质量持续改进在降低给药差错中的应用

林小霞 张秦豫 苏妙清

药物治疗作为医院的重要治疗手段，是护理人员的主要工作内容，一旦发生错误，可能直接危及患者生命。尽管如此，护士在给药环节的错误发生率仍然较高，严重影响了患者安全和医疗护理质量[1]。住院患者给药错误率作为护理质量与安全目标管理的重要指标，通过开展持续质量改进项目，阶段性调查给药错误原因并提出改进策略，是提高患者安全的关键。本研究将利用持续改进质量管理方法，即戴明循环法（Plan-Do-Check-Act，PDCA）以提高给药操作的准确性和完整性；基于此，药品质控专项小组成立了降低给药错误率的持续改进小组，并在医院信息网络系统护理不良事件免责直报系统的支持下，对2022年1—6月的给药错误事件进行了调查并进行持续改进，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析调查2022年1—12月厦门大学附属中山医院的给药错误情况，以专项持续改进小组成立时间（2022年7月）为截点，调查统计2022年住院患者给药差错病例，并分为质量持续改进前（2022年1—6月）和改进后（2022年7—12月）。2022年持续改进小组错误事件上报18例，改进前12例，改进后6例。18例患者，男性14例、女性4例；年龄20～78岁，平均（49.15±8.77）岁。

1.2 方法

1.2.1 组建专项改进小组

构建一个专门的持续改进团队。团队职位：（1）组长，负责设定团队活动的预期目标。（2）督导员，由护理部专项负责人担任，参与指导活动计划。（3）秘书，负责协助团队领导和督导员处理日常行政工作。（4）组员，参与团队的各项活动，完成既定的目标。

1.2.2 小组工作

对每个不良事件案例进行详细的审核；实时记录和汇总不良事件信息，分析数据；总结问题、原因；从人员、设备、物料、方法和环境等角度明确整改措施，追踪实施效果，将仍存在的问题纳入下一周期。

1.2.3 工作目标

减少给药差错的发生。

1.2.4 PDCA循环活动

1.2.4.1 数据处理 利用信息系统平台，收集数据，整理给药差错问题病案。

1.2.4.2 实施改进措施并追踪效果 根据分析结果，指导各护理单元实施有效的改进措施，并追踪整改效果。

1.2.4.3 汇报活动情况和结果 定期向护理部汇报项目活动的实施情况，定期或不定期发布活动成果或监控结果。

1.2.4.4 评价指标 将给药差错发生率控制在0.05‰以内。

1.2.4.5 给药错误根本原因 持续改进活动前的12例差错中给药各环节错误频次共30频次。总结问题、原因，包括查对制度的执行不严格、护理人员对药品相关知识的缺乏导致的给药错误、沟通不顺畅造成等。见表1、图1、图2。

图2 持续改进活动前给药各环节错误根本原因（鱼骨图）

表1 持续改进活动前给药错误根本原因构成比

1.2.5 改进措施

1.2.5.1 给药标准操作培训与考核 （1）全科护士质量标准（制度、流程等）学习培训，督促全员执行护理质量标准。（2）科室质控小组成员定期督查（周查、月查）。（3）科室护士长每月科内自查、数据整理。（4）护理部、科室对质量检查结果反馈与分析。（5）重点关注偏离目标值的科室，重点针对轮转护士、非固定人员、实习护士等特殊人群给予特别关注，督促严格要求执行二人核对制度。（6）定期开展科室/院内持续改进项目评比，以评促学，全面推动目标管理的落实和提升全科护士质量标准学习培训，督促全员执行护理质量标准。

1.2.5.2 药物相关知识培训 重点关注高危药品、罕见药品、昂贵药品、专科药品等，尤其是科室常见药物；熟悉不同疾病的用药知识，如用药目的、注意事项、作用、副作用、常用剂量和用药效果。提高药物剂量的计算能力，护士长应对科室常用药物剂量的计算公式进行培训。

1.2.5.3 加强有效沟通 加强交接班工作，尤其是涉及特殊药品、高危药品、过敏药品等，要进行重点交班；做好护士-护士、护士-上级领导、护士-医生、护士-患者之间的沟通；执行给药中的任一环节存在疑问，需及时落实清楚后方可执行操作。

1.2.5.4 加强药品管理 （1）整理科室常见隐患药品清单供大家识别（①易混淆药品。②特殊剂量、用量、用法的药品。③易致敏药品。④高危药品。⑤剂量计算困难的药品。⑥新入科室的药品。⑦贵重药品。⑧罕见药品）。（2）强调以上隐患要求班内班外都需落实双人查对，反复三查七对及询问过敏史。将药品按作用分类放置方便拿取，购买收纳隔板将易混淆药品进行精细分格分类利于区别。（3）药品更新快，应定期进行持续管理。每周二定为药品管理日，检查药品是否混乱。领药班护士若发现药品更新厂家或剂量时应第一时间在微信工作群或会议上告知大家，定期整理常见隐患药品清单，并主动、及时进行相关学习。（4）科室每周开展例会，讨论每周大家遇到的用药隐患，并及时分析、讨论，动态排查隐患及整改不良事件。

1.2.5.5 夜班人员 尽量保证情绪、睡眠，保持必要的社交活动，多与领导、同事沟通交流；遇到特殊困难，及时申请帮助，切勿带着不良情绪工作；单独值夜班时，需要提高警惕，根据轻重缓急原则有条不紊地处理中断事件；若遇到需要严格二人查对的操作，可与值班医生或邻近科室人员共同完成查对后方可操作。

1.3 观察指标

（1）给药差错发生率：获取不良事件上报系统、医院信息系统（hospital information system，HIS）数据，记录比较改进前后的给药差错发生率。（2）给药错误根本原因：记录比较因未按标准查对、缺乏药品知识、医护患沟通宣教不到位、药品更换厂家、夜班一人无法双人查对、实习护士操作不当出现给药差错的次数。（3）个人数字助理（personal digital assistant，PDA）执行率：获取医惠系统数据，计算比较改进前后的PDA执行率。（4）给药查对制度和操作流程考核合格率：结合给药差错发生率和PDA执行率，评估比较改进前后的给药查对制度和操作流程考核的合格率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，采用二项分布的假设检验（Z值）来计算持续改进前后的数据。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 持续改进活动后给药各环节错误的根本原因分析

持续改进活动后发生的6例差错中给药各环节错误频次共16频次。在给药错误的系统环节质量分析中，新出现了药品更换厂家和实习护士操作不当2个问题项目。见表2、图3、图4。

图3 持续改进活动后给药各环节错误根本原因（柏拉图）

图4 持续改进活动后给药各环节错误根本原因（鱼骨图）

表2 持续改进活动后给药各环节错误根本原因构成比

2.2 持续改进活动前后给药差错发生率、PDA执行率、考核合格率比较

改进前（2022年1—6月）厦门大学附属中山医院给药总例数为150 000例，差错例数为12例；改进后（2022年7—12月）厦门大学附属中山医院给药总例数为180 000例，差错例数为6例。改进后的给药差错发生率低于改进前（P＜0.05）；改进后的PDA执行率、考核合格率高于改进前（P＜0.05）。见表3。

表3 持续改进活动前后给药差错发生率、PDA执行率、考核合格率比较

3 讨论

3.1 质量持续改进降低了住院患者给药差错的发生率

本研究显示，改进后的给药差错发生率为0.03‰，低于改进前0.08‰。说明质量持续改进措施能减少药物给药差错。首先，加强给药标准操作流程的培训和考核能够提高护理人员的知识和技能，利于提高给药准确性[2]。其次，强化药物相关知识的培训，可以提高护理人员对药物的理解，减少因对药物知识不足造成的给药错误[3]。此外，加强有效的沟通，也有助于提高药物管理的质量，减少药物给药错误[4]。另外，药品管理的加强，特别是对高危药品的管理，可以提高药品使用的安全性[5]。最后，夜班人员的管理也是关键，保持他们的情绪和睡眠可以减少因疲劳造成的药物给药错误[6]。

3.2 给药错误的主要原因分析

本研究发现给药错误主要的3个原因是查对制度执行不严格、护理人员对药品相关知识的缺乏和沟通不顺畅。在改进前占据了超过80%的比例。这与其他研究的结果一致[7]。

3.2.1 查对制度执行不严格

查对制度的目的是确保正确的药品、剂量和给药途径，但如果执行不到位，容易导致给药错误的发生。本研究通过加强培训和考核的措施，确保护士严格执行查对制度，并加强团队合作和沟通，提高信息的传递和共享，有效降低给药错误发生率、提高PDA执行率。

3.2.2 护理人员对药品相关知识的缺乏

本研究通过加强对护士的药品相关知识培训，特别是针对高危药品和特殊药品的培训。此外，护士长对科室常用药物剂量的计算公式进行了培训和简化，以提高护士对药物剂量的计算能力，进一步提高给药安全。

3.2.3 沟通不顺畅

良好的沟通在医疗团队中至关重要，特别是在给药环节中。本研究通过加强班次交接班的沟通，特别是对特殊药品和过敏药品的警示，提高了沟通的效果。此外，定期召开例会动态排查隐患及整改不良事件，有助于及时发现和解决沟通问题，减少沟通引起的给药错误。

3.3 PDCA循环的应用

本研究表明通过持续改进活动，护士给药错误的发生率得到了降低，并提高了PDA的执行率和给药查对制度的合格率。这表明PDCA循环在降低给药错误中起到了积极的作用。PDCA循环是一种持续改进的管理方法，通过不断地进行计划、执行、检查和行动，以达到质量改进的目标。PDCA循环是一个持续的迭代过程，能不断地学习和改进，持续优化药物管理方案，促进各方协作、降低给药错误发生率。

3.4 质量持续改进提高了PDA的执行率和给药查对制度和操作流程考核的合格率

本研究表明，PDCA可以提高医疗团队的PDA执行率和考核合格率，从而也降低了药物错误的发生率。（1）PDA的应用可以方便护理人员在给药过程中核实患者信息，防止人员混淆和药物误用，使得药品管理过程更加标准化，与王尧等[8]研究一致。（2）通过不断强化药物管理规范的培训和考核，可以提升护理人员的职业能力和药品管理水平，进而降低药物给药错误的发生率，与周莉等[9]研究相符。即通过持续的培训和管理制度的改进可以有效减少给药错误[10]。

3.5 对持续改进后的问题的分析和整改措施

本研究发现了药品更换厂家和实习护士操作不当是改进后的给药错误常见问题。通过加强药品管理，定期更新药品清单并进行相关学习；加强对实习护士的培训和指导，确保其熟练掌握正确的给药操作流程等措施，降低给药错误率[11-12]。

综上所述，本研究采用PDCA循环的持续改进方法，通过分析给药错误的主要原因并制定个性化、及时有效的预防和管理策略，成功降低了给药错误率。