我国多元化医保纠纷解决机制必要性和可行性研究

陈永怡 孟彦辰

近年来，参保人员或定点医药机构起诉地方医保局的案例时有出现[1]，提醒着医保部门依法监管、依法行政的同时，也引发了理论界和实务界关于医保行政管理部门与参保人员、定点医药机构之间的多元化纠纷解决方式、医保基金监管争议处理机制的思考。如何建立健全多元化医保纠纷解决机制、完善相关立法，成为当下医疗保障立法的重点与难点之一。

与此同时，国家医疗保障局正持续关注着多元化医保纠纷解决机制的构建问题，其在《对十三届全国人大五次会议第4413号建议的答复》（以下简称《第4413号答复》）中提到“正在会同相关部门加快研究探索建立医保基金监管争议处理机制”[2]。当前我国正处于社会转型期，社会矛盾纠纷涌现，非诉讼纠纷解决方式与多元化解决路径的探索成为了学者高度关注的话题，近年来也取得了很多成果，但目前学界仍然缺乏对医保纠纷及其多元化解机制的研究。因此，本文试图对医保纠纷的概念进行界定，明确医保纠纷与医疗纠纷的区别与联系，就医保纠纷多元化解决机制构建必要性和可行性进行详细阐述，并结合我国医保纠纷案例，分析了医保纠纷案件的特点，在此基础上提出我国多元化医保纠纷解决机制的完善路径。

1 医保纠纷界定和特点

1.1 医保纠纷界定

对于医保纠纷，目前学界还没有统一的权威认定。顾名思义，广义上的医保纠纷应当是医保基金（包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险等）筹资运行、待遇支付及基金管理等各环节过程中产生的纠纷，然而医保环节多、利益链条长、牵涉利益主体复杂，如果单纯以其与医保的关系为联系，这一概念便太过宽泛。为了便于理解和后续研究，本文将医保纠纷限定在医保行政主体与行政相对人之间的纠纷。所以，本文中医保纠纷是指医疗保障行政部门、医疗保障经办机构与定点医药机构、参保人员之间因医疗保障基金支付、使用及其监督管理等相关活动引发的行政争议，暨医保基金监管争议。

1.2 医保纠纷与医疗纠纷联系与区别

医保纠纷与医疗纠纷既有联系又有区别。首先，医保纠纷与医疗纠纷都具有高度专业性，都需要一定的医疗专业知识来帮助进行判断。其次，医保纠纷与医疗纠纷都是社会发展到一定阶段的产物。根据中国裁判文书网上的数据统计，二者的多发都集中出现在新医改之后全民医保阶段，在此之前有零散的案例出现，但是2010年之后数量激增，在2017-2019年达到高峰。最后，医保纠纷与医疗纠纷的起因有部分重合之处。例如实践中一些医疗纠纷的产生与医保报销问题相关，医保纠纷也有围绕着医生诊疗行为的合理合规性产生争议。因此建立和完善多元化医保纠纷解决机制在一定程度上有利于预防医疗纠纷，医疗纠纷多元化解决机制的建设经验对于医保纠纷具有一定的借鉴意义。

医保纠纷与医疗纠纷有一定的区别。首先，纠纷主体不同。与医疗纠纷相比，医保纠纷必有一方是行政机关，或者是法律、法规授权的组织或行政机关委托的组织。医疗纠纷多为民事争议，双方当事人地位平等。其次，纠纷起因不尽相同。医保纠纷多由行政相对人不服医保行政机关的具体行政行为而产生。医疗纠纷的起因则是多方面的，包括医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷。再次，解决纠纷的手段不同。发生医疗纠纷，医患双方可以通过双方自愿协商、申请人民调解或行政调解、向人民法院提起诉讼等4个主要途径解决。实践中，医疗纠纷发展出了诸如第三方调解与医疗责任保险制度结合、医疗纠纷仲裁等多元化的诉讼外纠纷解决方式。然而针对医保纠纷，目前还没有专门的立法进行规制。最后，承担法律责任方式不同。医疗纠纷可能导致当事人承担民事责任、行政责任甚至是刑事责任；医保纠纷可能导致当事人承担相应的行政责任或刑事责任。

2 多元化医保纠纷解决机制构建必要性和可行性

多元化纠纷解决机制（以下简称“多元解决机制”）是指一个社会中各种纠纷解决方式、程序或制度（包括诉讼与非诉讼两大类）共同存在、相互协调所构成的纠纷解决系统[3]。党的十八大以来，完善社会矛盾多元化解机制，打造共建共治共享的社会治理格局，成为深化司法和社会体制改革的重要课题[4]。十九大报告提出，要深化司法体制综合配套改革，打造共建共治共享的社会治理格局；二十大报告再次强调，要完善正确处理新形势下人民内部矛盾机制，及时把矛盾纠纷化解在基层、化解在萌芽状态。多元解纷机制在我国运行经年已久，已经成为国家治理中的基础性制度安排和常态化治理实践[5]，因此在医保纠纷领域建立多元解决机制具有相当的必要性和可行性。

2.1 构建多元化医保纠纷解决机制必要性

2.1.1 当前医保基金监管处于高压态势，医保纠纷多发。我国医疗保障制度经历了从无到有、试点探索、全民覆盖、新一轮完善等发展阶段[6]。自2018年5月国家医疗保障局成立以来，努力推动形成基金监管高压态势。截至2023年4月，全国医保部门累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保基金805亿元[7]。面对医保基金监管的高压态势，参保人、定点医药机构与医保监管部门和经办机构的纠纷也随之增多。本文通过中国裁判文书网，以“医保基金”为关键词，对行政案件进行检索，共搜集328篇裁判文书；将裁判日期限定为“2018年6月1日-2022年12月31日”，共搜集193篇裁判文书。日益增长的医保解纷需求与司法资源的不足形成矛盾，构建多元化医保纠纷解决机制对于缓解这一矛盾刻不容缓。

2.1.2 医保纠纷案件具有特殊性与专业性。将裁判日期限定为“2018年1月1日-2022年12月31日”，通过对上述裁判文书进行统计分析，整合一审、二审和再审的判决书与裁定书，以生效裁判文书为样本，去除工伤保险、生育保险等非医保基金争议案件与行政非诉审查案件，最终获得有效案例142起。其中，2018年49例、2019年46例、2020年40例、2021年7例。可能受到归档的延时与案件保密要求的影响，案例数量逐年缓慢减少，总体呈现下降态势。通过对上述案例数据统计分析发现，以公民（即参保人）为原告起诉的案件数量为119例，占83.8%；以定点医药机构（及其工作人员）为原告起诉的案件较少，为23例，占16.2%。纠纷内容主要以医保基金支付、给付医疗保险待遇为主，其次是对医保部门的行政处罚、医保经办机构解除医保服务协议等行政处理行为不服，对医保部门做出的投诉答复或行政复议决定不服，请求医保部门做出行政赔偿或补偿等。

从省份分布上看（不包括港澳台地区），近5年江苏省、辽宁省、黑龙江省、湖北省和四川省案件数量较多，均超过10例；天津市、上海市、广西壮族自治区、海南省、重庆市、贵州省、甘肃省和宁夏回族自治区的案件数量较少，不超过1例。案例数量分布的差异可能受当地经济发展水平、医疗保障法律法规、群众法律意识和维权意识等多种因素的影响，还可能与医保改革的试点政策有关。《1989年经济体制改革要点》提出在辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石、湖南株洲等地进行医疗保险制度改革试点；江苏省镇江市与江西省九江市是医保制度改革标志性事件“两江医改”的核心城市。这些地区医疗保障制度较早得到发展和完善，群众对于医保制度的认识水平较高，维护自身权益的意识逐渐增强。

医保纠纷案件具有专业性。当纠纷当事人对医保基金使用及其监督管理等活动的合理合法性认定产生不一致的看法时，需要具备一定的医学专业知识与法律知识，才能对争议焦点做出正确适当的判断。此外，由于医疗服务本身是一项个性化的服务，因此法院在解释某项医疗服务是否为本国医保项目所覆盖，也具有较大的自由裁量权。但此类判决能否得到立法和行政机关的尊重并在实践中承认和执行，也是一个现实问题。在加拿大Eldrigev.British Columbia案件中，原告是一名失聪患者，他请求将就诊过程提供手语翻译作为医保的必需服务，否则就违反了《权利和自由宪章》第15条。加拿大最高法院认可了原告的诉求，认为不为此类弱势人群提供手语翻译服务，将会侵犯其就医方面的平等权。到目前为止，加拿大只有不列颠哥伦比亚省和安大略省认可最高法院的这一判决[8]。

2.1.3 我国现行医保纠纷解决机制存在不足。目前我国医保纠纷解决的中央立法主要有《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等，根据相关规定，参保人员或定点医药机构对医保部门的行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；而与医保经办机构就医保协议产生纠纷的，可以自行协商或者请求同级医疗保障行政部门协调处理。地方立法并没有做出新的突破或者创新，3部地方性法规、11部地方政府规章均沿袭行政法规和部门规章的相关规定。可见当前我国医保纠纷解决途径比较单一，最主要的解决途径仍是行政复议与行政诉讼，不足以应对日益复杂化的医保纠纷状况。

2.2 构建多元化医保纠纷解决机制的可行性

2.2.1 国家医保部门高度重视多元化医保纠纷解决机制的构建。除了在《第4413号答复》中提到正在推进相关工作，国家医保部门出台的一系列部门规章中均能发现“提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改”“自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理”等旨在促进医保纠纷多渠道化解的表述。此外，正在持续推进的《医疗保障法》立法中有关医保纠纷与争议处理也是重点和难点之一。

2.2.2 医保纠纷当事人具有多元化解决纠纷需求。诉讼的局限性和高成本使其并不能完美地解决所有的纠纷，加上中国自古就有“厌讼”的传统，在几千年“和为贵”传统观念的影响下，人们更愿意选择协商、调解等非对抗性的方式来解决纠纷[9]。建立多元化医保纠纷解决机制，不是简单地为了分解诉讼压力，更重要的是为民众提供越来越大的自由意识和行为空间，尊重医保纠纷当事人自由选择纠纷解决方式的权利，满足当事人的多元化解决纠纷需求。

2.2.3 丰富的社会解决纠纷资源支持。自2004年最高人民法院发布的《人民法院第二个五年改革纲要》首次提出“建立多元化的纠纷解决机制”至今，我国多元化解纷机制已经经历了地方探索和初期试点、扩大试点、全面落实及深化改革等多个阶段，成功建立了具有中国特色的多元化解决机制，在医疗、金融等多个行业和领域应用与发展，这为医保纠纷多元解决机制的构建积累了丰富的社会解决纠纷资源与经验。如北京市东城区朝阳门街道构建了“1、5、9、N”一体化解决纠纷工作体系，充分发挥党建引领作用，整合众多解决纠纷资源，探索出了矛调工作一体化、矛盾分流处理、矛盾数据化管理的宝贵经验[10]。最高人民法院与中央台办、全国总工会、中国侨联等单位建立纠纷解决合作机制，以人民法院调解平台为载体，推动建立自上而下、全面覆盖的“总对总”多元解决机制[11]。在卫生健康领域，我国不仅在立法上专门出台了行政法规《医疗纠纷预防和处理条例》，在实践中医疗纠纷多元解决机制也发展迅速。这为医保领域多元化解决机制的建立奠定了坚实的现实基础。

2.2.4 域外ADR的发展实践提供了制度镜鉴。20世纪60年代以来，替代性纠纷解决方式（ADR）逐步发展兴盛起来，各国和地区发展了诸如调解、仲裁、协商和解、中立评估等灵活多样的诉讼外争议解决方式。如果对医保福利相关决定不服，医保利益主体具有多种救济途径可以选择。然而，域外ADR具有权宜性、附带性、消极性等特性[5]，与我国多元化纠纷解决机制具有实质性不同，在借鉴域外经验时应当结合我国实际，从国家治理层面构建我国多元化医保纠纷解决机制。

3 我国多元化医保纠纷解决机制完善路径

多元化医保纠纷解决机制不仅要满足“定纷止争”的目标，还应努力推动构建和谐有序的就医诊疗新格局，保障全民医保与医疗可及性，使之契合“健康中国”战略目标与“共建共享、全民健康”的价值追求。每种解纷手段既有其特定的优势，亦有其不可避免的缺陷，不可能满足或适应所有纠纷解决的需求。因此基于国家治理的需要，纠纷解决手段或方式必然是多元化的，解纷手段与纠纷特质、解纷需求应具有适配性[5]。面对医保纠纷的特殊需求，发展相应的多元解决机制就成为当下的应有之义。

3.1 完善医保纠纷解决机制相关立法

“建设中国特色社会主义法治体系，必须坚持立法先行，发挥立法的引领和推动作用”[12]，因此构建我国多元化医保纠纷解决机制的首要事项就是完善相关立法。有必要以多元化医保纠纷解决机制的建构为导向，借鉴国内外现有的相关立法和实践经验，针对医保纠纷案件处理的重点与难点，在《医疗保障法（征求意见稿）》中设专章或制定相应的《医保纠纷预防和处理条例》，使之与现有的《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等形成法律层面的联动机制，全面、系统地对医保纠纷解决机制法制化进行统筹与整合，对医保纠纷的定义与范围、纠纷当事人的权利、可选择的解纷途径、解纷程序等基本问题做出原则性规定。后续可出台相应的实施细则进行细化与完善，提高法律的执行度和可操作性。尽快出台中央统一立法能够充分发挥其对地方立法的指导作用，地方根据中央立法结合自身实际分别进行适当补充和细化，既能保证中央立法的权威性和可参照性，又能充分发挥地方的积极性与灵活性。

3.2 拓展医保纠纷多元化解决渠道，引入协商、调解等多元解决方式

促进医保纠纷主体间的协商和解机制。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》增加了“自行协商解决”机制，却并未对自行协商的解决方式提出更为明确的程序性规定，这不利于增加协商和解机制的适用性。未来应当建立健全相应的协商处理机制，明确在程序上保障定点医药机构提起协商请求后，医保部门及时予以反馈，双方就争议的相关问题进行充分沟通[13]。

行政争议调解机制在医保纠纷中有较大的发挥空间。成立专门处理医保基金争议的第三方调解委员会，增强调解的中立性与权威性。可以考虑引入行业调解力量，采取“法官指导+行业调解+司法确认”的解决纠纷模式，将诉讼强制措施更多地引入调解。除了通过调解书确认赋效外，还可以考虑把财产保全等措施运用于调解，保持并提升调解的刚性约束和有效性。

3.3 推动医保纠纷数据化管理

当前大数据等信息技术快速发展，在各个领域得到广泛应用。在医保基金监管领域，全国统一的医保信息平台已全面建成，各地要做好医保数据治理，持续提升数据质量，挖掘数据价值，丰富应用场景，为医保各项工作提供基础支撑。同时，国家医保局及各地医保部门都会定期公布典型案例。因此各省市医保部门可以在此基础上建立医保纠纷数据库，定期汇总并整合产生的医保纠纷案例，充分运用人工智能和大数据技术，对医保纠纷成因、争议焦点、处理方式等情况进行统计分析，了解最新医保纠纷动态和发展趋势，以便于及时做出调整和改善，不断完善在医保基金支付过程中科学、公正、高效的医疗行为评价机制，进一步加强医保基金监管执法的专业性和公正性。

3.4 完善诉讼和非诉讼衔接机制

多元化纠纷解决机制是一种体系化的制度，而作为其主要构成部分的诉讼与非诉讼机制之间的良性互动关系到这一体系的成熟与完善，应完善医保纠纷解决中诉讼和非诉讼的衔接机制。对此，可以适当强调非诉讼机制的前置性。处理医保纠纷的法院可以尝试建立立案引导机制，在立案时帮助医保纠纷当事人对纠纷的性质、可选择的解决纠纷方式及其优势、效果和成本等进行比较分析。在引导过程中，法院应当使当事人充分意识到争议能够通过非诉讼方式得到公正的解决，从而加强社会公众运用非诉讼方式来解决纠纷的观念。当事人采用非诉讼手段之后，法院依法确认和解协议、调解协议的效力，这有利于维护非诉讼纠纷解决机制的权威，提高其公信力[14]。

4 结语

在当下深化医改进入高质量发展新阶段，构建与完善多元化医保纠纷解决机制能够促进医保纠纷通过更加和谐与多元化的方式解决，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义，符合“健康中国”战略目标与“共建共享、全民健康”的价值追求。