早期持续被动活动联合低分子肝素钠对髋关节置换患者术后凝血功能及深静脉血栓形成发生率的影响

古 今，黄 鹏

（龙南市第一人民医院，江西 龙南 341700）

髋关节置换术作为临床治疗各类髋关节病变的常用方案，可通过置换病变关节恢复部分髋关节功能，改善患者日常生活能力［1］。但髋关节置换术中发生的组织、血管等损伤以及患者术后常需卧床康复等可降低静脉血流速度，导致血液高凝，易引起深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）［2］。相关调查显示，髋关节置换术后不采取DVT 预防措施，DVT 发生率可高达42%～57%［3］。而DVT 发生后不仅会延长患者康复时间，影响其肢体功能康复，血栓脱落还可能会导致肺栓塞发生，威胁患者生命安全［4］。康复训练作为术后DVT预防常用方案，可促使静脉血回流，避免血液高凝，但单纯训练效果不佳［5］。低分子肝素钠作为临床常用抗凝药物，可阻碍凝血酶生成，促使血栓溶解，从而减少血栓疾病发生［6］。本研究旨在探讨早期持续被动活动联合低分子肝素钠对髋关节置换术患者术后凝血功能及DVT发生率的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析龙南市第一人民医院2021 年2 月—2022 年10 月收治的79 例髋关节置换术患者临床资料，根据患者术后不同治疗方案分为普通肝素钠联合组（32 例，早期持续被动活动联合普通肝素钠治疗）与低分子肝素钠联合组（47 例，早期持续被动活动联合低分子肝素钠治疗）。纳入标准：首次行髋关节置换术治疗；均为外伤后股骨颈骨折；均为术后生命体征平稳；单侧病变；年龄65～88 岁；病例资料、检查资料等完整。排除标准：术前凝血功能障碍；合并严重心脑血管疾病；合并感染性疾病；合并脏器器质性病变；术前合并DVT；合并恶性肿瘤；合并血液疾病或有出血倾向。本研究符合医学伦理委员会相关规定。

1.2 方法

1.2.1 普通肝素钠联合组采用早期持续被动活动联合普通肝素钠治疗。⑴早期持续被动活动：术后麻醉恢复，指导患者家属按摩患者下肢腓肠肌、比目鱼肌等，并在术后8 h，帮助患者持续进行患肢被动活动，首次锻炼强度为0～30°，之后每日增加5°～10°，间隔2 min屈伸1 次患肢，1组为屈伸20 次，2组·d-1；同时指导患者自主进行股四头肌舒张、收缩锻炼，踝关节背伸、足踝还转等练习；⑵普通肝素钠：术后1 d，予肝素钠注射液（成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209，规格：2 mL∶1.25万单位）皮下注射，5 000 单位/次，1 次·d-1，共治疗7 d，且接受3个月随访。

1.2.2 低分子肝素钠联合组采用早期持续被动活动联合低分子肝素钠治疗，早期持续被动活动方案同普通肝素钠联合组；予低分子肝素钠注射液（吉林华康药业股份有限公司，国药准字H20010233，规格：0.5 mL∶5 000 单位）皮下注射，2 500 单位/次，1次·d-1，共治疗7 d，且接受3个月随访。

1.3 观察指标⑴凝血功能指标：统计2组凝血功能检测结果。检测方法：采集患者术前、治疗7 d 后空腹肘部静脉血4 mL，使用血凝仪测定活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT），使用比浊法测定纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。⑵血液流变学指标：统计2组血液流变学检测结果。检查方法：采集患者术前、治疗7 d后空腹肘部静脉血4 mL，使用血流变分析仪测定血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度。⑶DVT发生率：统计2组随访期间DVT 发生情况。DVT 依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2 版）》［7］评价，且经彩色多普勒超声诊断。⑷统计2组不良反应发生情况。

1.4 统计学处理数据采用SPSS 23.0 软件进行处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组一般资料比较2组性别、年龄、手术时间、手术原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组凝血功能指标比较治疗7 d 后，2组APTT、PT 均降低，FIB、D-D 均升高，但低分子肝素钠联合组APTT、PT 较普通肝素钠联合组高，FIB、D-D 水平较普通肝素钠联合组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组凝血功能指标比较/±s

表2 2组凝血功能指标比较/±s

注：与同组术前比较，①P＜0.05。

组别普通肝素钠联合组低分子肝素钠联合组n APTT/s术前36.25±2.21 35.40±2.46 1.570 0.121 FIB/g·L-1术前3.17±0.43 3.19±0.56 0.171 0.866 32 47治疗7 d后27.65±3.85①31.10±3.12①治疗7 d后9.12±0.45①10.06±0.67①tP组别4.385＜0.001 6.936＜0.001 n普通肝素钠联合组低分子肝素钠联合组32 47治疗7 d后6.98±1.57①4.58±1.42①治疗7 d后2.63±0.52①1.52±0.30①7.065＜0.001 tP PT/s术前13.12±1.41 13.31±1.34 0.606 0.547 D-D/mg·L-1术前0.35±0.10 0.37±0.11 0.823 0.413 12.010＜0.001

2.3 2组血液流变学指标比较治疗7 d后，2组血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均较治疗前升高，但低分子肝素钠联合组各指标水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组血液流变学指标比较/mPa·s，±s

表3 2组血液流变学指标比较/mPa·s，±s

注：与同组术前比较，①P＜0.05。

组别普通肝素钠联合组低分子肝素钠联合组n 血浆黏度术前3.89±0.56 3.91±0.54 0.159 0.874全血高切黏度术前6.74±1.54 6.33±1.45 1.203 0.233治疗7 d后6.35±1.48①5.10±1.21①全血低切黏度术前8.10±1.26 8.24±1.24 0.489 0.626治疗7 d后12.35±2.69①10.54±2.44①3.105 0.003 32 47治疗7 d后11.98±2.65①9.66±2.13①4.302＜0.001 tP 4.115＜0.001

2.4 2组DVT 发生率、不良反应发生情况比较

低分子肝素钠联合组DVT发生率、牙龈出血、皮下瘀斑发生率较普通肝素钠联合组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组血小板减少、鼻出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组DVT发生率、不良反应发生情况比较/n（%）

3 讨论

DVT 作为髋关节置换术后常见并发症，多发于术后2 周内，容易引起下肢肿胀、疼痛等症状，影响患者肢体功能康复，若不及时干预，栓子脱落容易栓塞肺动脉，危及患者生命［8-9］。而髋关节置换术后积极采取DVT 预防措施，对减少DVT 发生率、促进患者早期康复尤为重要。

相关研究指出，DVT 发生的主要因素在于静脉血流缓慢、血液高凝、血管内膜受损［10］。髋关节置换术患者术后肢体活动受限，会影响静脉泵功能，降低静脉血流速度，且会导致血液瘀滞，从而增加血栓发生风险［11］。同时，术中血管内皮细胞损伤，会促使血小板活化，导致血小板聚集，且术中麻醉药物应用、应激反应等会引起红细胞脂质过氧化损伤，影响红细胞变形能力，从而造成血液高凝，使血流滞缓［12-13］。此外，髋关节置换术中近端股静脉变形会损伤血管内膜，导致血液停滞，从而引起血栓形成［14］。本研究结果显示，治疗7 d后，低分子肝素钠联合组APTT、PT 较普通肝素钠联合组高，FIB、D-D、血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均较普通肝素钠联合组低，且低分子肝素钠联合组DVT 发生率也较普通肝素钠联合组低，说明髋关节置换术患者术后采用早期持续被动活动联合低分子肝素钠治疗可改善凝血功能与血液流变学，降低DVT 发生率。研究表明，髋关节置换术后指导患者早期进行肢体被动、主动训练，能够促使静脉血回流，避免血液凝滞［15］。同时，术后早期进行循序渐进、持续的关节锻炼，利于关节功能恢复，缩短康复进程。肝素作为术后最常用抗凝药物，以往多采用普通肝素钠，通过释放脂蛋白酯酶、肝脂肪酶，以干扰血小板聚集，阻碍凝血激活酶生成，从而起到抗血栓作用［16］。但普通肝素钠半衰期较短，且会使血小板减少，应用存在局限。低分子肝素钠是从普通肝素钠中分解而来，分子量更小，抗血栓作用更好，且生物利用度高，给药后可快速吸收［17-18］。同时，低分子肝素钠对血小板抑制作用较小，可减少出血风险，且可溶解血栓，从而降低血栓性疾病发生风险［19］。术后患者早期进行持续被动活动，利于促使患肢静脉血液流通，防止血液凝滞，低分子肝素钠具有抗Xa活性，可阻碍凝血酶生成，从而避免血液高凝，药物经皮下注射后可快速被吸收，生物利用度高，半衰期长，从而可持续发挥作用，更好地预防DVT 发生［20］。近年来，抗凝药物引起的出血风险备受临床重视，研究发现，肝素类药物在抗凝血因子、预防血栓形成过程中，可能会引发自发性出血，严重可能会引起血小板减少，危及患者生命［21］。本研究结果显示，低分子肝素钠联合组牙龈出血、皮下瘀斑发生率较普通肝素钠联合组低，说明低分子肝素钠应用有助于减少相关不良反应发生。分析原因在于，相比普通肝素钠，低分子肝素钠分子量小、分子均一，给药后可快速吸收，且其抗血小板、抗凝等作用缓慢、微弱，因而可减少相关出血事件发生，用药安全性更好。此外，本研究中，2组血小板减少、鼻出血不良反应发生率对比差异无统计学意义，这一结果可能与个体差异、给药剂量少等有关，未来仍需进一步研究探讨。

综上所述，髋关节置换术患者术后采用早期持续被动活动联合低分子肝素钠治疗可改善凝血功能与血液流变学，降低DVT 发生率，减少不良反应的发生。