基于伏邪学说探讨暴聋的辨治*

郭 萄,贾国兵,谢 慧△,杨成军,熊大经

(1.成都中医药大学附属医院,成都 610072; 2.成都中医药大学,成都 610075)

伏邪理论发轫于《黄帝内经》,奠基于汉晋唐宋时期,形成于明清两代,且至今仍在不断发展[1]。然何谓伏邪?《灵枢·贼风》云“其毋所遇邪气,又毋怵惕之所志,卒然而病者,其何故也……此亦有故邪留而未发”[2]115,认为除了新感之邪,既往滞留于体内的邪气亦可致病。

暴聋,西医学又称突发性聋(sudden hearing loss, SHL),指病程72 h内突然发生,原因不明的感音神经性听力损失,且至少在相邻的两个频率听力下降≥20 db。该病的发病率在世界范围内都有逐年升高的趋势,属于耳鼻喉科常见的急症之一。现代医学在暴聋的治疗上,以激素和改善内耳微循环的药物为主,但疗效方面稍欠理想,且疗效证据方面存在一定争议[3]。有研究表明,暴聋的发生与病毒感染之间密切相关[4]。病毒可潜藏于内耳毛细胞中休眠,在一定的诱因下,病毒会复活并引起血管壁等组织病理学改变,致使暴聋的发生。该发生机制与中医学的伏邪致病之间有着诸多暗合之处。

文章基于伏邪学说,并结合暴聋自身发病特点,从邪伏部位、病因病机、治法方药三个层面展开论述,以期为暴聋的临床诊治提供一种中医策略。

1 伏邪理论再认识

《灵枢·贼风》载“其所从来者微, 视之不见, 听而不闻, 故似鬼神”[2]115,指出伏邪致病具有“神鬼莫测”之象。不过邪气的伏藏是否真的毫无征兆?张仲景在《金匮要略》中用“平人”之说给出了解释[5]。他认为“平人”是指体型适当,面色无殊,表面上貌似无病,实则内有伏邪的已病之人。正所谓“有诸内者,必形诸外”,“平人”在伏邪未发之时实际不无证候,只是相对来说证候隐微,不为患者所知,抑或不为患者所苦,极具隐匿性,故而患者往往未能引起重视,不能及时予以截断扭转,这才给予了“邪气如烟之渐熏,水之渐积”[6]84般自我积聚的可能性,以至于为其彻底爆发埋下宿根。面对“平人”,往往需要“上工”四诊合参,细询病史,辨析体质,明确诱因,结合运气,甚至运用一些现代检查手段才能发现其中的一丝端倪。清代名医尤在泾曰“邪与正反,无正则邪不显矣”[7],指出正邪交争中,尚有一分正气,便定有一分对抗。证候的产生是正邪相争的结果,倘若正邪之间针锋相对、剧烈交争,便会以相对明显的证候示人;反之,若正邪之间交争不剧,仅呈现一种低水平的争斗,证候就会相对隐微。

就暴聋而言,亦是由于正邪之间仅维持着不甚争斗,故此时耳窍的相关证候往往不显,充其量出现诸如耳鸣之类的警示性症状以提示疾病的发展与伏邪的积聚,正所谓“耳鸣乃是聋之渐”[8],甚至可以做到毫无征象。不过,即便产生了诸如耳鸣之类的轻微证候也往往不为患者所苦,有流行病学调查显示,大约仅10%～15%的耳鸣患者愿意主动寻求医疗帮助[9],不能及时辨证施治,调整体质,截断扭转,故而给予了彻底引发伏邪的可能性。

2 暴聋邪气伏留部位

生理上,耳窍位居头面侧部,属少阳位。就少阳当中的三焦与耳窍之间具体联系而言,《灵枢·经脉》云“三焦手少阳之脉……其支者……系耳后,直上出耳上角……其支者,从耳后入耳中,走耳前……”[2]35-36,指出手少阳三焦经几度绕行耳窍。对耳之生理功能的正常发挥起着尤为关键的作用。再论三焦与耳窍病理上的联系,暴聋的病名首见于《黄帝内经》,《素问·厥论篇》载“少阳之厥,则暴聋”[10]89,亦在提示暴聋这一耳窍病变受少阳异变的直接影响。

而少阳三焦作为伏邪的匿藏之处,历来受诸多医家所重视。吴又可认为伏邪“伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴”[11],薛生白对吴又可所言之膜原进行阐释,其言“膜原者外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里”[6]107,指出膜原本质上属于六腑之一的少阳三焦。唐容川则对少阳三焦的概念作进一步论述,“三焦,即人身上下内外相联之油膜也”[12],张锡纯对此点评道“三焦为手少阳之府,既名为府,则实有其物可知……至唐容川独有心会,谓三焦即网油,其根蒂连于命门,诚为确当之论”[13]549,故而张氏又提出了“盖伏气皆伏于三焦脂膜之中”[13]714的观点。正所谓“邪之所凑,其气必虚”[10]66,人体正气根据部位的不同亦有着层次之分,笔者以为诸家之所以认为三焦是为伏邪易藏之所,必然是由于其中正气相对匮乏。至于原因,则是因为三焦为手少阳之腑,《说文解字》释“少,不多也”,从本义来讲,少阳即为弱阳,阳气初发而不盛,故又称“一阳”,其御邪能力相对薄弱,因而易为邪气所伏。

综上,暴聋的发生与三焦失用密切相关,三焦又为邪气易伏之所,结合现代医学在暴聋发生中病毒潜藏学说的认识与中医学伏邪致病特征之间的趋同性。故认为,暴聋的发生,实质是由匿藏于三焦中邪气爆发,引起“少阳之厥”所导致。

3 基于伏邪学说论述暴聋病因病机

3.1 暴聋伏邪的性质

有学者指出,伏邪“静则内伏,动则外发”[14],故而从邪气的性质来讲,具备沉静之性的阴邪,较升动浮越的阳邪必然更易伏藏。沉静内敛的属性可以赋予伏邪“营卫所不关,药石所不及”[11]的特点,基于此,可知虽然“四时伏气,皆能为病”[15],但具有黏滞、缠绵基本特征的湿邪才最易伏藏。反观风、火、暑、燥等阳邪,则常常以升动浮越的姿态示人。同时“三焦者,决渎之官,水道出焉”[10]17,脏腑之三焦者,为一身水液运行之通道。一旦三焦功能受损,则水液不运,聚而成湿,内停三焦。另外,受同气相求的影响,内外湿邪亦能根据同气间天然的亲和力,从而更易入侵并伏藏于三焦当中。因此,湿邪当为暴聋伏邪之主气。湿伏三焦即是暴聋的“伏而未发”之态。

3.2 风动伏湿,厥乱少阳为暴聋之机

《黄帝内经》以“少阳之厥”高度概括暴聋病机,其中“厥”指“逆也,气逆则乱”[16],阐明暴聋的发生责之于少阳气机的逆乱。至于气机的逆乱何以发生,张仲景言“少阳中风,两耳无所闻”[17]155,认为其责之于风邪的侵扰、拂动。伏邪具有“静则内伏,动则外发”之特点。平素水湿伏邪尚可偏安三焦之一隅,然而,具备暴聋趋势的“平人”倘若受到起居无常,饮食不节,情志不遂等因素的影响,引起正气损耗,作为“百病之长”的风邪便可作为先导,携领诸邪经肌表皮毛侵袭人体,直击半表半里的少阳三焦。同时,风又为阳邪,具有善行而数变之特征,故其长驱直入,便能激荡水湿之邪,动摇伏匿之态,迫使湿邪泛溢,弥漫少阳三焦,壅遏少阳气机,甚则氤氲生热,进一步激活伏邪,如《重订广温热论·论温热即是浮火》所载“潜伏既久,酝酿蒸变,超时而发,无一不同归火化……风寒暑湿,悉能化火,血气郁蒸,无不生火”[18]。此时,“动则外发”之邪气,便可循三焦上犯耳窍,逆乱局部气血津液,甚则可能化生痰浊、瘀血,致使耳部三焦阴阳气不相顺接,最终导致暴聋之象。

4 治法方药

4.1 和解少阳,疏利三焦为基本治法

伏邪受机体虚损与外邪引动而爆发,致使暴聋的发病。此时邪气猖獗,直中半表半里,三焦为湿浊所遏,进而呈现郁则生热、津血停滞、痰瘀蕴生、气机逆乱、耳窍失聪之象。因此,驱除壅遏三焦之邪,可谓是辨治暴聋的关键所在,运用和法,和解少阳,疏利三焦才最为合理。

就其方药而言,小柴胡汤乃和解少阳之主方,主治邪在半表半里。陈潮祖教授认为,小柴胡汤所治不仅包含足少阳胆,更是侧重于手少阳三焦[19]517,正是由于半表半里的少阳三焦遍布全身,为全身津气流行的枢机与通道,小柴胡汤的证治才能相对复杂,涉及多个系统;张仲景方会提出“但见一证便是,不必悉具”[17]158的临证启示。另外,小柴胡汤除了坐拥和解少阳基本方的地位,亦是具有引经之功,可引导其他方药药力直达三焦[20],故当以小柴胡汤作为基本方进行辨治。

小柴胡汤以柴胡为君,该药是为辨治少阳之要药,集舒畅气机、升发阳气、宣散达邪、清解郁热于一体,张锡纯曾言“柴胡茎中虚松有白瓤,通气,象人身三焦之网膜”[13]216。故而柴胡能直入三焦,有效疏解少阳“乱”象。黄芩为臣,与柴胡配伍,则清、宣相合,专灭已郁之热。半夏辛燥运脾,可破痰凝之结;生姜辛宣散津,可发水湿之壅。半夏与生姜相伍,既可直接消痰湿郁遏;又可温运中焦,通过调节津气升降之轴以间接除邪,如《证治汇补》所云“治湿不知理脾,非其治也”[21]。同时,祛除邪气亦是需要以人体正气作为载体,人参、甘草、大枣补虚益气,既可奏扶正祛邪之功,又可防范邪气继续深入。

4.2 常见临证加减

就具体加减而言。《素问·调经论篇》云“腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”[10]119,又言“开发腠理,致津液通气也”[10]185,指出玄府不通的根源在于腠理闭塞[22],同时陈潮祖又结合张仲景“腠者,是三焦通会元真之处”[23]的认识,指出三焦的组成不仅包含“膜”,还必然有腠理,即膜外空隙[19]11。因而具有开玄之功的风药亦可助三焦邪气的宣通,临床常加防风、羌活、独活之类。若舌苔厚腻略干,苔白或见微黄,则考虑湿遏热伏,蕴生浊结,可合用槟榔、厚朴、草果宣透膜原;白芍、知母润化浊结,取达原饮之义,使湿遏去,则郁热自除、水道自通。若郁热化火较甚,湿热已酿,苔黄厚腻,则直接易小柴胡汤为蒿芩清胆汤以分消上下。若大便秘结,则考虑少阳郁热一定程度上波及阳明,致使少阳阳明并病,则考虑浊阴不降而清阳不升,上下皆闭,升降乖戾,可配予升降散,“取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳;姜黄、大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通调”[24]。若瘀象显著,舌黯脉涩,则合用水蛭、蜈蚣、地龙等虫类药物,用其剔瘀通络。另外,配伍虫药还可取其走窜之性从而搜刮伏留之邪。

5 典型病案

患者,女,30岁。2020年4月10日初诊。主诉:左耳听力下降8天。现病史:患者自诉半年前无明显诱因出现左耳耳鸣,程度较轻,仅安静时断续出现,未予重视。近日患者因熬夜加班,过度劳累,于8天前晨起时突发左耳听力下降,耳鸣较前加重,呈持续性电流声,伴轻微耳闷,不伴耳痛、头晕、视物旋转、恶心呕吐等特殊不适。患者立即于“当地医院”就诊,查纯音听阈示:左耳低频重度听力损失,中频、高频听力正常;右耳听力正常。声导抗:双侧鼓室A形图。耳内镜示:双侧外耳道通畅,双侧鼓膜完整。住院予激素、改善循环、营养神经等药物治疗。1周后患者听力改善不明显,遂自行出院。现患者为寻求中医治疗,遂前来就诊。刻下见:左耳听力下降,伴耳鸣,呈持续电流声,不伴耳闷、耳痛、头晕、视物旋转、恶寒发热等特殊不适,伴口苦、咽干、倦怠乏力、纳差、眠差、小便可、大便秘。舌红,苔白厚腻乏津,脉弦数。中医诊断:暴聋。予小柴胡汤加减,处方:醋北柴胡15 g,酒黄芩15 g,法半夏5 g,姜厚朴10g,槟榔10 g,草果仁5 g,白芍10 g,防风10 g,蝉蜕5 g,僵蚕10 g,姜黄10 g,生大黄5 g(后下),4剂,水煎服,每日1剂,1日3次。嘱避风寒,慎起居、畅情志,忌肥甘。

2020年4月14日二诊,患者诉大便已通,自觉左耳听力较前好转,耳鸣、咽干、口苦、纳差均较前缓解,舌淡红,苔白腻不干,且厚腻程度较前减轻,脉弦。处方:醋北柴胡15 g,酒黄芩15 g,法半夏5 g,生姜10 g,人参5 g,防风10 g,白蔻仁10 g(后下),苦杏仁10 g,麸炒白术15 g,茯苓10 g,蝉蜕5 g,地龙10 g,石菖蒲15 g,8剂,水煎服,每日1剂,1日3次。

2020年4月24日三诊,患者诉仅轻微耳鸣,基本恢复到发病前,自觉听力明显好转,复测听力:左耳低频平均听阈25 dB,基本接近正常听力,舌淡红,苔薄白微腻,脉弦。续上方12剂,用法同前,并反复叮嘱患者避免劳累。

按语:暴聋为耳科急症,治疗效果及意义一般大于久聋。若患者已经西医相关系统治疗不效,则应及时考虑中医药或中西医结合治疗的介入。患者因劳累致使正虚,进而外邪进犯,致使伏藏三焦的湿邪泛溢,而三焦为卫气和水津运行的通道[19]11,故泛溢的湿邪必然壅遏其间卫气,甚则郁而生热,故患者虽出现舌红、乏津等热象,但从其苔白厚腻,又可知患者本质上为三焦湿遏热伏之证而非湿热。结合暴聋定位少阳三焦,以及患者口苦、咽干等症,故予小柴胡汤作为基础方进行加减以和解少阳三焦,因伏湿泛溢较甚,且郁热于内,故配伍厚朴、槟榔、草果三药驱湿遏,白芍润化浊结,以使少阳郁热自除,再结合大便秘结的情况,配伍姜黄、大黄、蝉蜕、僵蚕以降浊升清。二诊时患者热象基本消失,因大便已通,故去大黄,加生姜、人参扶助正气,又因苔白腻程度较前减轻,且无乏津之象,故去厚朴、槟榔、草果、白芍,将其易为白蔻、白术、茯苓、杏仁以化湿、燥湿、利湿等多途径除湿,再予地龙、石菖蒲通窍。三诊患者明显好转,听力已接近正常,考虑患者偏痰湿体质,故再予上方扶助正气,驱除伏湿,巩固疗效。