肌电生物反馈对卒中后吞咽障碍患者疗效的Meta分析

刘金钰 魏一蓝 王文杰 张爱华

山东第一医科大学（山东省医学科学院）护理学院，山东 泰安 271016

脑卒中是一种由脑部血液循环障碍引起的神经功能缺损性疾病，为全球范围内致残和致死的重要原因。吞咽功能障碍是卒中后的常见并发症，有报道显示， 19% ～ 80%的患者会在卒中后出现吞咽困难，伴有吞咽功能障碍的患者更容易出现脱水、营养不良和吸入性肺炎，部分患者在出院后仍会存在吞咽困难，严重者需要长期使用肠内营养进行替代［1-2］，对患者家庭生活以及社会都产生了较大负担。肌电生物反馈技术是利用电极片探测患者对应肌肉收缩产生的电信号，通过肌电生物反馈仪将电信号转变为人们容易观察的信号，从而反馈给患者和医务人员，指导疾病的康复［3］。本研究拟对肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽障碍患者的研究进行Meta分析，旨在为临床医护人员的决策提供循证依据。本研究已在复旦大学循证护理中心证据总结注册平台注册（注册号：ES20231000）。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）文献类型：应用肌电生物反馈疗法，治疗脑卒中后吞咽障碍患者的随机对照试验。（2）干预措施：对照组只进行常规治疗；干预组在对照组基础上给予肌电生物反馈疗法。（3）研究对象：脑卒中后首次出现吞咽功能障碍的患者，其卒中诊断标准符合当地国家或国际标准，吞咽功能障碍由专业医师明确诊断或洼田饮水试验评分3 ～5级。（4）结局指标：以吞咽功能、摄食能力、肌电波幅、吸入性肺炎发生率、血清白蛋白水平、生活质量为评价指标，评价工具包括洼田饮水试验、功能性经口摄食量表(functional oral intake scale， FOIS)、吞咽相关生活质量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）。

1.1.2 排除标准 非临床随机对照试验；结局指标不符合要求；干预措施不合理；发表重复、质量低以及报道信息太少等无法利用的文献。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、维普、万方数据库自建库以来至2021年12月的相关文献。中文检索式：（脑卒中OR脑梗死OR中风OR脑出血OR脑栓塞OR脑血栓）AND（肌电生物反馈）AND（吞咽OR吞咽障碍OR 吞咽困难 OR 咽下障碍）；英文检索式：（“stroke” or “post stroke” or “apoplex” or “cerebr” or“CVA” or “brain”） AND （“dysphagia” or “deglutition disorder” or “deglutition disorder”） AND（“electromyographic biofeedback” or “EMG biofeedback”or “EMG”）。

1.3 文献筛选

由2名研究人员根据纳入和排除标准进行检索，按照设计的提取表提取相关资料。通过标题和摘要不能确定是否符合要求的，阅读全文后进行筛选。最后2名研究人员交叉核对，对有分歧的寻求第3名研究人员意见。

1.4 文献质量评价

应用Cochrane针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价，评价内容为7项。评估结果分为低风险、不清楚、高风险3项。当出现分歧时与第3名研究者协商。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行分析。二分类变量选用风险比（risk ratio，RR），连续变量选用均方差（mean difference，MD）或标准化均方差（standard mean difference，SMD），并计算各效应量及95%CI。采用χ²检验判断各研究间异质性，若各研究间异质性较小（P＞ 0.1，I² ≤ 50%）选用固定效应模型，反之采用随机效应模型，并采用亚组分析等方法降低各研究间的异质性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共搜得相关文献441篇，初筛筛得103篇，最终纳入20篇研究，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

文献发表的时间跨度从2009到2021年，均为随机对照试验，共涉及1 494例患者，纳入研究的基本特征见表1。纳入的研究中13篇文献提到了随机分组；分配方案的隐藏方面1篇［4］采用了盲法分配；1篇［5］进行了盲法评估；未发现有数据不完整、选择性报告研究结果和其他偏倚的风险，研究的质量评价结果见图2。

表1 纳入研究基本特征

图2 文献质量评价图

2.3 统计学分析结果

2.3.1 吞咽功能水平 10项研究［4，6-14］共涉及694例患者，报告了患者的洼田饮水试验评分，研究间存在异质性（P＜ 0.01，I² = 64%），以患者年龄为亚组进行亚组分析，异质性明显降低（P= 0.56，I² =0%），改用固定效应模型分析［MD= - 0.72（95%CI： - 0.83 ～ - 0.60），P＜ 0.01］，见图3。年龄 ＞ 65岁的患者漏斗图显示不对称，提示文献可能有一定程度的偏倚，见图4。

图3 亚组分析后洼田饮水试验得分Meta分析

图4 亚组分析后洼田饮水试验得分的漏斗图

2.3.2 经口摄食能力 6项研究［12，15-19］共涉及459例患者，报告了患者的功能性经口摄食量表（functional oral intake scale， FOIS）评分情况，研究间异质性不显著（P= 0.16，I² = 37%），固定效应模型分析指出，肌电生物反馈组经口摄食能力更强［MD= 0.86（95%CI：0.69 ～ 1.03），P＜ 0.01］，差异有统计学意义，见图5。

图5 功能性经口摄食量表得分的Meta分析

2.3.3 表面肌电图所测得的平均波幅 5项研究［6，10，15，21，24］共涉及342例患者，报告了表面肌电图（surface electromyography， sEMG）所测得患者的平均波幅，研究间异质性不显著（P= 0.13，I² =44%），固定效应模型分析显示，干预组肌电波幅更强［MD= 6.34（95%CI：5.44 ～ 7.25），P＜ 0.01］，差异有统计学意义，见图6。

图6 表面肌电图所测平均波幅的Meta分析

2.3.4 吸入性肺炎发生率 4项研究［7，20，22-23］共涉及332例患者，报告了两组患者吸入性肺炎的发生率，研究间异质性不显著（P= 0.64，I² = 0%），固定效应模型分析指出，干预组的吸入性肺炎发生率更低［RR= 0.22（95%CI：0.10 ～ 0.48），P＜ 0.01］，差异有统计学意义，见图7。

图7 吸入性肺炎发生率的Meta 分析

2.3.5 患者营养水平 2项研究［7，17］共涉及246例患者，报告了两组患者血清白蛋白含量以反映营养状况，纳入研究间异质性较大（P＜ 0.10，I² =63%），随机效应模型显示接受肌电生物反馈的患者拥有更高的营养水平［MD= 3.34（95%CI：2.34 ～4.35），P＜ 0.01］，差异有统计学意义，见图8。因文献较少故未进行亚组分析和敏感性分析。

图8 血清白蛋白水平的Meta分析

2.3.6 患者生活质量 3项研究［6，12，16］共涉及228例患者，报告了患者的生活质量量表评分情况，因量表分SWAL-QOL和ASWAL-QOL 2种，故采用标准化均数差（SMD），研究间异质性不显著（P= 0.79，I² = 0%），固定效应模型显示干预组患者生活质量水平更高［SMD= 2.18（95%CI：1.85 ～ 2.51），P＜0.01］，差异有统计学意义，见图9。

图9 生活质量量表得分的Meta分析

3 讨论

3.1 肌电生物反馈疗法有助于促进卒中后吞咽功能障碍患者的恢复情况

本研究显示，肌电生物反馈可以明显提高患者吞咽功能和功能性经口摄食能力，同Tang等［25］的结论一致。分析原因认为，一方面可能是治疗过程中电刺激对神经、肌肉的去极化，可以有效刺激传统训练难以训练到的Ⅱ型肌纤维收缩，进而改善吞咽肌群肌力［26］；另一方面可能是有效的反馈有助于纠正吞咽时序错乱，目前已有文献支持该疗法可以辅助神经功能重组再塑［6］，有助于正常吞咽反射重建，纠正时序错乱的问题。

在针对洼田饮水试验评分的亚组分析时发现，干预人群年龄 ＜ 65岁的疗效好且较稳定，组内各研究间异质性低（I²= 16%）；而年龄 ＞ 65岁的疗效相对参差不齐，组内各研究间异质性高（I² = 84%），建议未来针对老年人疗效的影响因素进行更深入研究。

3.2 肌电生物反馈疗法有助于改善神经肌肉功能，降低肺炎发生率

本研究显示，肌电生物反馈组的肌电平均波幅显著强于对照组，吸入性肺炎发生率也较对照组低，Archer等［3］的研究同样支持这一观点。推测肌电生物反馈通过视觉或听觉线索等外部信号的重复，相当于在体外建立反馈通路，提高了大脑皮层运动区吞咽功能的调节，改善神经肌肉功能［27］，进而预防吸入性肺炎的发生。同时仪器显示客观的肌电图信息，较传统主观肌功能评价有更好的临床应用前景。

3.3 肌电生物反馈疗法有助于提高生活质量

Meta分析指出，肌电生物反馈疗法可以提高血清白蛋白水平，改善生活质量，与既往研究结论一致［28］。血清白蛋白作为测量营养状况的常用敏感指标［29］，其水平提高代表了患者营养状况的正向纠正，即肌电生物反馈疗法有助于纠正营养代谢障碍。分析原因认为，一方面吞咽功能改善促进了患者进食，提高患者的营养状况；另一方面肌电生物反馈疗法作为一种生理-心理的综合疗法，在治疗过程中的视觉或听觉等信号，有助于充分调动患者的主观能动性，增强对疾病康复的信心［3］，改善其生活质量。

针对血清白蛋白水平文献间异质性较大的原因，不排除有仪器设定的脉冲宽度、电流强度、刺激时间等因素的干扰。同时测量血清白蛋白的文献较少，未来研究可进一步探索不同电刺激参数对患者的影响。

3.4 局限性

本研究仍存在一些局限性：①由于条件限制，未纳入阴性结果文献；②研究间的肌电生物反馈干预强度和干预时间并不完全相同；③纳入文献的质量有待提高，如对分配方案的描述，实验盲法的设计等；④吞咽功能评分（洼田饮水试验）年龄 ＞ 65岁患者的漏斗图显示不对称，提示有发表偏倚或其他偏倚的可能较高。

综上所述，肌电生物反馈训练可以有效提高卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能临床恢复情况和进食能力，改善其对肌群的控制，降低吸入性肺炎发生率，优化患者营养状况以及生活质量。吞咽的进行是一个相当复杂的活动，参与的肌群较多，因此在日后研究中可以观察肌电生物反馈对吞咽过程中各肌群的影响。因文献质量限制，在以后的研究中，仍需要更多多中心、大样本的高质量研究进一步探讨；以及完善患者的长期随访，以便进一步探讨肌电生物反馈训练的可行性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突