剂量的氯吡格雷，初始频率为1次/d，300 mg/次。用药频率在第2天保持不变，但改为150 mg/次。第3天，频率不变，剂量改为75 mg/次，继续服用。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：显效，TIA在1个月内没有复发，神经功能基本恢复；有效，对TIA在1个月内发作3次或更少，持续时间减少≥50%，频率≥50%；无效，在1个月内TIA发作超过3次，甚至出现脑梗死[5]。总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）神经功能：治疗前、治疗1周、治疗2周后，使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）对15个项目进行了评估[6]。总分42分。正常分为0分，轻度神经功能缺损分为1～4分，中度神经功能缺损得分为＞4～15分，中度至重度神经功能缺陷得分为＞15～20分，而重度神经功能损伤得分为＞20～42分。NIHSS评分与患者的神经功能预后成反比。（3）预后：对患者进行3个月的随访，并使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）进行评估[7]。总分为0～6分，0～2分表示预后良好，＞2～5分表示预后不良，＞5分表示患者死亡，mRS评分与预后成反比。（4）不良反应：观察患者用药期间皮疹、恶心呕吐、头晕头痛、牙龈出血等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验，组内不同时间点进行重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

研究组治疗总有效率（95.45%）高于对照组（79.55%）（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组临床疗效比较[例（%）]

2.2 2组治疗前后神经功能评分比较

2组治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但2组治疗1、2周后评分下降（P＜0.05）；研究组治疗1、2周后NIHSS评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组治疗前后神经功能评分比较（分，±s）

表2 研究组与对照组治疗前后神经功能评分比较（分，±s）

组别治疗前治疗1周治疗2周F值P值研究组（n＝44）17.67±4.219.71±3.056.29±1.98145.422＜0.001对照组（n＝44）17.82±4.1512.45±3.439.84±3.1755.980＜0.001 t值0.1683.9606.300--P值0.867＜0.001＜0.001--

2.3 2组治疗前后预后比较

2组治疗前的mRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但2组治疗后的评分有所下降（P＜0.05）；研究组治疗后mRS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组治疗前后预后比较（分，±s）

表3 研究组与对照组治疗前后预后比较（分，±s）

组别治疗前治疗后t值P值研究组（n＝44）3.76±0.941.94±0.6110.773＜0.001对照组（n＝44）3.82±0.982.67±0.825.970＜0.001 t值0.2934.738 P值0.770＜0.001

2.4 2组不良反应发生率比较

研究组有3例不良反应，发生率为6.82%（3/44）；对照组有5例不良反应，发生率为11.36%（5/44）。2组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。2组的不良反应相对较轻，不影响治疗，停药后，症状自行缓解。

表4 研究组与对照组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

TIA是一种急性脑血管疾病，发病率高。发作持续时间一般在2 h内，约5 min后可达到高峰。它会在短时间内复发，致残率和死亡率很高[8]。这种疾病的发病机制很复杂。脑动脉粥样硬化、微栓塞、血液动力学变化等可能导致TIA，当颈部突然旋转或过度活动时也可能诱发这种疾病[9]。TIA发生时，患者不仅会出现头晕、头痛等症状，大多数患者还会出现不同程度的视力模糊、语言障碍和肢体运动障碍，严重影响患者的正常生活。如果不及时采取科学的治疗方法控制疾病进展，可能发展为脑梗死，威胁患者的生命安全。

在临床治疗中，对于TIA患者通常会使用神经营养药物、血管舒张剂和血小板药物等进行治疗。这些药物的作用机制和效果如下：（1）神经营养药物。这类药物包括叶酸和维生素B6。它们作为水溶性药物，在核酸和蛋白质的合成中起到重要作用。这样可以减少内皮细胞的损伤，加速神经细胞的修复。神经营养药物的作用是促进神经细胞的生长和修复，对于治疗神经损伤和疾病具有重要作用。（2）血管舒张剂。尼莫地平是临床上常用的血管舒张剂。它可以促进血管的扩张，增加脑部供血，从而减少神经元缺血缺氧损伤，改善神经功能。血管舒张剂主要用于治疗高血压和心绞痛等疾病，通过扩张血管来降低血压和缓解心绞痛症状。（3）血小板药物。阿司匹林和氯吡格雷是2种常用的抗血小板药物。阿司匹林可以抑制血小板环氧合酶，阻断血栓素A2的产生，从而对抗血小板聚集，防止血栓形成。氯吡格雷则可以选择性地抑制二磷酸腺苷介导的血小板膜血小板细胞膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的激活，进一步抑制血小板的黏附，从而降低血栓形成的风险。抗血小板药物主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，如心肌梗死和脑梗死等。总的来说，这些药物通过不同的作用机制共同协作，旨在改善TIA患者的神经功能和预防血栓形成。需要注意的是，这些药物治疗需要在医生的指导下进行，患者不应自行调整剂量或停药。此外，针对不同患者的具体情况，可能还需要采取其他治疗措施，如手术治疗或生活方式调整等，促进TIA发作频率的降低[10]。然而，口服上述药物的吸收速度较慢。氯吡格雷只有在用常规剂量治疗至少2 h后才能发挥其相应的作用。因此，在第1次给药期间，应给予负荷剂量以促进血液药物浓度的增加并有效控制TIA。

周翔[11]研究指出，TIA患者同时接受负荷剂量和常规剂量氯吡格雷治疗，结果显示负荷剂量氯吡格雷的临床疗效相对较高，在控制患者病情方面效果显著。本研究中，研究组的总有效率（95.45%）高于对照组（79.55%）。推测其原因可能是服用氯吡格雷后进入肝脏，可形成硫醇衍生物，抑制血小板腺苷二磷酸受体的结合，阻断腺苷二磷酸引起的血小板扩增，抵抗其他激动剂，减少血小板聚集，达到溶栓效果。此外，随着剂量的增加，溶栓效果可以进一步增强，从而促进临床疗效的提高。在本研究的结果中，研究组在治疗1、2周后的NIHSS评分低于对照组。这可能是因为氯吡格雷可以对抗血小板，有效抑制血栓形成，降低脑缺血风险，改善血液微循环，防止脑水肿扩大，减少对神经功能的影响。增加氯吡格雷的剂量可以增强药物的有效性，进一步改善血液微循环，加速神经功能的改善[12]。

在本研究中，研究组治疗后mRS评分低于对照组。据推测，其原因可能是氯吡格雷能阻断非竞争性二磷酸腺苷受体引起的血小板活化和扩张反应，有效抑制血小板聚集，抑制血栓形成，有效保护血管内皮功能，促进不对称二甲基精氨酸、基质金属蛋白酶-9等水平的降低，减少Ⅳ型胶原和弹性蛋白的降解，避免纤维帽破裂，防止血栓栓塞，抑制血管平滑肌细胞从中膜向内膜的迁移转化，减少脑血管损伤。初始剂量调整为300 mg/d，然后改为75 mg/d，并保持使用，可以缓解耐药性，改善患者预后[13]。此外，研究组不良反应总发生率（6.82%）与对照组（11.36%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因，氯吡格雷是口服给药的，不受抗酸剂或食物的影响。它通过肝脏代谢被身体吸收，用药5 d后，大部分代谢产物可以通过尿液和粪便排出体外。及时使用负荷剂量进行治疗不会对患者的身体产生重大影响，因此具有较高的药物安全性。

综上所述，TIA患者使用负荷剂量氯吡格雷可提高临床疗效，促进神经功能恢复，改善预后，且不会导致药物不良反应增加。