基于岗位胜任力的全科住院医师规范化培训结业考核指标体系的构建

李婷，潘朝路，金光辉，路孝琴

100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院

全科医生是居民健康的“守门人”［1］，是提高基层医疗卫生服务水平的关键因素。住院医师规范化培训（以下简称住培）以培育住院医师的岗位胜任能力为核心，是培养合格临床医师的必经途径［2］。因此，建立和完善全科住培，对维护和增进人民群众健康具有重要意义［3］。

终结性评价用于衡量学习者在课程或项目结束时学习目标的达成情况［4］。结业考核作为一种较受认可的终结性评价方式［5］，可以在住培结束时从整体上考核全科住院医师岗位胜任力的掌握情况［6］。为了确保全科医生具备能胜任岗位需求和公众信任的临床能力，国外于20 世纪50、60 年代就开始了全科住院医师培训及相关考核［7］，我国于2011 年才逐步在国内建立和完善全科住院医师培养制度［1］。目前，国外一些全科医学发展较早的国家如美国［8-9］、加拿大［10-11］、澳大利亚［12-13］、英国［14-15］等，已基于全科医生的临床工作内容建立了较为成熟的适合本国全科医生的岗位胜任力模型，并在此基础上确定结业考核的目标，进而通过工作内容的频率、重要性等指标确定结业考核中各考核内容的比例。

目前我国关于住培效果的考核分为过程性考核和结业考核［16］，其中针对结业考核的研究主要局限在结果分析［17］，关于住培结业考核内容、考核方案和命题的相关研究较少。从整体而言，我国全科住培结业考核仍处在发展阶段［18］，关于全科医师的岗位胜任力也尚未形成统一的评价标准［19-21］，如何将全科住培结业考核与临床所需的岗位胜任力进行有效联系的研究仍较薄弱。本研究通过文献研究和德尔菲专家咨询构建基于岗位胜任力的全科住培结业考核指标体系，为完善我国全科住培结业考核提供参考依据，同时为构建基于岗位胜任力的住培结业考核内容框架奠定基础。

1 对象与方法

1.1 咨询对象

于2023-04-25—30，邀请北京市、上海市、河北省、江苏省、浙江省、辽宁省、内蒙古自治区、海南省、宁夏回族自治区、四川省10 个省（市）的32 名专家参加德尔菲专家咨询。纳入标准：（1）工作岗位为全科医疗岗、全科相关教师或管理岗；（2）工作年限≥5 年；（3）对本研究知情且愿意参与。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究：以general practitioner，family doctor，competency，core capability，postgraduate training，residency training，summative assessment，evaluation 等作为英文检索词，在PubMed 数据库中进行全面检索；以全科医生、家庭医生、住院医师规范化培训、胜任力模型、岗位胜任力、结业考核、评价等作为中文检索词，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、SinoMed 数据库中进行系统检索；并检索国外全科医学/医师学会官网和我国国家卫生健康委员会、中国医师协会等官网上发布的关于全科住培结业考核的政策文件，了解国内外关于全科医师岗位胜任力和住培结业考核的研究现状，初步拟建关于全科住培结业考核指标体系的条目池和框架，并草拟第一轮专家咨询表。

1.2.2 德尔菲专家咨询：通过前期文献研究、政策文件分析［22-24］和课题组讨论，初步确定了基于岗位胜任力的全科住培结业考核指标体系，包含6 个一级指标、23个二级指标、56 个三级指标。

（1）咨询过程：于2023 年5—7 月通过电子邮件的形式，将第一轮专家咨询表、研究背景介绍、个人基本信息表等发送给专家，请专家就各指标的频率（即在实际临床工作中，该指标出现的频率是多少）、重要性、可行性进行评分，评分范围为1～9 分，得分越高，其频率、重要性、可行性越高。每项指标后面设修改建议栏，同时请专家对指标的熟悉程度（Ca）和判断依据（Cs）进行自评。将第一轮专家评分结果和修改建议汇总后反馈给专家，并发放第二轮咨询表再次征询专家意见。

（2）指标筛选：经课题组讨论，考虑到频率指标受不同地区和不同机构的影响，决定将重要性和可行性作为筛选指标。此外，为避免过早删除重要指标，适度放宽可行性的变异系数（CV）。故本研究的指标筛选标准为重要性均值≥7，并且CV ≤0.25［25］；可行性均值≥7，并且CV ≤0.30。

（3）指标赋权：各指标的权重通过乘法模型来确定［26］。考虑到我国多采用重要性评价指标，结合相关考核的文献［27］，本研究采用的统计模型由频率和重要性的乘积构成，即Ci=FiIi，表示每个考核指标的关键性Ci等于其频率Fi和重要性Ii的线性函数。权重W 则代表该考核指标的关键性比例，即：Wi=Ci/∑C。若考核指标体系有不同的分级和分类，该类别考核指标的权重就是其中所有的考核指标Wi之和。具体计算过程：首先，计算各个三级指标的关键性及其权重；然后，通过三级指标的权重之和得到其所属二级指标的权重；最后，由二级指标的权重之和得到其所属一级指标的权重。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1 和SPSS 27.0 进行数据的录入和分析，计算各指标的均值、标准差、变异系数和肯德尔协调系数。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况

参与两轮咨询的专家均为32 名，其中女26 名，男6 名；平均年龄为（49.9±8.2）岁，从事全科临床工作的年限集中在11～20 年（46.9%）；40.6%的专家为社区全科医生，53.1%的专家为综合医院全科医生，其他情况详见表1。

表1 德尔菲咨询专家基本信息［名（%），n=32］Table 1 The basic information of Delphi consulting experts

2.2 专家积极系数

本研究采用问卷回收率来表示专家的积极系数。在第一轮和第二轮咨询中均发放问卷32 份，回收32 份，其中有效问卷32 份，专家积极系数为100.0%，说明专家对本研究的重视程度高。

2.3 专家权威程度

通过专家权威系数（Cr）来表示专家权威程度，该系数由Ca 和Cs 两个因素决定，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究计算了一级指标、二级指标和三级指标的专家权威系数，均＞0.8，说明专家权威程度高。

2.4 专家意见的协调程度

通过指标评分结果的CV 和肯德尔协调系数表示专家意见的协调程度。其中， CV=标准差/均数，CV 越小，表明专家的协调程度越高，详见表2～4。肯德尔协调系数取值范围为0～1，其值越大表明协调程度越高。本研究各级指标的重要性肯德尔协调系数由第一轮的0.215、0.267、0.229 上升到第二轮的0.382、0.284、0.265；可行性肯德尔协调系数由第一轮的0.361、0.395、0.304上升到第二轮的0.415、0.359、0.332，其结果详见表5。

表2 一级指标的重要性、可行性评分结果Table 2 The importance and feasibility scores of first-level indicators

表3 二级指标的重要性、可行性评分结果Table 3 The importance and feasibility scores of secondary indicators

表4 三级指标的重要性、可行性评分结果Table 4 The importance and feasibility scores of tertiary indicators

表5 专家意见的肯德尔协调系数情况Table 5 The Kendall coordination coefficient of expert opinions

2.5 全科住培结业考核指标体系咨询结果

2.5.1 第一轮专家咨询：第一轮专家咨询表中包含6 个一级指标，23 个二级指标，56 个三级指标。各级指标的重要性均达到了一致性标准，其中可行性的均值＜7或变异系数＞0.30 的指标有10 个，对其调整情况如下：

（1）删除指标6 个：“以社区为导向的照顾”“关注社区人群的健康状况”“利用社区人群的健康数据”“严重精神障碍患者的管理”“残疾人的服务流程和康复管理”“与患者建立长期伙伴式关系”；

（2）新增指标1 个：“预防接种”；

（3）拆分指标1 个：“职业责任感和调适能力”；

（4）修改指标6 个：“家庭和社区的照顾能力”“合理配置资源和控制费用”“职业责任感和调适能力”“基本科学研究能力”“健康教育的组织能力”“常用流行病学概念与医学科研方法”。调整后的指标详见表6。

表6 基于胜任力的全科住培结业考核指标体系及其权重Table 6 The competency-based summative assessment index system of resident standardized training in general practice and its weight

2.5.2 第二轮专家咨询：第二轮专家咨询表中包含6 个一级指标、24 个二级指标、51 个三级指标。未达到筛选标准的指标共7 个，进行修改的指标6 个，分别为“对家庭的照顾能力”“全科医学的基本研究能力”“调动家庭资源参与患者的健康管理”“家庭访视”“合理协调医疗资源”“常用全科医学相关科研方法”。经课题组充分讨论，考虑到以家庭为单位的照顾能力和协调性服务是全科医学的基本原则和特色内容，并且掌握相关科研方法是全科住培的培养目标之一，故予以保留。并将“维护患者知情权”和“维护患者隐私权”予以合并。

2.6 全科住培结业考核指标体系的权重结果

根据第二轮专家咨询评分结果确定了指标体系的权重，各一级指标权重为0.061～0.505，各二级指标权重为0.018～0.089，各三级指标权重为0.015～0.023，详见表6。

3 讨论

3.1 探索基于岗位胜任力的结业考核指标体系

目前我国针对全科住培结业考核体系的研究较少，其中考核体系与岗位胜任力的联系也较为薄弱。张晓玲等［28］构建的全科住培考核指标体系包括人文技能考核、临床文书及诊断思维考核、临床基本技能考核、社区疾病考核、全科医师实践考核、医学专科技能考核、医疗继续教育考核7 个一级指标，侧重于针对全科诊疗过程中的主要疾病和技能进行考核，未进一步与全科医生在实际临床工作中需要掌握的具体岗位胜任力进行联系。姜睿等［29］对目前全科住培考核体系（包括出科考核、年度考核和结业考核）进行了评价，指出目前的考核内容有待细化，需与其他专科有所区分，从而体现全科特色。郝佳佳等［30］也指出临床医师技能培训考试系统的考核内容需要覆盖全科住院医师的岗位胜任力。本研究立足于全科医学以人为中心、以家庭为单位、以社区为导向的协调性、综合性服务原则，构建了基于全科住院医师岗位胜任力的结业考核指标体系。

本研究在临床专业知识和技能的应用维度中，对全科医师在临床工作中的不同诊疗阶段进行了分类，如患者信息收集、辅助检查、临床操作等，并对不同诊疗阶段中需要掌握的具体胜任力进行界定。在二级指标中强调了对随访、风险评估与干预、转诊的考核，与以往研究相比［31］，突出了全科医学综合性管理和协调性服务的特点。

与以往考核指标体系［28，32］和岗位胜任力评价体系［33-35］的研究相比，本研究新增了对家庭的照顾能力的考核，突出对家人健康、家庭评估、家庭资源、家庭访视的重视，是与其他专科考核有较大的区别之处，在一定程度上弥补了以往考核内容的欠缺之处［29］。

本研究中基本公共卫生服务能力、沟通合作与协调能力、人文素养和职业精神以及临床带教和科研能力维度，与以往全科医师岗位胜任力评价体系不同的是［34，36］，将考核指标与全科医师需要掌握的岗位胜任力进行了具体化联系，这些维度下的指标用于考核会具有更好的可行性。

3.2 考核指标权重为明确考核内容分布提供参考

美国和英国已经基于工作任务建立了较为成熟的岗位胜任力体系［8，37］，不仅对工作中可观察的行为进行了具体描述，还根据岗位胜任力的不同行为表现进行了分级描述并搭配了不同的考核方式，以此为基础选择和设计考核内容中的疾病案例及其比例。加拿大不仅建立了关于全科医生岗位胜任力的框架［10］，还构建了适用于结业考核的胜任力维度［38］，在此基础上，确定了全科医生在培训结束时需要具备的基本临床技能和可观察行为，并明确了考核内容及其比例。我国针对住培的考核尚未建立一个统一的量化指标体系，目前相关研究的考核指标权重多缺乏科学论证［39］，与全科医生岗位胜任力进行有效联系的研究也较薄弱。本研究通过德尔菲专家咨询法构建了基于岗位胜任力的全科住培结业考核指标体系，并明确了各级指标的权重，为下一步确定考核内容及其占比奠定了基础。

临床专业知识和技能的应用维度占比最高，为50.5%，高于张晓玲等［28］研究中临床基本技能考核的权重（41.9%）、简党生等［31］研究中的临床实践能力（36.3%）以及张博等［32］研究中的理论和技能考核（30%）。余下的一级指标分别为沟通合作与协调能力（13.4%）、人文素养和职业精神（12.5%）、基本公共卫生服务能力（10.9%）、临床带教和科研能力（6.6%）、对家庭的照顾能力（6.1%）。其中人文素养和职业精神、沟通合作与协调能力是全科医师较为重要的岗位要求和工作内容，临床带教、科研和对家庭的照顾能力两个维度权重较少，但一直是既往培训和考核中有待完善的方面［29］。

4 小结

通过将结业考核指标与具体工作任务进行对接，使考核指标体系与岗位胜任力联系起来，构建了包含6 个一级指标、24 个二级指标、50 个三级指标的全科住培结业考核指标体系及其权重，这对进一步研究住培结业考核内容及其比例有重要的科学意义；其次，本研究对10 个省（市）32 名专家进行咨询，且专家意见具有一致性，这在较大程度上代表了全国专家的意见，对全科住培结业考核体系的完善具有一定的参考意义；最后，通过基于岗位胜任力的考核指标体系可以更好地考核住培学员的岗位胜任力情况，有效检验住院医师规范化培训的效果，对进一步提高住培质量和全科住院医师的岗位胜任力具有重要的现实意义。

本研究的局限性是由于对结业考核体系进行试应用研究需要进行试命题和试考核，而命题是十分严谨的过程，需要经验丰富的全科医生、高校教师和命题专家共同参与，以岗位胜任力为导向的全科结业考核的试命题更具有挑战性，故尚未进行考核指标体系的信效度检验。在临床知识方面还未进行具体的疾病比例分析，下一步将在此方面进行深入研究，并对考核指标体系的信效度进行检验。

作者贡献：李婷负责文章的构思与设计，统计分析，撰写论文；李婷、潘朝路进行数据的收集与整理；金光辉负责论文的质量控制和修订；路孝琴负责研究的实施，文章的质量和审查，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。