开颅手术后深静脉血栓形成的危险因素

张 婷,颜 伟,吴 娟,万志慧,赵 琳

人体下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是临床工作中较为常见且危害十分严重的手术后并发症之一［1 - 2］。目前,有研究结果认为,接受开颅手术之后患者发生DVT的概率超过30%［3 - 4］。DVT的出现不仅直接阻碍了手术后肢体功能的康复,同时也可能会导致肺动脉栓塞,情况较为严重时会对人体的生命安全造成非常直接的威胁［5 - 6］。因此,采用何种方式才可以有效的对开颅手术后DVT的出现实施预测并给与针对性的防控具有重要的意义,同时也是目前临床工作中急需解决的客观问题之一。目前认为多种原因均同手术后DVT形成具有一定的关联性,借助多种因素的分析可较为准确的推断患者是否处于高凝状态并预测DVT的形成风险［7 - 8］。本研究通过对开颅手术患者的数据进行分析,并对患者术后的下肢DVT检查结果进行探讨,分析开颅手术后深静脉血栓形成的危险因素。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析收集2019年1月 ～ 2022年12月在江苏省人民医院神经外科接受开颅手术治疗的患者202例的数据资料。根据患者术后发生DVT的发生情况进行分组,未发生DVT的为对照组(n=160),发生DVT的为观察组(n=42)。两组患者年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。研究经江苏省人民医院医学伦理委员会批准审核,患者及家属对本研究方案知情同意。

纳入标准:(1)患者因脑部肿瘤接受择期开颅手术治疗;(2)年龄 >18周岁;(3)患者既往没有DVT病史;(4)术后利用静脉超声进行DVT的诊断;(5)研究所需数据保存完整,可以调取及分析。排除标准:(1)具有先天性脑部的解剖结构畸形;(2)既往具有开颅手术史;(3)合并具有心脏,肝脏等体内重要脏器严重的功能障碍;(5)长期服用对凝血系统具有影响的药物,如阿司匹林或激素等。

1.2方法

1.2.1数据收集 通过本院电子病历管理系统查询符合要求的患者病历资料,主要包括患者年龄、性别、身高、体重、术前D-二聚体水平、高血压病史、手术失血量、手术输入胶体量、输入晶体量、输入红细胞量、手术时间长度、术后住院时间、术后绝对卧床时间、凝血因子功能情况、纤维蛋白功能情况、血小板功能情况、术后DVT发生情况等。

1.2.2术后DVT的诊断 手术后1 ～ 7 d采用双下肢深静脉超声检查,每天至少进行1次床旁超声检查,使用HS50型彩色多普勒超声检查仪(韩国三星),将探头频率设定为5 ～ 10 MHz,静脉腔内未探查到血流信号,则将探头直接压迫在出现扩张的静脉部位,探查是否可以出现压缩,如果不能压缩或者仅可以部分压缩,则表明阳性［9］。腘静脉以下的血栓定义为远端血栓,腘静脉以上的血栓定义为近端血栓［10］。

1.2.3患者的手术生命体征监测以及麻醉 全部患者常规完成术前各项检查,术前常规禁食禁水。进入手术室后给予患者无创血压监测、有创动脉压监测、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等常规监测。患者均采取气管插管后的全身麻醉方法,在手术操作过程中记录各类液体的出入量、失血量、手术耗时等指标。

1.2.4血栓弹力图的检测以及评价 全部患者在手术当天早晨和术后第1天早晨抽取静脉血进行血栓弹力图分析。反应时间 <5 min则判定为凝血因子功能亢进;凝固时间 <3 min或者凝固角 >72°则判定为纤维蛋白功能亢进;血栓弹力图中两侧曲线的最宽距离 >70 mm则判定为血小板功能亢进［11］。

2 结果

2.1DVT的单因素分析 单因素分析结果中显示,两组患者的失血量、术后绝对卧床时间长度、凝血因子功能亢进比例数据差异具有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 202例患者开颅手术后发生DVT的单因素分析［例

2.2多因素分析 将患者术后是否发生DVT作为因变量,其中0=未发生,1=发生,对以上单因素分析中数据差异具有统计学意义的项目进行多因素分析。结果显示,凝血因子功能亢进、失血量较大、术后绝对卧床时间长度较长是开颅手术后发生DVT的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 202例患者开颅手术后发生DVT的logistic多因素回归分析

2.3多因素模型对开颅手术后发生DVT的预测价值分析 利用多因素模型以及各独立影响因素对开颅手术后发生DVT进行预测,最佳截断值分别为526.42 ml、9.78 d、0.50、27.15%,ROC曲线下面积分别为0.763、0.859、0.730、0.948,约登指数分别为62.41%、57.95%、46.04%、82.47%。见表3。

表3 多因素模型对开颅手术后发生DVT的预测价值

3 讨论

开颅属于高操作难度,高风险的手术方法,同时患者的组织破坏程度也较高,术后患者的卧床时间较长,另外在手术后也需要使用激素类药物、脱水药物、镇静药物等进行对症干预,因此患者术后出现DVT的风险相对较高［12 - 14］。DVT的发生不仅会导致患者术后肢体运动功能恢复速度减慢,医疗费用增加,而且其脱落的血栓还可能导致肺动脉栓塞,对生命安全造成威胁［15 - 16］。以往研究早已证明,血液高凝状态、静脉壁损伤、静脉血流速度缓慢是DVT形成的3个核心原因［17］。而针对开颅手术后患者发生DVT的影响因素分析尚需要更多的调查进行数据补充。

本研究的分析结果显示,患者手术过程中的失血量大、术后绝对卧床时间长、凝血因子功能亢进是开颅手术患者术后出现DVT的独立影响因素(P< 0.05)。(1)患者在手术过程中的失血量增加使手术中以及术后的凝血功能状态发生变化,导致术后凝血功能恢复时间延长。目前研究结果尚没有证实患者的手术失血量同术后DVT之间的量化关系,这也成为今后值得探索的一个方向。(2)术后绝对卧床时间较长的患者发生DVT的风险相对较高,如果患者的术后绝对卧床时间较长则一般意味着患者的创伤程度高、术后的康复速度慢、肢体的神经功能恢复比较差等,长时间的卧床不同导致静脉血流速度减缓,诱发血栓风险的增高。(3)凝血因子功能亢进也导致了患者术后出现DVT的概率提升。目前已经有研究结果显示,癌细胞之中含有大量的促凝作用组织因子,如凝血因子Ⅲ等等,而人体的脑部本身也可以较高水平表达该类组织因子［18 - 19］。开颅手术的操作可以诱发炎性反应,脑损伤等多种血栓形成危险因素的出现,从而导致开颅操作相关的凝血因子水平增高。局部浓度增高的凝血因子借助发生损伤的血管完成释放,最终导致血液系统呈现高凝状态,因此颅内所产生的凝血因子可以促使下肢DVT的出现。当然,这种开颅手术导致的凝血功能异常主要为凝血因子功能的亢进,而不是血小板功能的亢进以及纤维蛋白功能的亢进。值得说明的是,本研究中采用了血栓弹力图对患者的凝血因子功能、血小板功能、纤维蛋白功能进行判定。血栓弹力图的使用操作较为便利,可以通过量化的指标,全面而且动态的反应出患者个体的全部凝血过程以及血凝块形成的速率,强度以及纤溶水平等。所以目前认为,血栓弹力图的监测可有助于对术后患者发生DVT的风险完成评估,并且对患者术后的抗凝治疗方法提供指导［20 - 21］。但需要明确的是,血栓弹力图所捕捉各项数据中,仅术后的指标具有实用意义。以往有研究结果显示,术前的血栓弹力图监测结果对于患者术后发生DVT的预测价值很低。

当然,本研究也存在一定的缺陷。首先被分析的指标种类较少,这也是因为本研究属于回顾性分析,仅能够对已经记录的指标进行分析,如血清中的各类炎性因子浓度等指标,在手术时并没有实施测量,所以无法完成分析。第二,患者在术后即刻接受血栓弹力图的检测,这所反应出的为该时间点的凝血功能状态,但是人体内大部分凝血因子的半衰期均在8 ～ 48 h左右,从术后即刻到诊断为血栓形成的时间间隔最高可达到7 d,所以因凝血因子以及血小板的更新代谢,术后即刻的血栓弹力图指标可能在预测准确性方面略显不足。如果可以在手术后的住院期间再进行多次的血栓弹力图检测,则可以继续提升预测DVT的准确性。

综上所述,开颅手术患者在术后发生DVT的风险较高,通过危险因素的分析仪预测模型的建立,可以更好对该种情况进行防控,有助于降低患者的风险,提升手术成功率。