北宋儒医史堪为医之道探析*

尹沫淋,唐雪梅

(1.成都中医药大学基础医学院,成都 610072;2.成都中医药大学马克思主义学院,成都 611137)

史堪,字载之,北宋时著名儒医,眉州(今四川省眉山县)人。宋政和年间中进士,官至郡守,撰有《史载之方》一部[1]。史堪史书无传,事迹散见于宋、清笔记中,宋代施彦执《北窗炙录》中记载了史堪用一味紫菀肃肺降浊治疗当朝权臣蔡京“大肠秘”之证,自此史堪名声大振,明代俞弁《续医说》等转载此说[2]。此外,《史载之方·史载之传》中记载“(载之)治病用药初不求异,炮炙制度自依本法。审证精切,不过三四服立愈”[3]1,并引彭师古“食挂”案佐证史堪医术高超。史堪通过科举得中进士,深受儒家“经义”熏陶,在撰著医籍时秉持“医乃仁术”的行医宗旨,对医生的“为医之道”“为医之法”提出了较高的要求。为此,史堪在《史载之方》中单列“为医总论”一篇论述医道之源、诊病之道、救治之法和养生之用,并在“伤寒论”“痢论”“治痢诸方”中列举医者四失和为医须知变通等内容。梳理总结史堪的为医之道思想,对于促进医学教育发展、提高医德素养等有所助益。

1 医道之源

北宋大儒周敦颐以开阔的学风,通过扬弃渊源于道教的《太极图》,写下了传承千载的《太极图说》。从“无极”到“太极”,继而阴阳五行、四时万物,再到“圣人主静”。周敦颐在前半部论述万物化生的过程,与老子的宇宙生成论相关,后半部则论及人道,是周敦颐对易学、老子人生观的综合阐述[4]。史堪继承发展了周敦颐的思想,论宇宙生成、万物化生则同,但落脚点则有异。周敦颐将文义引入圣人主静,史堪则将文义引入医理。《史载之方·为医总论》中有云“道之浑沦,莫知其源”[3]74。此处“道之浑沦”即无极,“道之既判,变化无穷,莫知其端”[3]74。“道之既判”即是太极,医道未立,则不知医之为意,医道虽立,但疾病千变万化,也难以知晓医道的源头。“推其变化之间,凝而为质,五行名之,化而为气,五运统之,钟而为人,五脏应之”[3]74。太极化生阴阳五行,天应以五运,人亦应之以五脏。“自此而后,物之可名,数之可推,理之可穷,而道之迹乃可得而言之也。大而天地小而一身,理或皆然。统而论之,要其所养,一归之无失而已”[3]74。自此,医道确立,医者可循理推知疾病病因、诊断治疗诸法。《素问·灵兰秘典论篇》有言“至道在微,变化无穷……恍惚之数,生于毫厘,毫厘之数,起于度量,千之万之,可以益大,推之大之,其形乃制”。史堪所述与《黄帝内经》中四时五脏阴阳相应的核心思想一脉相承。

史堪援理入医,将中医学的理论体系与儒家思想相结合,对医道的起源进行了阐述。而医者明理方能领会医道,并引《黄帝内经》中天人相应思想阐述了疾病发生,“故云雾不精,则上应白露不下,白露不下,则苑槁不荣,乃至贼风数至,暴雨数起,天地四时不能相保矣,此天气不袭,道之相失也。人之起居乖宜,将养失度,一脏有余,一脏不足,寒温之不能相交,荣卫之不能相通,风之气乘隙而入,疾如飞矢,奇病苛疾,应如反掌,此天地之与人,其理未尝不一矣”[3]74。天理和医理相一致,天地四时不得其道,人的生理也会失常,从而导致疾病发生。史堪认为天地生成和运行自有其道,而医道亦然,人体的生理和发病与自然界的阴阳四时五行相应,医理与儒理亦相通,二者皆源于“道”。

2 诊病之道

《素问·疏五过论篇》言“治病之道,气内为宝,循求其理,求之不得,过在表里”。诊病的关键,在于洞察元气的强弱,来寻求邪气表里传变的病机。史堪认为,疾病因天道和人道的失常而发生,一旦疾病发生之后,便像宇宙生成一般,变证百生,而医生的高明与否,便在能否精确辨证、精确施治、慎酌始终。“病之一生,千变万化,莫能穷究。故世之善医者,不患治病之难,患识病之难,患使药之难”,而“受病有浅深,使药有重轻,度其浅深,分毫之不可差,明其轻重,锱铢之不可偏,浅深轻重之间……病者之性命,差之毫厘,失之千里。得失之间,死生性命之所系,医之道不得不为之难也”[3]75。疾病虽然千变万化,由此而带来了辨识疾病的困难,但是只要医生能够清晰地把握疾病的表里、病情的轻重,对疾病的病机有着深切的体会,就能掌握中医的诊病之道。

在对疾病的诊察之中,史堪尤其重视疾病病因。病因既明,便可以理推知其传变和病势。《史载之方·为医总论》中言“故善为医者,一病之生,必先考其根源,定其传受,审其刑克,分其冷热寒温,辨其上下内外,有真有邪,有虚有实……制之有先后,取之有轻重,条理俱存,各有其常,而不可差之分毫也”[3]75。中医对于病因的认识是通过审证求因而来,通过对症状的归纳总结,形成一定的病因认识。病因可分为内因、外因等,而当中又以分辨寒热为最关键处。史堪还明确提出寒热有真假,“夫病有似热而反寒者……病有似寒而反热者”[3]82。并举产后阴寒在内而有口干口渴之症、男子服温热药使气机不利导致足冷之候。史堪在对病因的诊察中认为“冷热寒温”“上下内外”“有真有邪”“有虚有实”是十分重要的内容,这对于后世辨证论治体系的形成具有很大的启发意义。在后文中,史堪再次强调“是则百病之起,虽千变万化之机,而要其所归,不出于寒温热冷而已”[3]76。

在内伤疾病的诊断过程中,审证求因之后,便可按照五行之理,对疾病的传变进行推断。“夫病之所起,其来有根源,其次有传受,其传有刑克,此非常之证,劳伤之候也”[3]76,在虚劳等疾病中,史堪首重肾脏的虚损之证。五脏之中,肾属先天,五脏虚损,又以肾之虚损为首。“夫劳之为病,始于丹元髓海之虚,则真病之所生,莫不先在于肾。水能胜火,故传之于心,火能胜金,故传之于肺,金能胜木,故传之于肝,木能胜土,故传之于脾。五脏相传,五气相灭,五神耗散,荣泣卫除,而精神荣卫治之之法,其根在肾”[3]76,五脏皆伤导致的结果便是“营泣卫除”,而这一结果的直接原因还是疾病“传之于脾”,这对于后世辨治内伤虚损重视脾肾二脏有所启发。

史堪在诊病之时重视疾病病因,并将寒温二邪对立为言,对虚损疾病中五脏传变的情形进行了阐述,并提出五脏虚损的结果是营卫耗竭,以此告诫后世医家审证求因、辨证论治的重要意义。

3 救治之法

史堪在治疗疾病之时,再次强调医者必须明理。虽然疾病变化多端,医者不可能治尽天下之疾,但只要医者明晰医理,便应当机立断,救人于水火之中。“呜呼!天地无全功,圣人无全能,虽黄帝、岐伯之论,尚有不治之病,则今有非常之候,不得其详,未明其实,阙而勿治,医者不为之辱也”[3]80。史堪作为见多识广的知识阶层,对于疾病的预后有着清楚的认识,他深切了解疾病的复杂性和治疗的有限性。虽然疾病棘手,但在力所能及范围内,他坚持“医者既明其理,又识其详,当此之时,不可有分毫之怯,急以毒药验针,回其生于万死之地,举必万全。然非至神无能与此”[3]80。不明此理的医生便是庸医,“愚者行之,无异于操刀杀人也”[3]80。文后,史堪再次强调医理之重要性,犹如规矩权衡,不可逾越。“如此所谓阙于不精,勇于必验者矣。此皆持之有术,治之有统,不可相逾于规矩权衡者也”[3]80。

史堪阐发医须明理后,便继续论述“寒温热冷”“上下内外”之治。对于“寒温冷热”,史堪强调“冷者不可治之以温,名曰不及;凉而治之以热,名曰太过。不及者病之不能减,而太过者反有所伤于真气也”[3]76-77。寒热温凉,各有其度,如感受微寒者治以麻黄、桂枝,便会发汗太过,损伤正气;若感寒重者,治以葱、豉,便为不及,不能去病。“冷者热之,寒者温之,轻重得宜,疾徐有制。动无毫厘之失,而所疗之病举获万全,此所谓分其冷热寒温者矣”[3]77。因此,治疗疾病在辨明寒热温凉后,遣方用药之时便要适度。

对于“肺气喘嗽,胶痰坚实,伏在胸中,潮涎并起”[3]77等病在上者,史堪认为“在上者吐之而安,然不可吐者,当制之以缓”[3]77。对于“脚膝痿软,行步无力,腰胯沉重”[3]77等病在下者,则是“在下者补之而愈,然不可补者,当制之以急”[3]77。上部实证吐之即愈,而虚证便要缓缓图之,下部虚证补之即愈,而实证便应速攻为妙。“在外者可针、可灸、可汗,随其所宜;而在内者可攻、可补、可下,随其冷热而已。其治之有方,其辨之有法,亦何患乎所投之药无必胜之验者哉!此辨其上下内外者也”[3]77。在外、在内都在表里、寒热之中,医者随病所变,要点都在“有方、有法”。史堪在论述救治之法时,依旧强调医理之重要性。医者明乎此理,便可随手愈病。

4 养生之用

唐代王冰次注《黄帝内经》,将《上古天真论》《四气调神大论篇》等与养生相关的篇章移至卷首。从此之后,历代医家皆重视养生对于健康的重要作用。史堪也十分重视养生之用。

史堪在养生方面尤其强调了五脏的紧要之处,“夫五脏温病安从来?将养乖宜,病生于变”[3]76。正如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中所言“若五脏元真通畅,人即安和”。若不能够保持五脏之常,养生无术,导致五脏生变,便会发生疾病。在导致五脏生变的内容里,史堪着重强调了精神意志的影响。“夫五味爽人之口,五色盲人之目。嗜欲无穷,贪着不已,忧患迭生,精神弛坏,而真残根伐,是人之不能无虚实也”[3]77-78。五味珍馐悦人于口,五色美景炫人之目,归根结底是由于人的欲望无穷。若人能够知晓节欲保真、恬淡自娱,便不会导致“血气枯衰,精神耗散”的后果。更有甚者,“乃有胎胎相传,病病相孕,受气虚微,肌体羸弱,呼吸喘息之间,而百病臻凑于五脏六腑者矣。此无他,精虚神乏,而外邪得以干其阴阳之正气也”[3]78。可见,养生的最关键处便是保持精神清净。善于养生,便能躲避百病侵袭。因此,史堪着力敦促医生,应当尽力教导患者养生之用。而且医生不能乱施方药,毁坏他人养生的成果。故“善为医者,保其真去其邪,无使其过剂之药,反有以贼其真也,此所谓分其真邪者矣。乃至有隔绝痞塞不通,空虚微弱失守,虽三尺之童,亦耳闻而心识者矣”[3]78-79。

5 医者四失

《素问·征四失论篇》指出“所以不十全者,精神不专,志意不理,外内相失,故时疑殆”。史堪在《史载之方·伤寒论》中叙述了在治疗伤寒时的医者四失。虽然是治疗“伤寒”的四失,但其内容十分丰富,可推之于百病。伤寒或是任何疾病,都有发展到危及性命之时,而医者一因痴愚,只知按图索骥,不能明辨疾病,或虽能识病,但不能抓住病机施治,当汗者误下,当下者误汗,“不辨阴阳,不分内外……误投药饵以倾人性命”[3]44;二因不精,医者或能识得病机,但不能举一反三、高瞻远瞩。病在于肝,不知肝病传脾,反而肝肺同治。不能判断“病之所传在于何脏,方之所投当以何药,病之所减当以何时”[3]44;三失于怯,当“伤寒热毒,传在五脏攻损正气”[3]44之时,热邪壅遏气机,“致令病危困,不思饮食。医者反以为胃气之虚,不肯通疏,遂见倾损性命”[3]44,而高明且勇毅的医生在治疗“患伤寒热毒之人,饮食不进,大府不通,小便黄赤”[3]44时,“先定其病之所传在于何脏,急以疏转之药取其毒气,其病势轻减,则饮食增加而平复如故矣”[3]44;四失于暴,痴愚者既然不精,自然有所怯懦。但有鲁莽孟浪之辈,“妄投转药,以伤人性命”[3]44。以上四失,皆是医者在不明医理时容易造成的错误,史堪以伤寒一病的四失为时医垂范,告诫医者为医之道,明理为要,将疾病的诊断和治疗方法熟稔于心,从而挽救病人的性命。

6 为医须知变通

医道详明,但对于千变万化的疾病而言,需要医者灵活应变,不能墨守成规、缘木求鱼。史堪在《史载之方·痢论》中有言“方册所载者,未尝有必验之方,古人所谈者,未尝有卓然之论”[3]93。痢疾是中医内科的常见病,即使如此常见,但治痢疾的诸方诸法也未必尽效,这就是为何“此圣人名方为大奇,后之学人不能思而自得之也”[3]93。不知变通的医生只知“以赤为热”“以白为冷”,这种情形,“万口一说”。史堪则认为“以赤为热”“以白为冷”未必尽是,“赤白为冷热不和,独知大纲,而痢之有变化重轻之别,得其粗而不得其详,知其一不知其二者矣”[3]93。史堪感叹“神农之后,世世学医者,未明天地之气候,不识五脏之应变者,不能知常病之源流,岂足与语奇病之变化”[3]100。他苦心孤诣,用五运六气学说推衍疫毒痢的发病机理、临床表现和愈后等情况。“以天验人,以人应天。痢之一病,亿万分中少知其一二,但以其变化之间,独可神悟,难以言穷”[3]101。史堪是为后之学者能够领会“为医须知变通”的精神,故而按照运气学说的推测之法,展现了疫毒痢的各种变化。学医者当领会史堪的变通精神,深明医理,掌握诊断和治疗之法,最终学会变通之道。

7 结语

北宋儒医史堪,在仕途之余深研医学,在他的著作中,《黄帝内经》等经典著作的痕迹颇多,可见其医理详明、学有根柢。在从医过程中,史堪深感医者之责任重大,实可“决死生于顷刻之下”,故在《史载之方·为医总论》和其他篇章中总结了为医之道,他将儒理引入医理,认为明理是医生探索疾病规律的重要途径。在明理的前提下,医生应该深研诊断之道、救治之法和养生之用,注意庸医的四种失误,并在千变万化的疾病面前变通应对。