1例甲状腺癌根治术后留置鼻肠管误入气道的原因分析与对策

童 玲，顿士娟，李亚军，陈莲芳

（蚌埠医学院第一附属医院重症医学科，安徽 蚌埠 233000）

重症患者的营养支持相关指南及共识中指出，患者在入住ICU 24～48 h 内便可启动肠内营养。然而ICU患者在早期肠内营养过程中易出现喂养不耐受，指南［1］中推荐，对于存在喂养不耐受或者误吸高风险者，适宜幽门后喂养。鼻肠管是幽门后喂养的有效通路［2］，放置的主要方法有盲插、胃镜引导、超声引导、电磁导航等［3-5］。这些方法中，盲插法操作简单，受到的限制较小，但在置管过程中，管路可能会误入气道，表现为呛咳、胸闷、呼吸困难等症状。偶有患者症状不典型，易被忽略，存在较大的安全隐患，可导致严重并发症甚至危及生命。本科于2022 年10 月发生1 例甲状腺癌术后，经口气管插管在位，患者清醒状态下鼻肠管误入气管且无典型症状的案例。由于发现及时，未予管饲肠内营养，故未造成严重不良后果，现报告如下。

1 病例资料

患者，女，56 岁，以“发现颈部肿块半年余，呼吸困难1月”为主诉入院，查体：颈面部肿胀，左侧颈部触及质软肿块，内侧过正中线，外侧至肩关节，下界达胸骨柄中段水平，上界向后延伸至脊柱旁，肿块不规则，疑似多个肿瘤融合而成，固定，肿瘤区皮肤颜色呈暗褐色，皮温增高；右锁骨上区触及一约8 cm×10 cm 类似肿块，内侧达正中线，外侧至斜方肌，肿块固定，颈部自主活动受限。入院后CT 示：双侧颈部不规则团块状混杂密度影，考虑转移可能。完善术前检查与准备，于10 月20 日在全麻下行“双侧颈部淋巴结清扫术+甲状腺癌扩大根治术+胸大肌皮瓣转移修复术”，术后患者麻醉状态，经口气管插管呼吸机辅助通气，经ICU 会诊转入ICU 进一步继续治疗。术后第2 d，患者脱机失败，暂时不予拔除气管插管。上午10∶00 遵医嘱留置鼻肠管，因患者体型肥胖，超声引导受限，于是选择胃肠动力药物辅助下盲插置管。通过测量鼻尖至耳垂的距离，预估插入胃内的长度为55 cm。当管路置入预估长度时，在上腹部闻及气过水声，但声音不明显，后将管路末端置于水中，未见气泡溢出。询问患者是否有疼痛、胸闷等不适，患者摇头示意，后继续置管，过程中嘱患者配合做吞咽动作，置管顺利，置入65～80 cm时，多次抽吸管路，并未抽到液体，无法测量肠液pH值，且抽吸时负压感明显。继续置管至100 cm，予妥善固定，并立即预约床边X 线。1 h后床边X 线显示，鼻肠管末端位于右肺下端（图1），考虑肠管误入气道，予立即拔除。

图1 患者胸部X片

2 讨论

2.1 解剖因素气管在隆突水平分为左右主支气管。右主支气管管径约为1.4～2.3 cm，左主支气管管径约为1.0～1.5 cm。右主支气管相对短、粗，且与气管的夹角比左侧陡，因此气管插管、异物容易进入右侧支气管［6］。本例X 片显示肠管中后段折于食道内，由于在咽部反折成锐角，造成管路不通畅，回抽时负压较大，手感与抽吸肠液相似，从而误判。

2.2 神经损伤因素置管失败后询问患者家属，患者术前即有饮水呛咳表现，术中见左迷走神经、喉返神经及右侧迷走神经均受累，提示患者饮水呛咳与相关神经受累直接相关，迷走神经分支喉返神经支配同侧声带，正常情况下通过控制声带运动来正常发声，当一侧迷走神经、喉返神经损伤后就会出现同侧声带活动障碍，患者会出现声音嘶哑、饮水进食呛咳等表现，然而当双侧神经受损时，双侧声带活动受限时则会出现呛咳消失，术后患者神志、肌力状态恢复正常情况下不能脱呼吸机，查胸部CT 提示两肺炎症及纤维灶，两侧胸膜增厚，两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，询问手术医师，表示术前右肺状态欠佳，考虑与术前进食呛咳误吸相关，术中见右颈动脉鞘内肿大淋巴结局部侵犯迷走神经，完全包裹侵蚀状，清扫淋巴结时予以切断迷走神经，故右侧喉返神经功能丧失，左侧迷走神经及喉返神经均受侵犯，未予处理，患者双侧神经受损，呛咳反射受到影响，导致鼻肠管经过声门进入气道时无任何呛咳反射，从而造成置管“顺利”的假象。

2.3 气管插管因素患者术中经口留置气管插管，术后因体型肥胖、肺部感染及肺不张等原因持续未能脱呼吸机，为提高患者舒适性、降低人机对抗，持续瑞芬太尼镇痛镇静应用，其间患者气道一直处于置管状态，导致患者对气道异物相对耐受。本例患者使用复尔凯鼻肠管，直径5.28 mm，约占右支气管直径的1/3，进入右侧支气管后，未堵塞管腔，且患者处于机械通气状态，所以缺氧症状不明显。气管插管患者气囊压力应维持在25～30 cmH2O［7］，若气囊压力不足，则起不到封闭作用，气管与导管之间便会出现空隙，导致异物容易进入气道。此外，临床工作中发现即使气囊压力在理想范围内，仍有漏气情况发生，分析原因可能系患者生理气道内径较大，理想气囊压力亦不能完全封闭气道，此时需要更大的气囊压力，但并不会造成压迫黏膜致黏膜缺血、溃疡发生等情况，回顾置管细节，护士回忆并未再次评估气囊压力，存在失误，但置管失败后拔除鼻肠管，检查气囊压力为29 cmH2O，俯身仔细听诊，可听到患者口腔内有漏气声音，此为患者置管至气道内又一大影响因素。

2.4 传统方法判断胃管位置的局限性胃管在位是留置鼻肠管的第一步，本案例失败也是因为对于胃管位置判断错误。目前临床上常用的判断胃管位置的方法仍然是3种传统的方法：①抽吸胃液法；②胃管内注气听气过水声；③胃管末端置于水中，观察是否有气泡溢出。这些方法简单，但均存在着一定的局限性。首先，并非所有患者置入胃管后均能抽吸出胃液，如遇到禁食时间较长，胃管头端贴壁等情况则不容易抽吸到胃液。且即使抽吸出胃液也会存在将口咽分泌物或痰液与胃液混淆的情况。另外，当注入胃管的空气较少或患者胃液较少时，会导致气过水声不明显。而空气注入支气管与注入胃内时产生的声音不易区分。BOEYKENS K等［8］通过对331 例置管患者使用听诊气过水声的方法判断位置，发现检测异位胃管的特异性仅为46.2%。而本案例中听到气过水声不明显，当时考虑患者禁食时间过长，胃液较少，实则是误将呼吸音听作气过水声。故单纯依靠听诊也并非可靠的定位方法［9］。将胃管末端置于水中，有可能会由于胃管头端紧贴气管壁而造成无气泡溢出。本例考虑胃管在咽部打折，造成管路不畅，所以无气泡溢出。

2.5 护士因素①思维定式影响：认为气道内已有插管，肠管不可能进入气道。且患者症状不典型，并没有出现发绀、呛咳、呼吸困难等表现，主观认为置管顺利，忽略了误插的可能。②责任心不足：对于有人工气道的患者，在放置营养管之前，应认真评估气囊压力。对于容易误插的高危患者，应用多种方法确认管路位置。此案例中，置管护士仅用了2 种方法，且气过水声并不明显，当时未予重视，也未及时与值班医生进行沟通。③专业知识学习滞后：护士对相关专业领域的前沿知识掌握欠缺，因循守旧，仅凭经验进行护理工作，自身专业素养有待提高。

3 预防对策

3.1 充分评估，规范操作操作前充分评估影响置管成功的因素，如患者神志、心理状态、合作程度，是否留有人工气道等。对于气管插管或气管切开患者，需确保气囊压力充足，防范胃肠管经过空隙误入气道。同时评估操作者是否具备独立完成高危患者置管的能力，避免因操作者技能或经验不足造成置管失败。操作中密切观察患者生命体征的变化及是否有胸闷、呛咳等不适症状。操作后，选择可靠方法确认管路位置。

3.2 强化意识，加强培训本案例中护士主观认为患者气道中已留有插管，且按照教科书中流程用两种方法确认胃管，所以忽视了管路进入气管的可能。首先科室应总结此次典型案例失败原因并在全院进行警示教育，强化护理人员责任及安全意识。建立高危患者置入及判断胃肠管位置的标准操作流程，进行系统化的理论及操作培训，避免此类事件的再次发生。

3.3 人工气道患者置管体位的改良由于人工气道患者会有咽喉部不同程度的肌肉痉挛，长期置管容易出现喉头水肿，造成咽部空间变窄等原因，从而增加置管难度，常规置管方法不易成功。有研究表明［10］，当给予患者抬颌仰额位，可拉直咽部通道，增大咽喉腔前后径，且此体位可使气管插管或气管切开套管位置相对前移，扩大了咽部与食管间隙，利于胃管置入。

3.4 高危患者采用多种方法判断胃肠管位置临床上盲置胃肠管误入气道的事件时有发生，对于老年患者、吞咽障碍、昏迷、有人工气道等的高危患者，往往在胃肠管误入气道时症状并不典型。当传统的方法不能确认管路位置时，需要更可靠的判断方法。①X 线摄片被认为是判断管路位置的金标准［11］，复尔凯鼻肠管内部有导丝，X线可以直观看清管路的走向。但对于摄片须仔细解读，注意营养管要沿着食道方向，避开气管及支气管的轮廓，穿过膈肌，在胃体或肠道轮廓内找到管路头端；②可视喉镜为新型插管辅助仪器，不仅能够暴露咽喉结构，提高置管成功率，而且显示屏上可同步直视管路位置，避免误入气管［12］；③超声对于胃肠管的位置判断及辅助置管具有快速、准确的特点［13-14］。超声在患者左颈部探查食道长轴切面，可以快速判断管路误入气道的可能。当管路置入胃内或肠道内，向管路注水，在患者腹部通过超声打出的“云雾征”征象可以确认导管头端的位置。此例患者因手术切口较大，术后双侧颈部区域均被无菌纱布覆盖，无法以食管部位超声排除肠管是否进入气道。所幸置管后X线摄片及时，未造成严重不良后果；④呼气末二氧化碳：对于机械通气的患者，推荐使用二氧化碳检测法，当分析仪检测出二氧化碳浓度大于15 mmHg，提示胃肠管误入气道。研究显示［15］，此方法有较高的特异度和敏感度；⑤其他方法：如弹簧压力测量仪、电磁导航、测量吸出的胆红素水平和脂肪酶活性［16］等，但这些方法适用范围较小。本例患者在给予肠内营养之前进行X 片确认管路位置，及时避免了严重后果的发生。今后再遇到此类患者，可选择在可视喉镜的辅助下进行置管，以提高成功率。

4 小结

胃肠管误入气道在临床中虽不常见，但一旦发生，后果严重。目前临床中所常用的3 种确认胃管在位的方法均有一定的缺陷，尤其对于高危患者，无法完全保证安全。临床医护人员应及时更新理论知识，加强专业素养，避免因循守旧，打破习惯性思维，吸取教训，杜绝此类事件的再次发生，保证患者的安全。