脑灌注成像技术辅助血管再通治疗急性缺血性脑卒中

刘丽娜 石英娜 孙 伟

1. 淮南职业技术学院医学院，安徽 淮南 232001； 2. 淮南新华医院影像科，安徽 淮南 232052；3. 淮南新华医院CT室，安徽 淮南 232052

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke， AIS）是中老年常见疾病，主要由动脉粥样硬化所致，起病急促，脑供血动脉管腔出现狭窄或闭塞，脑组织缺氧缺血，进而坏死，影响神经功能［1］。AIS易导致患者残疾和死亡，治疗的关键在于尽早恢复缺血脑组织再灌注。AIS的治疗方案包括溶栓治疗、血管介入治疗、机械取栓等［2-3］。临床通常建议早期进行静脉溶栓治疗，但溶栓治疗受时间窗影响，部分患者应用溶栓药物治疗效果不显，因此，尽早明确患者血管情况，有利于治疗方案的确定。随着影像学技术的发展，电子计算机断层扫描灌注成像技术（computed tomography perfusion， CTP）逐渐应用于脑组织血液灌注情况的评估中，可准确了解病变血管［4］。鉴于此，本研究尝试分析CTP技术辅助血管再通治疗应用于AIS患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年12月—2022年12月淮南新华医院收治的134例AIS患者临床资料，按照治疗方案不同分为观察组（67例）和对照组（67例）。观察组中，男性37例，女性30例，年龄50 ～ 72岁，平均年龄（63.11 ± 5.80）岁，中度狭窄45例，重度狭窄或闭塞22例。对照组中，男性35例，女性32例，年龄51 ～74岁，平均年龄（64.00 ± 5.98）岁，中度狭窄44例，重度狭窄或闭塞23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关标准［5］，经临床诊断为AIS；②起病至入院时间不超过8 h；③美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分［6］不低于10分；④初次发病；⑤临床资料完整。排除标准：①有头部创伤或颅内出血史；②合并其他心脑血管重症；③合并凝血功能异常；④合并癫痫发作；⑤存在溶栓禁忌证；⑥合并肝、肾等严重功能障碍；⑦入组前48 h内接受过抗凝治疗；⑧造影剂不耐受者；⑨随访脱落。

1.3 方法

对照组经CT平扫确诊为ASI后，给予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG生产，批号：S20110052，规格：50 mg∕支）0.9 mg∕kg进行静脉溶栓治疗，首次静脉注射总量的10%，在1 min内推注完毕，剩余剂量于1 h内泵入，用药总量不超过90 mg，溶栓治疗后24 h给予抗凝、抗动脉硬化药物，若溶栓效果不显著，经进一步检查后根据患者情况选择调整用药策略或进行血管介入、机械取栓治疗。

观察组入院后给予CTP检查，采用联影640层螺旋CT进行平扫，确定无脑肿瘤和出血征象，进行CTP扫描。层厚0.5 mm，单圈旋转时间0.5 s，将高压注射器与容积CT连接，将40 mL碘普罗胺注射液（拜耳医药保健有限公司广州分公司，批号：国药准字H10970165，规格：50 mg ∶ 15 g）用30 mL生理盐水进行配比，于右肘静脉以6 mL∕s的速度进行注射，注射6 s后开启扫描，电流100 mAs，电压80 kV，总时长约1 min，静脉期扫描时间35 ～ 60 s，间隔5 s，动脉期则为11 ～ 34 s，间隔2 s，面积16 cm2。扫描结束后采用系统对灌注参数进行分析并生成三维图像。根据患者灌注三维图像判断其罪犯血管位置和狭窄情况，进行静脉溶栓并制定后续的干预措施，溶栓治疗与对照组一致。

1.4 观察指标

1.4.1 血管再通情况 溶栓治疗后24 h采用CT血管成像（CT angiography， CTA）进行脑梗死溶栓分级（thrombolysis in cerebral infarction， TICI）［7］进行评估：0级为无灌注，血管闭塞远端无顺向血流；Ⅰ级为造影剂部分通过阻塞血管，但未充盈远端；Ⅱa级为造影剂充盈闭塞血管，但排空速度缓慢；Ⅱb级为造影剂充盈闭塞血管，排空速度较缓；Ⅲ级为造影剂充盈且排空速度快；以Ⅱb ～ Ⅲ级为血管再通良好，血管再通良好率 = （Ⅱb + Ⅲ级）∕总例数 ×100%。

1.4.2 血流动力学 治疗前和治疗后7 d采用脑血管血液动力学监测仪（上海示才生物科技有限公司，型号：CVHD-3000）对两组治疗前后的最小血流量（Qmin）、颈动脉最小血流速度（Vmin）、动态阻抗（dynamic resistance， DR）水平进行检测。

1.4.3 神经功能 采用NIHSS量表评估两组治疗前和治疗后7 d的神经功能，5分以下为轻度卒中，5～ 20分为中度卒中，20分以上为重度卒中，最高42分。

1.4.4 意识情况 治疗前和治疗后7 d采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale， GCS）［8］对2组意识状态进行评价，重度意识障碍3 ～ 8分；中度意识障碍9 ～ 11分；轻度意识障碍12 ～ 14分；正常15分。

1.4.5 并发症 记录治疗过程中发生出血转化、血管再闭塞、系统出血、脑水肿等AIS血管再通治疗后常见相关并发症。

1.4.6 死亡率 记录治疗期间和出院后3个月内死亡例数。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件分析数据，Qmin、Vmin等计量资料符合正态分布，以（）表示，组间对比，采用独立样本t检验；组内对比，采用配对样本t检验；计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α= 0.05。

2 结 果

2.1 两组血管再通情况对比

观察组患者血管再通良好率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组急性缺血性脑卒中患者血管再通情况对比［n（%）］

2.2 两组血流动力学指标对比

治疗后，观察组Qmin、Vmin和DR水平较对照组更高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组急性缺血性脑卒中患者血流动力学指标比较（）

表2 两组急性缺血性脑卒中患者血流动力学指标比较（）

注：观察组采用电子计算机断层扫描灌注成像辅助血管再通治疗；对照组采用阿替普酶静脉溶栓质量。Qmin为最小血流量；Vmin为颈动脉最小血流速度；DR为动态阻抗与治疗前比较，ta、b、c、d、e、f = 7.647、6.853、7.821、5.631、5.072、6.314， P ＜ 0.05。

治疗后463.92 ± 15.33c 420.39 ± 17.35f 15.390＜ 0.001组别观察组对照组n Qmin∕（mL∕s）治疗前3.80 ± 0.46 3.82 ± 0.45 0.254 0.800治疗后4.79 ± 0.48a 4.43 ± 0.40d 4.716＜ 0.001 Vmin∕（cm∕s）治疗前8.36 ± 0.88 8.40 ± 0.81 0.274 0.785治疗后9.79 ± 0.88b 9.34 ± 0.76e 3.168 0.002 67 67 t P DR∕（Pa·s∕mL）治疗前388.33 ± 13.20 387.41 ± 14.05 0.391 0.697

2.3 两组神经功能和意识情况对比

治疗后，观察组GCS评分较对照组更高，NIHSS评分较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组急性缺血性脑卒中患者神经功能和意识情况对比（分，）

表3 两组急性缺血性脑卒中患者神经功能和意识情况对比（分，）

注：观察组采用电子计算机断层扫描灌注成像辅助血管再通治疗；对照组采用阿替普酶静脉溶栓质量。GCS为格拉斯哥昏迷评分；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表。与治疗前比较，ta、b、c、d = 9.634、13.952、7.257、9.167， P ＜ 0.05。

治疗后9.79±0.87b 12.56±1.00d 17.106＜ 0.001组别观察组对照组n GCS治疗前8.49 ±0.84 8.53±0.90 0.266 0.791治疗后11.66±1.07a 9.31±0.92c 13.631＜ 0.001 67 67 t P NIHSS治疗前16.81±1.13 16.92±1.08 0.576 0.566

2.4 两组并发症和死亡率对比

两组并发症率和3个月死亡率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 两组急性缺血性脑卒中患者并发症和死亡率对比［n（%）］

3 讨 论

AIS可能受高血压、糖尿病、肥胖、冠心病等基础疾病诱发，粥样硬化斑块发生破裂、出血或是脱落，进而导致血栓，影响脑部血液循环，发生神经功能损伤等［9］。AIS是脑卒中患者占比较高的类型，病因是脑动脉狭窄或闭塞导致的脑组织缺血和缺氧，使得微血管床发生损伤，脑组织发生局部功能性毛细血管丢失［10］。AIS患者需在有效再灌注时间窗内进行静脉溶栓治疗，以达到恢复脑组织血供、保护神经功能的目的［11］。但部分患者应用静脉溶栓的收益不高，或是超过时间窗，此刻需要对缺血半暗带情况和罪犯血管情况进行明确，以调整治疗方案，改善血管再通治疗效果。

本研究中，观察组血管再通良好率、血流动力学指标、GCS评分高于对照组，NIHSS评分较对照组更低（P＜ 0.05），提示应用CTP技术辅助血管再通治疗可有效改善治疗效果。随着影像学技术不断发展，CTP逐渐应用于AIS的临床诊断，且具有较高准确度［12］。急性发作期患者受限于治疗时间窗，数字减影血管造影、磁共振等方式耗时较长，适用性较低。CTP作为一种功能影像学检查技术，对比剂经静脉快速推注，缺血损伤区进行连续且多次扫描，获得损伤区的时间-密度曲线，再纳入数学模型对灌注参数进行计算，并进行图像重建、染色处理，从而获得脑部血液循环伪彩图，从而反映AIS脑部血液灌注情况［13-14］。根据CTP扫描结果，找出责任血管，评估缺血病灶的范围和程度，进而选择治疗方案，从而提高血管再通率。但有学者认为，在治疗前进行CTP检查会延误治疗时机，进而加大不良事件发生率［15］。本研究显示，两组并发症发生率和3个月死亡率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），提示应用CTP技术辅助血管再通治疗具有较高安全性。通过CTP技术，可有效鉴别梗死区与缺血半暗带，对缺血半暗带范围进行早期确定，为进行静脉溶栓或是其他血管再通治疗方案提供依据［16］。患者可尽早获得更适宜的治疗，促进灌注异常区尽早恢复血液灌注，使侧支循环代偿能力尽早恢复，改善脑组织缺血缺氧情况，促进患者获得良好预后，NIHSS评分也随之降低。但本研究仍存在不足之处，本研究仅对3个月内预后情况进行随访，未来还需对患者进行进一步随访，以明确远期疗效。

综上所述，CTP技术辅助血管再通治疗应用于AIS患者治疗，可有效提高血管再通治疗效果，保护神经功能，促进患者康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突