严世芸“以通为要”治疗心力衰竭的理论和药对应用*

朱思行,秦 嫣,杨艳卓,严世芸,陈丽云△

(1.上海中医药大学科技人文研究院,上海 201203;2.上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071)

心力衰竭(后文简称心衰)是心室舒张或收缩功能受损,且以动脉缺血和/或静脉淤血为主要特征的一组临床综合征[1]。临床以心悸、动则气急、不得平卧、咳吐痰沫、伴见浮肿、尿少、尿闭等为特征。药对,又称对药或姐妹药,系用相互依赖、相互制约,以增强疗效的两味药进行组方治病,是中药复方组成中的核心,基本可以反映所治病证的病机特点、治疗大法和配伍原则,其临床应用广泛,具有紧扣病机、功效专一、药简效强等特点[2]。本文在总结国医大师严世芸心衰治疗的创新观点“心主血脉,其要在通,以通为用”的理论基础上,以具体的治疗大法为切入口,总结其临床上常用的药对及使用经验,尤其是其不拘泥于药对仅限于两味的成规,而是以临床实际疗效为依据,更有以三味药相伍的灵活运用,可谓破中有立,值得效仿。

1 “心主血脉,其要在通,以通为用”的心衰治疗理论总结

《黄帝内经》中有“血气不和,百病乃变化而生”的论述,提出“去宛陈莝”“疏其血气,令其条达,而致和平”的治疗法则。至清代王清任,更是注重气血变化在疾病发生发展过程中的重要性,故其曰“治病之要诀,在明白气血”[3]17、“能使周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除”[3]53。更在其“审气血之荣枯,辨经络之通滞”[3]29的思想指导下,严世芸经过临床长期实践,根据心力衰竭复杂的病机和发病特点,结合“心主血脉”理论,创见性地把心的生理功能概括为“心主血脉,其要在通,以通为用”[4],即是从心之体用一源的角度来认识心的功能,心主血脉为体,心主神志为用,两者相互统一,互为根本,如体之不存,则无其用。

对正常人体而言,心脉通畅与否是心主血脉的关键,是直接影响心主神志功能的结构基础和物质条件,而对于心衰患者而言,心气衰弱、心无所养为虚,痰瘀互结、阻塞脉络为实,两者互为因果且相互影响,临床常见虚实夹杂之证,由此导致的心脉不通,成为心衰复杂病机的发病因素和病理基础,故临床常见心悸、失眠、乏力、气喘、胸闷、肿胀等心衰症状。如心气充沛,痰瘀得化,血脉畅通,新血继生,则心主血脉有序而周荣全身,心主心神功能完整而寤寐得调,故能体用并举,心衰症状自然得以缓解。因此,严世芸把“心主血脉”理论的着力点放在心脉的通畅与否,并以“通”为心之功能的要点。

在治疗大法上,严世芸把“以通为用”的思想和“通”法贯穿于心衰治疗的始终,具体分别从大补心气、固肾之本,温通心脉、养血活血,泻肺平喘、利水消肿,重镇安神、化痰清心四个角度入手而选择药对。

2 心衰治疗药对总结

2.1 大补心气,固肾之本

对于心衰患者而言,本虚尤其是心气虚,是心衰病机的核心。因此,即使是在邪实为主的情况下,依然需要扶助正气,扶正与祛邪并重,否则容易犯虚虚实实之误。治疗以大补心气为主,以“补”为“通”,同时注重顾护肾阴肾阳,心肾兼治,坎离同调,才是治病求本之法。常用人参、黄芪补益心气,淫羊藿、鹿角、补骨脂和熟地黄、山茱萸培补肾之阴阳。

2.1.1 人参、黄芪 人参、黄芪是补益心气常用的药对。其中人参有补五脏虚损的功效,早在《神农本草经》就有“主补五脏”[5]13的记载。甄权《药性论》亦曰“(人参)主五脏气不足,五劳七伤虚损……补五脏六腑,保中守神”[6]。对于慢性心衰患者,严世芸常用生晒参6～9 g,甚者用12～15 g,既可入药同煎,也可代茶长饮;对于心阳虚明显的心衰患者,用红参5～7 g代替生晒参;对急性心衰患者,常推荐使用野山参,根据患者发病情况,一天3～5 g,研末吞服,或隔水蒸服,取其大补心气之功以固其根本,可收救逆之效,临床观察确有奇效。考虑到野山参价格昂贵,故适用于心衰急性发作时。但对于条件允许者,亦可作为素有心气虚弱者保健用。黄芪有益气固表的功效,李时珍《本草纲目》有“黄耆色黄,为补药之长”[7]之说。严世芸常用黄芪30 g以上,不仅可益心气,对于心衰兼见汗出者,亦取黄芪固表止汗之功。此外,《医学衷中参西录》认为黄芪对于小便不利而肿胀者,可用之以利小便[8],对于心衰患者水肿症状亦可起到兼顾作用。人参、黄芪相伍,以人参为君、黄芪为辅,相须为用,两药力大功专,大补心气,又可以气帅血,对心气衰败、气血两伤者尤宜,亦即《医贯》“无形之气,所当急固”[9]的拓展应用,是严世芸治疗心衰必用的药对。

2.1.2 淫羊藿、鹿角、补骨脂 心衰患者病程迁延日久,从而气伤及阳、心累及肾,往往出现心肾阳虚的表现。严氏强心饮是严世芸取仲景真武汤温阳利水之意加减而成的经验方,专为心衰而制,其中的淫羊藿、鹿角、补骨脂相伍同用,专为温补肾阳而设。淫羊藿甘温益阳气,可温肾助膀胱开阖气化而利小便;鹿角为血肉有情之品,为张景岳“治形”之法的常用药,填肾中精血以补真阴为先务,而缓形质之坏,其虽甘温而具柔润之功,却可反兼淫羊藿之燥;补骨脂温补肾阳、补火燠土,兼顾中焦阳气,还可纳气平喘以治心衰之气喘不纳之症。三者相伍,从下焦入手,温肾阳、化寒凝,以固其本,实则以益上焦心阳。

2.1.3 熟地黄、山茱萸 除心肾阳虚患者外,尚可见到以心肾阴虚为主的心衰患者。对此,严世芸从肾阴虚着手,心肾同治,以六味地黄丸化裁,取熟地黄、山茱萸两味药对补肾填精。其中,熟地黄乃滋肾阴之要药,可补阴而制水邪泛滥、固真气散失;山茱萸除补肝肾之阴外,又有敛元气而不敛邪气之特性,同时可振奋精神。对肾虚欲脱者,两药相伍,可固本培元。

临床上亦可常见到心肾阴阳两虚的心衰患者。对此,严世芸常将以上药对联合使用,其阴阳双补之道,即张景岳在《景岳全书·新方八略引》中所说“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”[10]。此为治病求本之法,亦适用于心衰的治疗。

2.2 温通心脉,养血活血

心脉瘀阻,往往是心衰的重要发病机制,容易导致血运不畅,影响新血的生成,久则无力荣养周身五脏,可引起心悸、胸闷、乏力等症,故严世芸以“通”为法,从温通心脉、活血养血、化瘀通络为切入口,以期心脉通畅,瘀去新生,恢复心主血脉的作用。常用桂枝、附子温通心脉,桃仁、酸枣仁、川芎养血活血,地龙、水蛭破血通脉。

2.2.1 桂枝、附子 《素问·阴阳应象大论篇》有“阴胜则阳病”“阴胜则寒”之说。心主血脉,心阳不足,往往引起气滞寒凝于血脉中,故《素问·举痛论篇》曰“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通”。《素问·调经论篇》亦曰“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通”。同时,《素问·调经论篇》还提出“温则消而去之”的治疗原则和大法。桂枝除了能助心阳外,严世芸更是用其味辛性温、直入营血以通阳化气的功效,常用9～12 g,量小而能温阳通脉和营,适用于心脉瘀血、水湿停留之证;附子制用,性温热而不烈,能散阴寒,走而不守故能通行十二经脉,功在助桂枝上温心阳以通脉,常用9～15 g,并根据患者体质、耐受程度和四季寒温变化等具体情况而以3 g为度渐次加减,绝不孟浪用药。此外,《神农本草经》还记载附子有“破癥坚、积聚、血瘕”[5]119的功效,其气雄力坚而能直接冲破瘀滞之气血。两药相合,则阴寒消而心阳得复,气行瘀化而血脉得通,从而达张从正“陈莝去而肠胃洁,癥瘕尽而营卫昌”之旨。

2.2.2 桃仁、酸枣仁、川芎 心脉不通,则脉中血瘀于内;新血不生,不足以养心,则心脉无所供养,心神不宁而发为心悸、失眠。桃仁为活血化瘀的要药,味苦以泄滞血,味甘以生新血,适用于脉中血滞不畅者;酸枣仁味甘而酸,甘可滋养心血,酸能收敛心神,性平又有效缓而持久的特点,对于心血不足、虚烦不眠的患者尤宜,常用15 g左右,打碎后配伍等量桃仁,达到活血化瘀而不伤正、养血安神而不碍邪的目的。川芎味温香窜,其力内透外达,为血中之气药,善活血行气以治气血不和,虽有动血之虞,但与养血补血之药同用,可达和攻缓补之功,用之使心血得以滋养,心脉得以通畅,心神得以安宁,则心悸、失眠得以缓解。

2.2.3 地龙、水蛭 对于心脉瘀阻较甚者,常是心衰久病,邪气久羁入络所致,《神农本草经百种录》曰“盖血既离经,与正气全不相属,投之轻药,则拒而不纳,药过峻,又反能伤未败之血,故治之极难[11]。故除使用三棱、莪术外,严世芸还常配伍地龙、水蛭。在叶天士“久病入络”理论和“虫蚁搜剔”通络法的启示下,严世芸常用此两味虫类药,以加强活血通脉的作用。其中,水蛭擅长活血,其性“迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也”[12];地龙长于通络。两药药味皆咸,故能入络软坚,入血化瘀,合用可松透病根,既有攻邪不伤正之功,又有活血不留瘀之效。需要注意的是,虫类药易发生过敏反应,又两药破血之力较强,故用量不宜过大,应视患者情况,以6～12 g为度。

2.3 泻肺平喘,利水消肿

心衰患者最明显的体征,在上表现为气喘,甚则不能平卧、夜间憋醒;在下表现为四肢浮肿,尤其以下肢水肿最为常见。针对痰湿为患者,叶天士有“通阳不在温,而在利小便”[12]之法,基于此,严世芸针对标实之症,以“通”为法,祛邪为主,采用泻肺平喘、利水消肿之法对症处理,以缓邪实伤正之虞。常用葶苈子、大枣泻肺平喘,车前子、泽泻利水消肿。

2.3.1 葶苈子、大枣 心肺同主气血,心脉不通,久则刑肺,故有胸闷、气喘等标实之症。严世芸取法《伤寒论》葶苈大枣泻肺汤,用葶苈子泻肺中之水气以定喘,大枣顾护脾胃,防葶苈子泻下伤正,故《千金方衍义》曰“葶苈破水泻肺,大枣护脾通津,乃泻肺而不伤脾之法,保全母气以为向后复长肺叶之根本”[13]。两药融扶正与祛邪于一炉,水泻而喘平。近来有大量临床研究发现,葶苈大枣泻肺汤加减可改善患者心肺功能[14-15],此外,含有葶苈子的芪苈强心胶囊被写入2018中国心力衰竭诊断和治疗指南的中医中药治疗部分,提示葶苈子泻肺利水以平喘的功能已得到了临床的验证和指南的推荐,并被广泛应用于临床[1]。但要注意的是,葶苈子泻下作用较强,用量宜在20 g以下,中病即止,不可久服。

2.3.2 车前子、泽泻 心衰久病及肾,肾气受损,膀胱气化不利,往往水湿泛滥,出现肢体浮肿,进而影响心主血脉功能。严世芸在使用茯苓、猪苓的基础上,加用车前子、泽泻,可增强利水渗湿的作用。如有体虚不耐受者,可用车前草替代车前子,利水作用更趋平缓;如水肿严重者,可在车前子、泽泻之外,加用车前草30 g,三者合用,此法亦可适用于心衰心肾阳虚的患者。车前子(草)、泽泻不仅可利水消肿,又可因其淡渗之性,间接达到通阳的作用,使心脉通利而心有所主,亦合“淡渗通阳”之法则,实是上达叶氏“通阳不在温,而在利小便”之妙旨。

2.4 重镇安神,交通心肾

失眠虽然不是由心衰直接造成,也不是心衰患者的主要表现症状,但严世芸在长期临床实践过程中发现,失眠是长期困扰心衰患者的重要伴随症状。随着患者心衰的加重,其失眠的症状也越重,反之,长期失眠或睡眠质量不佳,也将导致心衰症状的加重,两者互为影响[16]。因此,在心衰的辨治用药上,必须考虑患者的睡眠问题,把失眠问题放到与其他主要表现症状一样重要的位置来对待。这样细致的观察和总结,绝非机械地对症治疗,确实值得我们思考和重视。其中的化痰清心之法,使痰化而气行,使心脉通畅,也同属于“通”法的范畴。常用龙骨、牡蛎重镇安神,菖蒲、郁金、天竺黄开窍化痰,夜交藤、远志、琥珀粉交通心肾。

2.4.1 龙骨、牡蛎 心气不足难以敛阳,致心阳外散,心神浮越,阴阳不交而发为失眠。严世芸在补益心肾阳气的同时,也兼顾标急之症,取生龙骨、生牡蛎同用以镇摄心神。龙骨质重,能镇惊安神,味甘性涩入肝,有收敛安魂之妙,且能平肝潜阳;牡蛎亦有重镇安神、收敛潜阳之功。论潜镇之功,则牡蛎优于龙骨;收敛之功,则龙骨优于牡蛎。两者相须为用,共奏重镇安神、收敛心神之效。对于体虚自汗出者,可改生龙骨、生牡蛎为煅龙骨、煅牡蛎,增强敛汗之效。严世芸对两药的使用,取自仲景柴胡加龙骨牡蛎汤中龙骨、牡蛎同治烦躁之意,引而申之,用于失眠之症,考虑两药质硬难煎,故量用30～45 g,打碎入煎,效更佳。

2.4.2 石菖蒲、郁金、天竺黄 心藏神,神志清、精神健则阴阳有序、寤寐自调;若痰邪蒙蔽心窍,神识被扰,往往可以加重心衰患者的失眠症状。石菖蒲有开窍除痰、醒神化湿之效,郁金可清心解郁、行气止痛,天竺黄有清热豁痰、清心定惊的作用。严世芸以石菖蒲为主药,对于气滞为主者,配伍郁金;对于痰热为主者,伍以天竺黄;对痰热气滞俱甚者,则三者同用。石菖蒲、郁金常用于痰郁气滞之胸痹心痛较多,严世芸不囿于此,认为气行痰祛则心窍无蒙,心神有藏,故应用三者于因痰郁气滞导致的失眠,临床亦有确效。

2.4.3 夜交藤、远志、琥珀粉 临床上对于心火亢盛、心肾不交为主导致的失眠,常选用黄连、肉桂组成的交泰丸。但严世芸认为,心衰患者的失眠症状往往由于心阳虚衰、肾阳不能上济导致心主神明失用,因此,在温补心肾的基础上,加入交通心肾之药以调神,其用夜交藤通行经络血脉,沟通上下,以治夜少安寐;远志不仅可以交通心肾、安神益智,亦可解心气郁结或痰涎扰动而致的失眠;琥珀粉镇惊安神、活血行气,对于夜间易醒、醒后难以入睡者效佳,此外还有利尿通淋的效果。三者共奏交通心肾之效,可帮助恢复心主神明之用,以调整阴阳失衡、寤寐失调的状态。

3 医案举隅

患者,男,71岁。2021年3月3日初诊,患者既往有心梗,PCI术后病史。2021年2月25日心超示:左房、左室增大,室间隔中下段及心尖部变薄,EF:38%,主动脉瓣钙化伴轻度反流,室间隔、左室后壁、心尖部运动明显减低。刻下:动则气喘,偶胸闷刺痛,纳少泛酸,喉中有痰,呛咳,怕冷,四肢凉,口干,腰酸,下肢皮肤瘙痒,寐艰,二便调,舌淡红,苔薄白,脉弦。中医诊断心衰、胸痹,证属心肾阳虚兼气滞血瘀,治以温补心肾、活血化瘀。处方:柴胡12 g,桃仁、酸枣仁各15 g,川芎15 g,三棱、莪术各15 g,水蛭9 g,甘草9 g,生地黄20 g,枳壳15 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黄芪30 g,制附子12 g,猪苓、茯苓各15 g,白术、白芍各15 g,淫羊藿20 g,鹿角12 g,补骨脂15 g,葛根15 g,乌贼骨15 g,煅瓦楞子40 g,菖蒲15 g,天竺黄12 g,知母15 g,夜交藤20 g,远志15 g,琥珀粉(包煎)6 g,刺猬皮12 g,红参7 g。14 剂,水煎 3 次,早晚分服。另加桂附地黄丸、归脾丸(水丸)各20粒/剂,入煎剂,天王补心丸24粒(水丸),夜间入睡前1小时左右吞服。

2021年3月21日二诊:患者自述四肢冷减缓,但走路快时心慌胸闷加重,腰酸乏力,寐艰,胃胀泛酸,二便调,舌偏红,苔薄白,脉细。处方:于2021年3月3日方去甘草、生地黄、桔梗、牛膝、刺猬皮、枳壳,加制半夏9 g,桂枝12 g,黄芩15 g,生龙骨、生牡蛎各40 g,制大黄9 g,大腹皮15 g,生姜4片,小红枣6枚。14剂,丸药及煎服法如前。

2021年4月7日三诊:患者自述寐艰稍有好转,偶有动则气急,乏力,晨起口苦,泛酸,胃胀,纳差,大便日行3次,不成形,舌淡红,苔薄白,脉细。处方:于2021年3月21日方中去莪术、煅瓦楞子,加黄连9 g,阿胶(冲服)6 g,制大黄改6 g。上述丸药去桂附地黄丸,加逍遥丸40粒/剂,入煎剂。14剂,煎服法如前。该方经加减服用1个月后,患者胸闷、气急、寐艰等症状明显改善。

按:本案患者乃心衰之心肾阳虚兼气滞血瘀证,故以严世芸治疗心衰的经验方——严氏强心饮(制附子、茯苓、猪苓、白术、白芍、淫羊藿、补骨脂、鹿角)作为治疗的基础方,该方法张仲景真武汤温阳利水之意,合血府逐瘀汤行气活血化瘀加减而成。从药对角度分析,制附子温通血脉,与淫羊藿、补骨脂、鹿角相伍又可温补肾阳;红参、黄芪大补心之阳气;在三棱、莪术的基础上,加水蛭以化血脉之瘀,以枳壳、桔梗上下交通胸中之气兼具化痰,共奏宽胸理气之效以治疗胸闷刺痛;桃仁、酸枣仁、川芎养血活血;在猪苓、茯苓的基础上,加白术、白芍补脾利水以缓急;知母清下焦之内热;石菖蒲、天竺黄化痰行气以开心窍,与夜交藤、远志、琥珀交通心肾相合,使神安志定以助眠;针对兼证,另加刺猬皮止下肢皮肤瘙痒,乌贼骨、煅瓦楞子制酸,葛根升津止渴。二诊加减药物后,变方为柴胡加龙骨牡蛎汤,以改善患者寐艰为主,其中桂枝与附子相伍加强温通血脉,是治病求本,以缓心衰症状。三诊更仿黄连阿胶汤之意,进一步安神助眠。以上三诊中,药证相对,使心肾之阳得补,心之血脉得通,心之神明得养,故经2个多月的调治后,胸闷、气急、寐艰等心衰症状明显改善,病情渐趋平稳。

4 结语

严世芸坚持衷中参西,从中医整体观念出发,根据心衰复杂的发病特点和“心主血脉”理论,总结出“心主血脉,其要在通,以通为用”的创新观点。在此理论观点的指导下,严世芸不囿于药对仅限于两味药的限制,并根据心衰复杂的病机,提出方不嫌杂、杂中有序的对应措施,故临床上以严氏强心饮作为治疗心衰的经验方和基础方,常把上述药对进行有机整合、加减化裁,使其理法方药一以贯之,验之临床,确有奇效。

本文从大补心气、固肾之本,温通心脉、养血活血,泻肺平喘、利水消肿,重镇安神、交通心肾四个治法角度展开对严世芸治疗心衰的药对进行总结,并例举了人参、黄芪,淫羊藿、鹿角、补骨脂,熟地黄、山茱萸,桂枝、附子,桃仁、酸枣仁、川芎,地龙、水蛭,葶苈子、大枣,车前子、泽泻,龙骨、牡蛎,菖蒲、郁金、天竺黄,夜交藤、远志、琥珀粉等11组药对,对于临床辨治心衰具有执简驭繁的作用,便于掌握。但需要注意的是,机械地方证对应、药证对应并不可取,还应在整体观念的指导下,根据患者具体情况辨证施治和灵活选药。