慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者无创通气中右美托咪定不同目标镇静深度效果观察

张 龙,卢生芳,李长风,许 平,陆学智,汤严严

对于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)并发呼吸衰竭的患者,无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是成熟且有效的治疗手段［1 - 2］。但口鼻罩面部压迫给患者带来不适,面罩易产生幽闭恐惧,缺氧二氧化碳潴留使患者躁动等均导致患者不耐受,患者不配合是NIPPV治疗失败的重要原因,仅通过言语沟通难以大幅提高患者依从性,因此需采取适当的镇静策略［3 - 4］。作为α2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪定对呼吸抑制作用及血流动力学影响小,已有文献报道,其在慢性阻塞性肺疾病急性加重并发呼吸衰竭接受无创机械通气患者中可取得较好镇静效果［5 - 7］。但研究多集中于与无镇静措施的比较,多以镇静Ramsay评分2 ～ 4分为目标调整剂量［8］。缺乏镇静目标深度的研究,因此,本课题选取AECOPD并发呼吸衰竭行无创呼吸支持的患者,比较右美托咪定不同目标镇静深度的效果和安全性。

1 对象与方法

1.1对象 选取2021年8月 ～ 2023年3月上海市宝山区罗店医院急诊及重症医学科收治的AECOPD患者96例,随机数表法分为镇静A组48例、镇静B组48例。另筛选2020年 ～ 2021年期间行NIPPV未采用右美托咪定镇静的40例为对照组。3组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。研究经上海市宝山区罗店医院伦理委员会审批(审批号:LDYY-KY2023-06),且所有患者或家属对本研究治疗方案知情同意。

纳入标准:(1)既往已诊断为COPD,急性加重出现呼吸衰竭;(2)未吸氧前氧分压(PaO2) <60 mmHg,辅助呼吸肌参与呼吸运动,RR >25次/min;(3)能自主清除呼吸道分泌物;(4)患者或家属签署同意书。排除标准:(1)合并其他呼吸系统疾病,上呼吸道梗阻;(2)嗜睡、昏迷;(3)血流动力学不稳定;(4)严重心律失常;(5)近期使用过镇痛药物;(6)合并恶性肿瘤。

1.2方法 所有患者均给予抗感染、祛痰舒张支气管、纠正电解质及酸碱失衡、营养支持等综合治疗。双相正压通气(BIPAP)无创呼吸机吸气压从8 cmH2O开始,逐渐上调参数,根据患者氧饱和度及耐受情况,以较小吸气压力达到最高氧饱和度,血气分析维持氧分压在50 mmHg以上,吸气压不超过25 cmH2O。呼气压维持在4 ～ 8 cmH2O,以抵消内源性呼气末正压通气(PEEP),减少吸气负担。通气频率12 ～ 20次/min,调节给氧流量,维持SpO2于90% ～ 93%。对照组仅NIPPV,镇静组以盐酸右美托咪定注射液(济宁辰欣药业股份有限公司,国药准字H20130027)加入0.9%氯化钠注射液配制成4 μg/ml微量泵静脉泵入。镇静A组以Ramsay镇静评分2 ～ 3分为目标调整剂量,维持剂量0.1 ～ 0.6 μg/(kg·h);镇静B组以Ramsay镇静评分3 ～ 4分为目标调整剂量,维持剂量0.2 ～ 0.8 μg/(kg·h)。监测患者血气、生命体征,符合有创通气指征则立即插管,改行有创机械通气。

1.3观察指标 记录3组患者治疗前、治疗后24 h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)及动脉血气指标。记录3组NIPPV开始后24 h内上机时间、痰液量、右美托咪定用量。对上述指标及插管率、谵妄发生率、心血管不良事件发生率进行比较。采用ICU患者意识模糊评估法(CAM-ICU)每日进行2次以上谵妄评定。MAP <65 mmHg为低血压,HR <40次/min为心率过缓,HR >120次/min为心率过快。

2 结果

2.13组AECOPD患者治疗前后HR、RR及血气指标比较 治疗前3组患者RR、HR、MAP、PaO2、PaCO2差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者RR、MAP、HR、PaO2、PaCO2均较治疗前有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。镇静A组、B组治疗后的上述指标改善优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。镇静B组HR低于镇静A组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组AECOPD患者治疗前后RR、HR及血气指标比较

2.23组AECOPD患者上机时间、痰液量、右美托咪定用量比较 3组患者痰液量差异无统计学意义(P>0.05)。镇静A组、B组上机时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);镇静B组右美托咪定用量(258.92 ± 24.73)μg/d,高于镇静A组(220.26 ± 18.45)μg/d,差异有统计学意义(t=8.681,P= 0.00)。见表2。

表2 3组AECOPD患者24 h内上机时间、痰液量比较

2.33组AECOPD患者插管、不良反应比较 对照组气管插管有创通气比率、谵妄发生率均高于镇静A组、B组,组间差异有统计学意义(P<0.05);镇静A组和镇静B组插管率和谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。镇静B组心血管不良事件发生率高于对照组和镇静A组,组间差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组AECOPD患者插管、谵妄、心血管不良事件发生率比较［例(%)］

3 讨论

与有创通气不同,无创正压通气需要患者的配合,有研究报道因患者不耐受导致的气管插管机率可达20%［9］。因此,通过镇静提高舒适度、改善患者的依从性已成为多数学者的共识［10］。本研究亦证实不同镇静深度的A组和B组与对照组相比,体现患者依从性的上机时间增加,RR、MAP、HR、PaO2等指标改善效果更佳,降低了气管插管率。

右美托咪定与α2肾上腺素能受体(α2-AR)呈高度特异性结合,α2-AR广泛分布于中枢神经、外周躯体神经和自主神经节突触前膜、突触后膜,兴奋突触前膜α2-AR可降低交感神经活性,减少中枢及外周神经去甲肾上腺素的释放发挥镇静作用［11］。目前常用的镇静药物包括苯二氮类、丙泊酚和右美托咪定。与咪唑安定和丙泊酚不同,右美托咪定主要作用部位在脑干蓝斑核,蓝斑发出的神经纤维网络目标区域包括小脑、下丘脑、杏仁核、大脑皮质等,可调节觉醒与睡眠［12］。研究发现右美托咪定镇静后患者的脑电图与2期慢波睡眠相似,其维持的镇静状态与自然睡眠类似［13］。这可能也是本研究中使用右美托咪定能减少谵妄发生率的原因之一。谵妄发生与焦虑、缺氧、代谢异常、睡眠不佳等多种因素相关,其可延长患者的住院时间,导致病死率上升,是ICU患者预后不佳的危险因素［14］。国外研究表明,对ICU患者,夜间给予低剂量右美托咪定可预防谵妄［15］。ICU患者经常发生睡眠中断,在非快速眼动阶段花费更多时间,减少了慢波睡眠和快速眼动睡眠阶段,给予右美托咪定可提高睡眠质量,进而预防谵妄［16］。

理想的镇静除了药物选择,剂量调整亦十分重要。本研究分别以Ramsay镇静评分2 ～ 3分和Ramsay镇静评分3 ～ 4分为目标调整剂量,结果显示3 ～ 4分的B组低血压和心动过缓发生率高于2 ～ 3分的A组。右美托咪定可通过作用于血管平滑肌突触后膜α2-AR产生血管收缩作用升高血压,也可通过中枢突触前膜α2-AR抑制去甲肾上腺素释放,降低交感神经活性,导致血压降低和心率减慢,在快速推注早期中枢受体激动较外周血管延迟,但中枢受体激动效用占主导,主要引起心动过缓、低血压等心血管系统不良反应［17］。合并心脏传导阻滞和有心动过缓患者应慎用右美托咪定。老年慢性阻塞性肺疾病患者多合并冠心病、高血压、糖尿病等慢性病,心功能不全更易出现低血压和心率过缓,镇静深度宜选择Ramsay镇静评分2 ～ 3分。镇静深度不当会抑制呼吸导致患者咳嗽能力下降,痰液不畅上气道阻塞,加重AECOPD感染。与异丙酚、咪达唑仑等相比,右美托咪定对呼吸抑制作用弱,轻微降低静息状态时分钟通气量［18］。本研究对患者痰液量进行比较,镇静A组、镇静B组痰液量差异无统计学意义。

综上所述,AECOPD患者无创通气时采用右美托咪镇静可明显改善患者依从性,降低气管插管率,减少谵妄,以Ramsay镇静评分2 ～ 3为目标调整剂量可降低心血管不良事件发生率。本研究中不同镇静目标患者为随机分组,但未采用右美托咪定镇静的对照组不是同时期随机入组,对结果的可靠性有一定影响,后续应设计更为严谨的方案进行进一步研究。