针药并用治疗帕金森病餐后低血压

高红日，董婷婷，张文理

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东省青岛市中医医院，山东青岛 266000）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是以运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍等运动症状及嗅觉减退、便秘和抑郁等非运动症状为主要临床表现的中枢神经系统退行性疾病［1］。餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）是PD心血管自主神经功能障碍的表现之一，1977年由SEYER-HANSEN K首次发现［2］。目前临床对PPH的发生机制尚未完全清楚，诊断标准为餐后2 h内收缩压（SBP）下降≥20 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa），或餐前SBP≥100 mm Hg但餐后SBP＜90 mm Hg；可伴有头晕、视力模糊、恶心等症状［3］。老年PD 患者PPH 的发生率可达80%［4］，且伴有低血压的PD 患者骨折及心脑血管等疾病的发生率明显增加，生活质量降低。目前PPH 治疗尚缺乏明确统一的有效方案。

帕金森病属于中医“颤证”“拘病”“震颤”或“振掉”范畴。中医认为，本病病机属本虚标实，病位在脑及相关肢体，病变脏腑主要在肝，涉及心、脾、肾，是由元气虚衰，尤其是脾气亏虚，气血生化乏源，气血两虚，上不能荣养脑窍，外不能濡养四肢筋脉所致。该病证型可分为阴血亏虚、筋失濡养证，阴血亏虚、肝风内动证，少阳气郁、痰火内扰证，中气亏虚、肝风内动证，阴损及阳、阴阳两虚证［5］。现代医家对PD患者PPH 的病因病机进行探讨，认为该病病机当概括为脾胃虚弱、中气不升、肾精亏虚、清窍失养，并且提出以补气、补阳、升阳为基本原则的治疗方法。

张文理医师师承顾植山教授，具有多年临床经验，擅长针药并用治疗多种疑难杂病，在各医家治疗PD患者PPH 的基础上，结合自身临床经验，认为脏器亏损、气血不足是本病根本病机，临证时中药治疗以补气养血活血、健脾益肾为法，针灸治疗以充养气血、引气归原、扶正祛邪为原则，疗效显著。现将针药并用治疗PD患者PPH 的临床案例分享如下。

1 病案资料

患者，女，63岁，以“动作迟缓、肢体震颤4年余，间断头晕3个月余”为主诉于2022年3月在本院住院治疗。患者4年前无明显诱因出现动作迟缓、肢体震颤，初期上肢肢体远端不自主震颤，影响写字、握筷等，此后逐渐发展至下肢静止性震颤，症状呈缓慢进展，曾就诊于多家医院，明确诊断为帕金森病，给予口服西药治疗，效果不显。近3个月患者间断出现头晕，冒冷汗，视物模糊甚至双眼黑蒙，乏力，重则意识不清，多发作于早餐或晚餐后30 min内，持续约15 min，休息后可自行缓解，为求进一步诊治，就诊于青岛市中医医院。刻下症：动作迟缓，四肢、下颌、口唇、舌头静止性震颤，右下肢肢体为重，言语笨拙，发音低，颈部前屈，时有一过性头晕，频繁跌倒，纳少，便秘，2～3 d排便1次，服用通便药物后1～2 d排便1次，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等症状。既往帕金森病病史4年，颈部肌张力障碍病史3年，无药物及食物过敏史。个人史：患者生于山东青岛，无吸烟、饮酒史。家族史：否认家族遗传病史，否认家属有类似相关病史。中医望闻问切：神志清，精神可，面色萎黄，形体偏瘦，强迫垂头，语言謇涩，近身未闻及异常气味，舌体震颤，舌质淡，苔薄白，脉弦细。体格检查：体温36.6℃，脉搏66次／分，呼吸18次／分，血压111／77 mm Hg，神志清，精神可，言语笨拙，双眼球各向活动可，右视时双眼水平震颤，鼻唇沟对称，伸舌居中，舌体震颤，强迫头位（垂头），颈部生理曲度呈弧形，颈部肌群紧张，行走及转身迟缓，摆臂减少，四肢肌力4级，右侧上、下肢肌张力高，肢体可见静止性震颤，四肢腱反射对称引出，稍活跃，双侧指鼻试验欠稳准，感觉无异常，病理征未引出。辅助检查：入院随机血糖9.4 mmol／L，电解质、肝肾功能、甲状腺功能、血常规未见明显异常，胸片、心脏及腹部超声、动态心电图未见明显异常。颅脑MRI：脑多发缺血变性灶，老年性脑改变。颈椎间盘CT 平扫：C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎间盘突出，颈椎退行性变。西医诊断：帕金森病。中医诊断：颤证，阴血亏虚、肝风内动证。治宜补肝肾益精血、平肝息风止颤，方选滋阴熄风汤加减。方药如下：熟地黄15 g，山萸肉9 g，山药15 g，鹿角胶9 g（烊化兑服），菟丝子15 g，当归15 g，白芍15 g，天麻9 g，钩藤9 g（后下），茯苓15 g。每日1剂，水煎400 m L，分早晚温服。针灸选穴：血海（双）、三阴交（双）、足三里（双）、至阳、肝俞（双）、脾俞（双）、肾俞（双）。操作：每日1 次，针刺上述穴位得气后留针30 min。

患者在院期间，早餐后约10 min，坐位时再次出现头晕、恶心、冒冷汗、视物模糊、全身乏力，即时测量血压71／46 mm Hg，心率71次／分，血氧饱和度98%，指尖血糖10.1 mmol／L，休息约30 min后症状缓解，复测血压103／65 mm Hg。观察患者三餐前后的血压变化，发现其餐后SBP、舒张压（DBP）下降均大于20 mm Hg，餐后最低血压为62／42 mm Hg。本案患者具有反复发作性头晕、恶心、冒冷汗、视物模糊、乏力等临床表现，发作时立位血压SBP下降＞20 mm Hg，且每次发作时间多为餐后10 min左右，其他化验结果及超声检查等无法解释低血压原因，结合病史及餐后低血压的诊断标准，明确诊断为帕金森病餐后低血压。故补充西医诊断：帕金森病餐后低血压。中医诊断：虚损，气血亏虚证。治疗时针药并用，中药以补气养血为主，予八珍汤加减。方药如下：人参15 g（另煎兑服），茯苓15 g，白术15 g，熟地黄12 g，当归30 g，白芍15 g，川芎15 g，炮附片9 g（先煎），干姜9 g，甘草片15 g。每日1剂，水煎400 m L，分早晚温服。针刺穴组1为中脘、下脘、气海、关元、天枢（双）、大横（双）、滑肉门（双），穴组2为血海（双）、三阴交（双）、足三里（双）、至阳、肝俞（双）、脾俞（双）、肾俞（双），交替针刺上述两组穴位，得气后留针30 min，同时用红外理疗仪照射腹部或背部30 min，每日1次。辅以参麦注射液50 m L静脉注射，每日1次，1周后停用。在生活方式方面，嘱患者少食多餐，餐时饮用约500 m L液体，适当补充钠盐，餐后卧床或半卧位休息30 min。

经过1个月的治疗与饮食干预，患者三餐后血压稳定为（80～97）／（60～68）mm Hg，偶有餐后血压低至80／60 mm Hg，稍感乏力，但头晕、冒冷汗、黑蒙等症状消失。

随访3个月，患者未再发生餐后低血压。

2 按语

PD 属中医“颤证”“拘病”等范畴。早在《素问·至真要大论》中就有“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”等记载。该案患者因“动作迟缓，肢体震颤4年余，间断头晕3个月余”入院，现症见行动困难，肢体及头部震颤，项背僵，疲乏体倦，时有头晕或晕厥发作，当属“颤证”范畴。患者年老，肾中精气渐衰，肝血亏虚，水不涵木，不能濡养筋脉，肝风内动发为颤证，舌质淡、苔薄白、脉弦细为佐证。缓则治其本，故从阴血亏虚、肝风内动论治，以补益肝肾精血、平肝息风止颤为治法。方选滋阴熄风汤加减，方中熟地黄、山茱萸、山药可补肾阴、填髓海、益肝血，鹿角胶、菟丝子益精填髓，当归、白芍补血养血，天麻、钩藤平抑肝阳、息风定惊，茯苓健脾宁心。全方共10味药，以补益为主，补而不腻，兼有息风止颤的功效。PPH 是PD心血管自主神经功能障碍的表现之一，多见于中老年患者，临床表现主要为头晕甚至晕厥、视物模糊、乏力、恶心、认知功能障碍等。PPH 的发病机制尚不明确，可能与自主神经功能障碍、内脏血流量改变、饮食结构、胃扩张及排空、胃肠激素等相关［6］。目前PPH 的治疗尚缺乏明确统一的有效方案，以改变饮食及生活方式为主，非药物治疗方法主要包括少食多餐、减少碳水化合物的摄入、减慢胃排空、餐前增加饮水等，药物治疗主要有α-糖苷酶抑制剂类（如阿卡波糖、伏格列波糖）、新型降糖药（艾赛那肽、利拉鲁肽等胰高血糖素样肽1类似物）、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（维格列汀、西格列汀等）及其他药物（奥曲肽、咖啡因、瓜尔胶、盐酸米多君等）［7-8］。

中医对该病的病因病机及治疗亦有探讨。郑春叶等［9］认为，PD 患者PPH 的病机当概括为中气不升、清窍失养，以益气补虚、健中升阳为治法，应用保元汤健中气、升清气治疗，既能改善头晕等症状，亦有助于增强PD 患者体质。王亚辉等［10］则认为，本病病机为肾精亏虚、筋脉失养，证属本虚标实，治疗以调补阴阳、滋补肝肾为主，兼以醒脑开窍、息风通络，可应用地黄饮子滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功用，上下并治，标本兼顾。申达甫等［11］认为，本病因脾胃虚弱、气虚血瘀、中气虚弱，以致升举无力，清阳不升，中气下陷，清窍失养而发，治疗应采用升阳举陷汤以补益肝肾、益气活血补血、升阳举陷。在针灸治疗方面，刘小利等［12］应用针灸治疗体位性低血压时选用主穴百会、内关（双）、足三里（双），配穴脾俞（双）、肾俞（双）、心俞（双），升压效果较好。杨志旭等［13］研究发现，针刺百会、内关、合谷、足三里等穴可明显改善低血压，减少低血压的发生率。齐建华等［14］应用针刺足三里、关元、中渚治疗低血压患者，疗效较好。杨路等［15］研究显示，针刺太冲、太白、太溪等足三阴经原穴，具有双向调节血压的作用，其中太冲疗效最为明显。原穴为脏腑原气经过和留止的部位，是人体气血津液之通路，可调节脏腑经络功能、三焦气机、气血运行，维持血压的稳定，因此对血压具有较好的良性调节作用。现代研究认为，针刺穴位效应由穴位处丰富的神经末梢、密集的感受器、血管和淋巴细胞等基础结构起主导作用，同时不同经脉腧穴由于循行路线和联系脏腑组织器官的不同，功效亦不相同［16］。研究显示，水沟和足三里对心脏局部的肾素-血管紧张素-醛固酮系统有特异性靶向作用，电针水沟及足三里具有显著的升压效应［17］。

本案患者住院期间出现PPH，以头晕、恶心、冒冷汗、视物模糊、全身乏力、血压下降等为主要表现，笔者采取针药并用，使患者餐后血压得到有效控制。首先，以急则治其标为原则，给予参麦注射液以益气固脱、养阴生津，增加心排血量，稳定和升高血压［18］。其次，针刺腹部穴位以扶正祛邪、充养气血、引气归原，直接调和脏腑阴阳［10］。引气归元穴组中的中脘、下脘合用可调脾胃、理中焦，气海、关元合用可补肝肾。天枢、大横、滑肉门可疏调肠腑、健脾和胃，血海、三阴交可益气扶脾、导血归海。针刺至阳、足三里及肝俞、脾俞、肾俞以调理脏腑，兼顾经脉和局部，充养气血以治本。中药给予八珍汤加减以补益气血，升高血压［19］。八珍汤亦被称为“八珍散”，出自《瑞竹堂经验方》，是四君子汤和四物汤的合方，可调畅营卫、滋养气血、补虚损。方中人参、熟地黄益气补血，为君药。白术助人参益气健脾，当归助熟地黄补益阴血，同为臣药。白芍养血敛阴，川芎活血行气，使补而不滞，助熟地黄、当归补血；附子补火助阳，茯苓健脾渗湿，助人参、白术益脾，以上皆为佐药。附子与干姜相须为用，增强回阳救逆之功。甘草益气补中、调和药性，兼作佐使药。全方共奏补气养血活血、健脾益肾之效。现代药理学研究表明，人参具有防休克、增加脑部供血、保护脑组织等作用［20］。附子含有乌头碱类化合物，具有强心活性，能增加心排血量，升高血压［21］。附子与干姜可增强心脏功能，改善血流动力学［22］。

综上所述，目前临床对于PD患者PPH 的治疗方法较为单一，针药结合应用可提高临床疗效。在中医理论指导下，根据PD 患者PPH 的临床表现辨证论治，应用针药配合综合治疗，在改善患者症状、体征和生活质量等方面，均表现出明显优势，但在长期有效控制病情、减少疾病的反复发作等方面仍有欠缺。笔者希望通过对本案的阐释及剖析，打破现阶段临床对PD患者PPH 治疗的局限性，为中医药防治本病提供新的思路。