通督调神针刺法结合言语训练治疗脑卒中后运动性构音障碍的临床观察

张龙辉，赵勇，陈杰，夏兰兰，霍良玉

（安徽省寿县中医院，安徽淮南 232299）

脑卒中后构音障碍是脑卒中后运动神经元或皮质延髓束损伤，导致发音器官肌肉功能障碍、言语动作协调及控制失常而产生的言语障碍，发生率为30%～40%［1］。该病多表现为言语困难、发音模糊、音调音量急剧变化、言语不自然中断、鼻音过重等症状，严重影响患者的生活质量［2］。研究表明，针灸疗法在治疗脑卒中后构音障碍方面具有独特优势［3］。

通督调神针刺法源于安徽中医药大学第二附属医院（安徽省针灸医院）国家级名老中医张道宗教授“通督调神”的学术思想。研究表明，通督调神针刺法在脑卒中及其后遗症的临床治疗方面效果显著且应用广泛，但治疗脑卒中后构音障碍的报道较少见［4-6］。本研究应用通督调神针刺法对脑卒中后运动性构音障碍患者进行康复干预治疗，观察其临床疗效，为脑卒中后运动性构音障碍的临床治疗提供新的思路和方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究中60例患者均来自2021年9月至2022年9月寿县中医院康复科门诊部及住院部，采用随机数字表法将60例患者分为对照组（普通针刺）和观察组（通督调神针刺），每组30例。对照组男19例，女11例；平均年龄（58.77±10.16）岁；平均病程（9.77±2.08）个月；患侧：左侧13例，右侧17例。观察组男22例，女8例；平均年龄（57.70±10.82）岁；平均病程（9.43±2.64）个月；患侧：左侧16例，右侧14例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究遵守《赫尔辛基宣言》中相关伦理学要求［7］。

1.2 纳入标准 ①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中有关脑卒中的诊断标准［8］；均通过颅脑CT或磁共振成像（MRI）确诊，符合运动性构音障碍的诊断标准［9］；由中枢或周围神经系统神经病变所致，有与言语相关的肌肉麻痹、肌力减弱、运动不协调或肌张力改变；患者语法特征正常。②患者患病前语音功能正常，普通话标准，文化水平在小学及以上。③患者意识清醒，无听力障碍。④患者自愿参与，积极配合。

1.3 排除标准 脑卒中反复发作，距上次发病间隔6个月以内者；存在构音器官器质性病变或患有局部疾病（如呼吸系统疾病、甲状腺疾病、局部感染和溃疡等）而影响发音者；伴有严重心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病或其他严重并发症者；有精神疾病者；不能配合完成疗程者。

2 治疗方法

两组患者均行神经内科基础治疗，如改善循环、营养神经、改善脑代谢等及对症治疗。

2.1 对照组

（1）普通针刺治疗 取廉泉、风池、完骨、通里、照海、合谷、太冲穴［10］。嘱患者取坐位，取0.30 mm×40 mm 一次性毫针（苏州天协针灸器械有限公司），常规消毒后于廉泉向舌根方向斜刺30～35 mm，以舌根处酸胀为度；于双侧风池、完骨向内下方刺入25～30 mm，以局部酸胀为度；于合谷、太冲、通里、照海直刺15～25 mm。太冲用提插捻转泻法，余穴均用平补平泻手法。留针30 min，每隔10 min行针1次。针刺治疗每日1次，每周治疗6次，共治疗4周。

（2）言语康复训练 给予常规言语康复训练，包括呼吸训练、放松训练、构音运动训练、发音训练、韵律训练、视及听觉反馈训练等，每次训练40 min，每周训练6次，持续训练4周［11］。

2.2 观察组 在对照组基础上配合通督调神针刺法治疗。取百会、四神聪、风府、大椎、神庭、印堂、水沟穴。嘱患者取坐位，取0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm 一次性毫针（苏州天协针灸器械有限公司），常规消毒后于百会、神庭向后平刺15～20 mm，于四神聪向颠顶斜刺15～20 mm，于风府、大椎直刺15～25 mm，于印堂向下平刺15～20 mm，于水沟向鼻中隔斜刺约5 mm，行提插手法，以患者眼球湿润为度。上述穴位均用平补平泻手法，留针30 min，每隔10 min行针1次。疗程同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①Frenchay构音障碍评价量表评分。采用Frenchay构音障碍评价量表对患者构音器官运动功能进行评估，包括反射、呼吸、唇、喉、舌、软腭、下颌、语言8个大项，共计28个子项目，分数越低表示构音功能越差。该量表分为a～e 5个等级，a级为正常，每项a级计1分，构音障碍程度分级如下。正常：27～28分；轻度障碍：18～26分；中度障碍：14～17分；重度障碍：7～13分；极重度障碍：0～6分［12］。②言语清晰度。采用汉语语音清晰度测试字表对患者言语清晰度进行评估，量表包含2个字表，每个字表均包含100个生活常用汉字，表1依据临床上患者较易出现的异常语音设计，表2依据汉语音位结合规律、声母韵母等汉语语音学理论设计［13］。测试时患者对照字表逐字朗读并进行录音，固定由3位掌握普通话且不知晓分组情况的康复治疗师听写比对，计算出正确发音字数百分比并进行记录，取三者平均值作为最终结果。③美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。采用NIHSS量表对患者神经功能损害程度进行评估，其中意识水平、视野、面瘫、语言根据严重程度分别计0、1、2、3分；上、下肢运动功能根据严重程度分别计0、1、2、3、4分，肢体残疾计9分；意识水平提问及指令、凝视、共济失调、感觉、构音障碍及忽视症根据严重程度分别计0、1、2分。分值越高说明神经功能损害程度越严重［14］。④蒙特利尔认知量表（MoCA）评分。采用MoCA量表对患者认知功能进行评估，包括视空间与执行能力评定、命名评定、注意力与计算力评定、语言评定、抽象能力、延迟回忆及定向力的评定等8个方面，总分30分，大于26分为正常，若受教育年限小于12年，得分加1分［15］。

表1 两组脑卒中后运动性构音障碍患者临床疗效比较

表2 两组脑卒中后运动性构音障碍患者治疗前后Frenchay评分、言语清晰度、美国国立卫生研究院卒中量表评分、蒙特利尔认知量表评分比较（±s）

表2 两组脑卒中后运动性构音障碍患者治疗前后Frenchay评分、言语清晰度、美国国立卫生研究院卒中量表评分、蒙特利尔认知量表评分比较（±s）

注：1.NIHSS，美国国立卫生研究院卒中量表；MoCA，蒙特利尔认知量表。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数Frenchay评分（分）言语清晰度（%）NIHSS评分（分）MoCA评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组30 9.87±3.95 16.63±4.31△▲40.23±12.38 70.33±10.53△▲11.90±3.80 6.97±2.40△17.13±3.96 21.20±4.91△对照组30 10.33±4.55 13.10±4.05△41.77±13.03 58.80±14.20△11.30±3.34 7.57±3.09△17.60±4.16 20.76±4.63△

3.2 疗效评定标准 痊愈：Frenchay评分达27～28分，且言语清晰度较治疗前明显改善；显效：构音障碍等级提高2个等级及以上，言语清晰度较治疗前明显改善；有效：构音障碍等级提高1级，言语清晰度较治疗前部分改善；无效：评分结果较前无明显变化，言语清晰度较治疗前无改善。痊愈、显效、有效计为总有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

（2）Frenchay评分、言语清晰度比较 治疗前，两组患者Frenchay 评分、言语清晰度、NIHSS 评分、MoCA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者Frenchay评分、言语清晰度、NIHSS评分、MoCA评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组Frenchay评分、言语清晰度与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组NIHSS评分、MoCA评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

4 讨论

运动性构音障碍又称中枢性构音障碍，中风引起控制构音器官的上运动神经元损伤，使患者出现说话费力、发音拖长、不自然中断等异常发音表现［2］。对于多数脑卒中患者来说，罹患本病对其生理和心理方面都是较大的冲击，而言语表达又是患者表达情绪、需求的关键途径。构音困难一方面容易导致患者情绪消极，甚至产生焦虑、抑郁等情绪；另一方面，多数患者可能因发音困难而不再言语，如果长期失治可能使参与构音的器官、肌肉等产生失用性损害，不利于病情愈后。因此，明确脑卒中后运动性构音障碍积极有效的治疗方法临床意义重大。西医治疗本病多采用言语康复训练结合改善脑循环、营养脑神经等药物治疗，临床疗效缓慢且不稳定［16］。

构音障碍依据临床症状可归于中医“喑痱”“风喑”“舌謇”等病证范畴，然治病必求于本，考虑本病的病因病机及治则治法时须与中风紧密联系。中风之病因多归于风、火、痰、瘀、虚导致的气血逆乱、阴阳失衡，构音障碍则为气血冲逆脑窍，扰乱神明，导致舌窍失灵、咽喉失用。本病病位虽在舌与喉，其病之根本却在脑、心、肾、肝、脾等脏，尤其以脑、肾为主。肾精亏虚导致脑髓难充，神机失用。又如《黄帝内经》所云“无阳则阴无以生”，肾阳虚可使全身阴阳失调，发为中风。针灸治疗本病疗效显著，常规选穴多遵循辨证选穴与局部对症的原则。廉泉位于舌骨下、咽喉上，能利窍开音；风池、完骨位于脑后，可疏通局部气血，通关利窍；心开窍于舌，通里为心之络穴，可通心脉以治失音；照海通阴跷，可清利咽喉，与通里并调心肾。合谷、太冲相配开四关，以平气机。采用通督调神针刺法治疗本病时，在上述常规取穴基础上选用督脉腧穴，督脉为“阳脉之海”，统领诸阳经，刺之可激发人体一身之阳气，且阴阳互根互用，阳气充则阴气调。脑为髓海，如《黄帝内经太素·四海合》曰“是肾所生”，表明脑髓依赖肾精之充养。《黄帝内经》中多处记载督脉“入属于脑”“入络脑”“络肾”等，可见督脉能贯通脑肾，督脉通则髓海充，髓海充则脑神主宰一身气血，经络、脏腑功能正常。

通督调神针刺法选取百会、风府、神庭、印堂、大椎穴。百会位于人体之颠，能升提阳气；风府是督脉“入络脑”之处，《针灸甲乙经》有“舌急难言，刺风府主之”之说；神庭又名“前顶”，三穴分别位于头前、顶、后，相配使用有醒脑调神之效，为治疗脑疾要穴。印堂称“上丹田”，乃藏神之处，与神庭同用调心神，有醒脑、镇惊之功，为通督调神针法“调神”的集中体现［17］。大椎为督脉与手足三阳经之交会穴，统领一身之阳气，刺之可通调气血，活络舌窍。曹煜等［18］研究发现针刺督脉腧穴能改善脑循环，联合言语训练对中风后构音障碍疗效较好。赵德福等［19］研究发现，针刺督脉腧穴联合Schuell语言康复训练能正向调节多个语言功能相关脑区，有效提高患者的语言功能。林志诚等［20］研究发现，针刺百会可增加额、顶叶大脑皮层与海马的纵向网络功能连接，改善脑卒中患者的记忆障碍。

本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），Frenchay评分和言语清晰度的改善程度优于对照组（P＜0.05），表明通督调神针刺法联合言语训练治疗脑卒中后运动性构音障碍疗效显著。然而，本研究尚存在样本量小、评价量表较主观、缺乏客观性评价等不足，在今后研究中应在上述方面进一步改进，以便进一步研究通督调神针刺法对脑卒中后运动性构音障碍的临床疗效。