针灸治疗癌症疼痛研究进展

王胜锋，王丹丹，方汝雪

（江苏省昆山市第四人民医院，江苏苏州 215331）

疼痛被认为是人类第五大生命体征，控制疼痛是医务人员的职责所在，也是患者的基本权益［1］。世界卫生组织和美国癌症协会相关数据显示，2018年新诊断癌症病例1 808万例，位居全球死亡率排名第2位，仅次于缺血性心脏病，专家预测2060年癌症将成为人类第一大死亡原因［2］。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%～80%，其中1／3的患者为重度疼痛［1］。疼痛不仅会导致癌症患者出现恶心、呕吐、厌食、疲倦等躯体不适，还会引起患者焦虑、社交恐惧等心理障碍，严重影响患者的生活质量，部分患者甚至出现自杀念头，因此对于癌症疼痛的治疗至关重要［3-4］。目前，癌症疼痛主要依据世界卫生组织颁布的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行治疗［5］。药物滥用造成的止痛效果不佳或药物毒副作用，加之癌症患者的疼痛评估和管理不到位等，使得癌症疼痛的治疗尚未达到满意效果［6-7］。

针灸被运用于疼痛的治疗由来已久，《黄帝内经》中就有许多运用针灸治疗各种痛症的论述，如《素问·三部九候论》言：“血病身有痛者，治其经络……刺出其血，以见通之。”本文将针灸治疗癌症患者疼痛的相关研究作一综述，借此进一步探讨针刺治疗癌症患者疼痛的可能机制，为临床治疗癌症疼痛作一参考。

1 癌症疼痛的发病原因及主要机制研究

癌症疼痛原因复杂，主要包括三大类原因。其一，癌症本身，如肿瘤转移、软组织浸润或神经受压。其二，各种癌症治疗方式，如化疗诱发的黏膜炎、癌症肌肉骨骼疼痛、放射性皮炎或放射性肠炎［8-11］。其三，非肿瘤因素，如其他并发症及社会心理等。近年关于癌症疼痛的机制研究很多，但还没有统一观点，一般认为外周或中枢疼痛神经的敏化是癌症慢性疼痛发生的主要机制［12］。研究认为，癌症患者骨质破坏与疼痛的发生息息相关，骨癌痛是临床较为顽固和常见的癌痛类型［13-14］。肿瘤可引起骨溶解和骨再生的失衡，破坏骨质，其破坏程度与疼痛行为、脊髓和背根神经节的神经化学改变有关。此外，多种细胞因子与神经介质与癌症疼痛的发生也有一定关系，这些介质致敏或激活初级传入感觉神经元上的特异受体而发挥作用，导致癌痛的产生和持续［15］。

2 中医对癌症疼痛的认识

中医认为，疼痛的发生主要概括为“不通则痛”“不荣则痛”两个方面。中医治疗疼痛以化瘀通络止痛、益气养血止痛为基本原则［16］。针灸理论认为，针刺特定的腧穴、经脉能够固本培元、补益气血，治疗因气血虚损、经脉失养导致的疼痛，也能够疏通经络、调和气血，改善因气血瘀滞、络脉痹阻所导致的疼痛。韩济生院士通过研究发现，针灸可以提高机体痛阈，且针灸提高痛阈与刺激时间有关，当使用平补平泻手法操作30 min时痛阈达到最高点［17］。杨嘉心等［18］研究发现，针刺包括耳穴贴压不仅能够刺激机体产生大量内源性阿片类物质，还能对神经、内分泌系统产生一定的调节效应。

3 针灸治疗癌症疼痛的临床研究

3.1 体针 体针是根据中医经络腧穴理论运用毫针刺激患者躯体穴位的治疗方法，在临床针灸中运用较为广泛，但现今单独运用体针的较少，通常与艾灸、电针、温针等结合运用。智明等［19］以合谷、足三里、三阴交、阿是穴为主穴，并根据疼痛的部位和疾病证候选择配穴，采用针刺治疗癌症疼痛患者51例，每日针刺1次，每次留针30 min，3周为1个疗程，结果显示，治疗总有效率达96.1%（49／51）。孙瑞瑞［20］观察针刺联合阿片类药物治疗癌性疼痛的临床疗效，评价针刺对癌痛患者的疼痛缓解程度、阿片类药物剂量及不良反应、行为状态和生活质量的影响，将60例癌症疼痛患者随机分为治疗组和对照组，每组30例，其中对照组采用单纯阿片类药物治疗，治疗组采用针刺联合阿片类药物治疗，主穴选取合谷、内关、足三里、三阴交，再根据原发脏腑和疼痛部位选择相应的背俞穴、郄穴、阿是穴，若出现不良反应再配合相应治疗穴位，每日1次，均治疗2周，结果显示治疗组疼痛缓解率更高，止痛疗效更好，且针刺可明显减少患者服用阿片类药物的剂量及阿片类药物引起的不良反应，改善患者的行为状态和生活质量。

3.2 耳针 耳针疗法为针灸学的重要组成部分，已经被世界卫生组织正式归于微刺系统，可用于治疗200多种疾病［21］。《灵枢》言：“耳者，宗脉之所聚也。”《厘正按摩要术》曰：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”美国将耳针运用于军事、战场止痛已经有几十年的历史，并有专门机构负责培训相关内容［22］。相关研究认为，耳穴缓解疼痛通过刺激耳迷走神经以调节中枢神经达到止痛目的［23］。有学者认为，通过机械刺激耳穴能够调节大脑皮质兴奋与抑制功能，阻断神经元病理性冲动传递，有效提高血清β-内啡肽含量，从而激活体内抗痛系统，提高机体痛阈，抑制交感神经活动和对疼痛的应激反应［24］。巴西研究者运用耳针治疗癌症患者化疗后疼痛，在使用止痛药物的基础上，治疗组取神门、肾、交感、能量平衡点、肌肉放松点施以耳针；安慰剂组取眼、气管（被认为与治疗疼痛不相关的穴位）施以耳针，耳针保留1周后换另一侧耳穴，共治疗8周，结果显示耳针能有效降低癌症疼痛强度，并且能降低止痛药物的使用强度［25］。耳穴贴压治疗绝经后乳腺癌患者芳香化酶抑制剂所致关节痛也有一定疗效，研究者在受试者两耳予以耳穴贴压，每周1次，每次5 d，每日分早中晚按压3次，每次3 min，结果发现耳穴贴压对患者最严重疼痛强度、疲劳状态、睡眠和抑郁情况均有改善，且第1日治疗后最严重疼痛强度评分下降27%，治疗4周后患者外周血中促炎细胞因子白细胞介素（IL）-1α、IL-12及趋化因子嗜酸性粒细胞均有不同的下降，而抗炎因子IL-13水平升高［26］。

3.3 头针 中医认为，“头为诸阳之会”，手足三阳经皆循行于头部，任督二脉在头面部交汇，足厥阴肝经上行至颠顶，手少阴心经也直接循行于头面部，说明头部与人体内的各脏腑器官的功能有密切的关系［27］。头针是指将针插入头皮的特定层中，通过调节大脑相关区域的神经元，影响大脑皮层相应区域的功能，并缓解痴呆症状［28］。头针体系主要依据脑功能区与体表投影相对应关系确定穴区［29］。现代研究认为，头针是通过刺激头皮、筋膜、肌肉、骨膜等特异性解剖结构影响大脑皮层功能的，不同结构对脑功能会产生不一样的影响，但是也有一定规律，主要是通过中脑、丘脑、脑干激活大脑皮层功能区，从而产生镇痛效应［30］。“秦氏头八针”是上海市名中医秦亮甫根据多年临床经验总结得出的针刺方法，运用该法选取双侧风池、率谷、头维及百会、印堂治疗杂病有良效［31］。张琰等［32］运用秦氏头八针治疗30例癌症患者，行平补平泻法1 min后，留针30 min，结果显示秦氏头八针能有效缓解癌症患者疼痛并减少止痛药物用量。研究发现，头针不仅可以加强硬膜外吗啡的镇痛作用，还能够减轻肠癌根治术患者疼痛程度，且能促进胃肠功能的术后恢复，对术后常见的恶心、呕吐、嗜睡等症状有改善作用［33］。

3.4 腕踝针 腕踝针是20世纪70年代张心署教授将《黄帝内经》中皮部理论结合自己临床经验创立的一种新的针灸疗法，主要运用于各种疼痛类疾病的治疗［34］。《素问·皮部论》将皮肤纵行划分为12个区域，十二经脉位于其内称为皮部，腕踝针的进针区也与十二皮部分区相对应；腕踝针与医学典籍中“经脉穴”“五输穴”“络穴”等关系亦十分密切［35］。现代研究发现，腕踝针可以抑制痛觉系统的延髓-脊髓途径中的5-羟色胺和5-羟色胺3A 受体表达，并增加μ阿片类受体和内吗啡肽-1的表达，减轻骨癌痛大鼠的机械性痛觉过敏［36］。腕踝针的镇痛效果可能与促进血浆中β内啡肽的释放并抑制P物质的产生，从而阻断疼痛信号的传递有关［34］。在一项运用腕踝针治疗肝癌经导管动脉化疗栓塞后疼痛的研究中，经腕踝针干预后6 h的止痛效果优于口服吗啡硫酸盐治疗，提示该法能降低术后腹胀等不良反应发生率［37］。吴秋兰等［38］研究发现腕踝针配合阿片类药物较单纯使用阿片类药物治疗难治性癌痛起效更快、镇痛效果更好，并且能迅速控制爆发痛，提示腕踝针对躯体伤害性疼痛和神经病理性疼痛均有良好效果。

3.5 毫火针 中医认为，癌症的发生由正虚邪实导致，正虚不能抵御邪气，导致寒痰瘀毒等有形之邪盘踞不散，气滞血阻，酿生癌瘤，因此治疗癌症多以益气温阳为法。毫火针是传统火针与毫针有机结合的产物，正所谓“出犹火针速刺之法，留如毫针驻于穴中”。火针利用高热助阳，激发穴位经气，扶助正气，祛除邪气，温煦机体，疏通经络气血，达到温阳通经止痛之功［39］。研究发现，加热的针体直接刺激病灶或刺激点，使局部组织被灼至炭化，局部血管扩张充血，促进白细胞渗出，并发挥吞噬功能，通过对各个系统及脏器组织的作用，对机体产生良性调整作用［40］。高新等［41］运用三阶梯药物止痛联合毫火针直刺阿是穴及足三里、气海、关元、梁丘、曲池、外关等穴治疗中重度癌性疼痛，留针20 min，其间每穴捻转1 次，每次约15 s，隔日治疗1次，共治疗4周，总有效率达90%，且止痛药物的使用量及不良反应发生率均较单纯药物治疗少。米建平等［42］将毫火针运用于治疗胃癌疼痛也得到相同结果。以上研究均说明毫火针能够缓解癌症患者各种程度的疼痛。

3.6 电针 电针是指在普通针刺的基础上加以一定量的电刺激，根据穴位和使用的参数的不同，获得不同效果的针刺疗法［43］。近年来，将电针运用于疼痛性疾病的研究越来越多，电针治疗癌症疼痛也成了当下研究的热点。相关研究表明，脊髓是介导针刺镇痛效应的重要中枢，在病理状态下激活小胶质细胞、星形胶质细胞和少突胶质细胞在内的胶质细胞包围神经元，会导致疼痛过敏，胶质细胞的失活可能是电针镇痛作用的部分基础，电针可降低脊髓小胶质细胞标志物星形胶质细胞纤维酸性蛋白、基质金属蛋白酶-9及基质金属蛋白酶-2的表达，降低肿瘤坏死因子α和IL-1β的活性，提示电针镇痛可能与减轻神经炎症、灭活胶质细胞有关［43-45］。此外，也有研究认为大脑中的下行痛觉调制系统，包括前扣带回皮质、中脑导水管周围灰质和头端腹内侧延髓，是参与电针镇痛的重要部位［46］。徐楚婷等［47］采用电针结合西药治疗肺癌疼痛，针刺取四关、足三里、神门、外关及相关背俞穴等穴位治疗，电针选用疼痛部位相应的脊髓神经节段同侧背俞穴，结果显示电针能够减轻肺癌患者疼痛，提高患者生活质量。XU L L等［48］取百会、曲池、内关、血海、足三里、三阴交等不同穴位，对肝癌患者进行电针治疗，结果发现，电针在治疗前3 d的效果不明显，但在第4日开始与芬太尼透皮贴效果相当。

3.7 其他 灸法、经皮穴位电刺激、穴位敷贴等皆为在针灸理论指导下发展而来的针灸治疗技术，在治疗癌症疼痛方面也有一定的运用。TAI J B 等［49］将127例恶性肿瘤骨转移疼痛患者分为两组，经皮穴位电刺激（TEAS）组采用TEAS（62例）治疗，对照组采用常规药物治疗（65例），结果提示，治疗后，两组患者VAS评分均低于同组治疗前，且两组患者的疼痛缓解程度相似；两组患者焦虑症状改善程度也相似；TEAS组的免疫指标、B 细胞、CD8 水平均优于对照组。TEAS可有效缓解性肿瘤骨转移疼痛患者轻至中度疼痛，但对于中、重度疼痛还需要结合药物治疗；TEAS还可改善患者的焦虑和免疫功能，防止单纯药物治疗导致的B细胞减少和CD8水平降低［49］。莫雪强［50］运用由天南星、生附子、生川乌、马钱子、黄药子、乳香、没药、蟾酥、冰片等药组成的中药镇痛膏穴位贴敷治疗癌性疼痛40例，结果显示总有效率达82.5%。

4 小结

癌症的发生因为正气亏虚，实邪盘踞，影响气血运行及脏腑功能；全身属虚，局部属实［51］。关于肿瘤的形成历代医家都有相关论述，殷墟甲骨文已经有“瘤”字记载，而“癌症”一词出现在宋金元时期，《仁斋直指方》则详细描述了“癌”的症状。世界卫生组织将肿瘤确定为一种慢性疾病，同心脑血管疾病共居全球致死性疾病的前2位［52］。耳针、头针、腕踝针、毫火针、电针等在治疗癌症患者疼痛方面疗效显著，不论是癌症自身带来的疼痛还是并发症带来的疼痛或是因放化疗带来的疼痛均有一定疗效。此外，研究发现，5-羟色胺、谷氨酸、去甲肾上腺素、多巴胺、γ-氨基丁酸、乙酰胆碱和增食欲素A 等多种递质和调节剂参与针刺镇痛机制，但是一般疼痛与癌症疼痛有什么区别与联系目前研究尚未明确［53-59］。

总之，针灸治疗癌症疼痛疗效确切，已经得到国内外学者临床试验的证实，但具体机制还不够明确，需要进一步更为细致和深入的研究。针灸疗效显著，费用较低，安全性高，是一项值得推广的治疗方法，但是针灸治疗癌症疼痛尚无规范化的操作流程，在临床对照研究中没有很好地排除安慰剂效应。