北京市某区社区卫生服务中心内部绩效管理实践研究与效果评价

甘静雯，巩亚楠

101101 北京市通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心

2017 年《北京市卫生和计划生育委员会关于印发北京市基层医疗卫生机构绩效管理指导方案的通知》［1］文件提出，要规范基层医疗卫生机构的基本服务项目，完善基层医疗卫生机构绩效管理及考核制度，激发人员服务活力，提高基层卫生服务质量与效率。目前大多数社区卫生服务中心实施绩效管理，但在实际考核过程中仅注重考核，未纳入绩效管理理念。绩效考核是绩效管理的一种手段，绩效管理则是贯穿于组织整个人力资源管理体系，从战略管理、目标管理到绩效管理，涵盖并超越了传统意义上的绩效考核的概念，是一种提高员工绩效和开发团队、个体潜能，使组织不断获得成功的管理思想［2］。通过查阅相关参考文献，对北京市通州区所有社区卫生服务中心进行调查，发现在实际绩效管理中将大量的基本医疗和公共卫生指标纳入绩效考核，一般分为工作数量、工作质量、满意度等维度，考核结果仅与奖励性工资结合，而忽略了方案指标体系设计不合理、考核方案不适时修改、人员工作缺乏积极性、对绩效管理满意度低等问题［3-4］，其他地区也存在以上问题［5-6］。并未达到绩效管理的目的，绩效管理的理论价值与实际运行效果之间存在着明显的背离问题［7-9］。

本课题组采用专家研讨法确定了绩效管理方案，通过德尔菲专家咨询法确定了国家基本公共卫生考核指标和权重，从绩效管理的概念、方案、实施过程与改进方面探索绩效管理体系，制定《社区卫生服务中心内部绩效管理手册》（以下简称手册），并在4 所社区卫生服务中心应用，评价其应用效果，为今后社区卫生服务中心建立科学的绩效管理体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 手册制订

2019 年本课题组对北京市通州区18 所社区卫生服务中心的中心岗位设置、考核指标与权重、绩效反馈与改进等方面绩效管理现状进行基线调查；将全区社区卫生服务中心按照地理位置和经济发展水平划分为三大区域：城市区、城乡接合区、郊区，先分层后对层内进行PPS 抽样，结合是否设立病房，最终选取4 所社区卫生服务中心的医务人员和患者进行问卷调查，对社区卫生服务中心相关领导和从事绩效管理的工作人员进行访谈，发现存在考核指标不符合工作实际、基本公共卫生权重远低于基本医疗、激励性不强等问题。

通过德尔菲专家咨询法确定绩效管理实施效果的评价指标。遴选18 名专家进行专家研讨，其中社区卫生管理中心和公共卫生科主任2 名，社区卫生服务中心主任或副主任4 名，绩效考核工作负责人4 名以及基本公共卫生服务相关工作负责人8 名，通过2 轮研讨初步确定绩效管理实施效果的评价指标。邀请15 名专家进行德尔菲专家咨询，其中8 名专家工作年限在20 年以上，占53.3%；学历以本科学历为主（10 名），占66.7%；职称以正高级职称为主（7 名），占46.7%；涵盖医院管理、公共卫生、全科医学、社区卫生服务和绩效管理相关领域。本研究通过微信将初步设计的绩效管理体系发送给专家，第一轮专家咨询，根据专家意见修改指标，并就不符合筛选标准和意见差异较大的指标与专家沟通，针对改进后的指标体系进行第二轮函询。两轮专家咨询，积极系数均为100.0%；对专家的熟悉程度和判断依据进行打分，最终两轮的熟悉程度综合得分均为0.863 分，判断依据综合得分分别为0.905 分和0.900 分，权威系数分别为0.884 和0.882，说明专家咨询结果较可靠。两轮的总变异系数分别为0.194 和0.174；说明第二轮专家之间的分歧减少，变异性变小。采用Kendall's W 系数进行检验统计，专家咨询结果P＜0.001，通过显著性检验，说明专家协调程度较好。经两轮专家咨询，根据专家咨询结合和课题组意见，最终确定6 个一级指标（服务数量、服务利用、服务质量、医务人员绩效评价、患者满意度和目标管理），34 个二级指标。课题组根据调查结果完善绩效管理体系并制定手册，包括绩效管理概念、绩效管理方案、绩效管理实施过程和持续改进内容，其中考核指标体系包括岗位管理、目标管理（科室和个人目标）、组织管理、服务数量（31 个一级指标、939 个二级指标）、服务质量（11 个一级指标、34 个二级指标、70 个三级指标）、医德医风、劳动纪律和满意度（2 个一级指标、8 个二级指标、46 个三级指标）方面。4 所社区卫生服务中心根据该手册并结合自身实际工作情况，制定内部绩效管理方案并应用1 年。

1.2 手册应用效果评价

2021 年对绩效管理应用效果进行评价，服务数量、服务利用和服务质量数据来源于中心内部业务数据以及北京市常规监测系统、妇幼二期系统、区卫生健康委员会年终考核数据和日常考核工作记录。医务人员绩效评价和患者满意度数据来源于问卷调查结果。2019 年5—6 月（手册应用前）和2021 年1—2 月（手册应用后）分别对4 所社区卫生服务中心的医务人员和患者进行现场问卷调查，前后两次调查方式统一，医务人员自行填写《北京市通州区社区卫生服务中心绩效管理现状调查问卷（医务人员）》，调查员在规定日期内收回问卷，先后分别共调查490 名和512 名，有效问卷分别为464份和476 份，有效率分别为94.7%和93.0%。通过预调查，依据抽样理论，确定每所中心就诊患者的样本量为128例，4所中心共512例，考虑到实际调查过程中数据缺失、无应答等问题，将样本量定为752 例，调查员现场协助患者填写《北京市通州区社区卫生服务中心患者满意度》问卷，先后样本量不变，两次有效问卷分别为720 份和714 份，有效率分别为95.7%和95.0%。

1.3 质量控制

调查前对调查员进行统一培训，医务人员为对调查时间段内所有在岗职工进行调查，患者纳入标准为在中心1 年内至少有2 次就诊记录的患者和至少满足其中一项要求的患者：建立健康档案、患有慢性病（高血压或糖尿病）、签订家医签约协议书的患者。排除标准为听力或眼睛有障碍的患者，坚持不接受调查的患者。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1 软件进行数据双录入，采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。等级资料比较采用秩和检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服务数量、服务利用和服务质量

在重点工作服务数量方面，4 所中心新增家庭医生签约人数、高血压和糖尿病规范管理人数均有所增加，总体分别增长了32.1%、22.1%和20.3%；在服务利用方面，高血压、糖尿病规范化管理率、血压和血糖控制率（1 所中心因人口数量增加，导致略有下降）、儿童和孕产妇系统管理率、家庭医生签约率和严重精神障碍患者规范化管理率均为增长状态，总体分别增长了1.4%、9.4%、0.8%、1.4%、1.3%、2.4%、12.3%和1.2%；在服务质量方面，病历书写合格率、处方合格率、老年人体检真实率、家医签约协议书真实率均有不同程度的提升，总体分别增长4.1%、3.6%、6.5%和3.1%，见表1。与全区平均水平对比发现，除新增家庭医生签约人数增长率、家庭医生签约率、老年人体检真实率低于全区水平，其余指标均高于全区水平，见表2。

表2 4 所中心与全区数据对比分析Table 2 Comparative analysis of data between the 4 centers and the whole region

2.2 医务人员绩效管理评价

绩效管理实施前后，医务人员工资与工作量、中心发展目标认知、科室发展目标认知、个人本职工作重点、指标设计是否符合实际工作、考核指标权重值设置合理性、二次分配合理性、绩效考核结果了解程度、激励性评价、绩效考核改进情况、绩效管理水平评价、绩效管理总体满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。医务人员认为工资与工作量匹配程度越来越高，认为比较匹配和非常匹配的占46.4%，上升了29.8%；了解中心发展目标、科室发展目标和个人本职工作重点的分别占79.6%、89.5%和97.9%，认知率均较实施前有所增长，分别上升了15.6%、13.2%和2.6%；在指标设计方面72.5%医务人员认为考核指标符合实际工作，较实施前上升了20.6%；医务人员认为指标权重值和科室、站二次绩效分配合理性增强，仅分别有17.7%和11.1%人员认为不合理；医务人员对绩效考核结果了解程度越来越高，仅有15.7%人员不了解，下降了12.4%；关于激励性评价方面，医务人员认为激励性越来越强，67.5%人员认为激励性较强，较实施前增加了18.3%；对于绩效考核改进情况，医务人员认为改进效果明显，占60.7%，增加了18.1%；对绩效管理水平的认可度略有提高，54.2%人员评价较高；绩效管理总体满意度有所提高，比较满意和非常满意占50.2%，上升了11.8%。

表3 医务人员对绩效管理实施前后的差异性比较Table 3 Comparison of differences before and after the implementation of performance management by medical personnel

2.3 患者满意度

对患者进行问卷调查，先后2 次调查主要以女性为主，分别占60.8%和51.1%；年龄50 岁以上人群最多，分别占80.0%和76.6%，年龄≥65 岁的分别占42.5%和45.7%，绩效管理实施前后，患者对慢性病管理、儿童健康管理、老年人健康管理、医务人员水平和就诊结果的满意度，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。居民对慢性病管理、儿童健康管理、老年人健康管理服务、医务人员技术水平和就诊结果方面的满意度均有不同程度的提高，其中慢性病管理服务满意度显著增长，持比较满意和很满意的占93.9%，上升了18.0%；实施后儿童健康管理服务满意度达99.0%；老年人健康管理服务、医务人员技术水平和就诊结果的满意度分别为上升了0.4%、0.9%和0.4%（表4）。

表4 患者对绩效管理实施前后满意度方面的差异性比较Table 4 Difference comparison of patients' satisfaction before and after implementation of performance management

2.4 目标管理

区级年终绩效考核方面：与2019 年对比，2020 年区级年终绩效考核结果显示排名全区靠前的除梨园中心排名未变，其余中心名次均提高，尤其大杜社中心提高了10 个名次，位居全区第二名。工资薪酬方面：2020年在岗职工、医生、护士、预防保健人员年人均收入为18.8、22.6、18.1 和17.4 万元，较全区人均收入分别提高了4.7、8.7、4.4 万元和3.9 万元，较上年度分别增长了5.2%、7.6%、8.4%和10.4%。

3 讨论

为尽可能全面客观地评价绩效管理体系应用效果，本研究采用德尔菲专家咨询法确定效果评价指标，包括实施绩效管理前后4 所中心工作数量、质量等情况；医务人员对绩效管理的评价和满意度，患者的满意度、健康水平等情况，对绩效管理应用效果进行综合测评，结果发现该绩效管理体系取得了一定的效果，今后课题组会继续收集数据评价该体系的应用情况并不断完善体系，为社区卫生服务中心绩效管理实践提供可靠的依据［10］。

3.1 实施多维度绩效管理，提高了服务效率

调查结果显示4 所中心应用绩效管理体系后在服务数量、服务利用和服务质量指标均有不同程度提高，且绝大多数指标增长程度高于全区平均水平。这主要因为本研究制定绩效管理方案，从岗位管理、目标管理、组织管理、服务数量、服务质量、医德医风、劳动纪律和满意度方面确定考核指标体系，树立绩效管理理念，从绩效计划制定、绩效辅导沟通、绩效考核评价、考核结果应用与反馈4 个方面进行绩效管理，并遵循PDCA 循环原则，根据考核结果存在的问题，不断完善绩效管理。通过实施该方案，中心提高了医务人员工作积极性，公共卫生工作量有所增长，尤其家庭医生签约服务作为重点工作较实施前提高较快［11］；提升了医务人员服务质量，规范了医疗服务行为，服务记录的规范性和真实性略有提高，这与凌文静等［12］、任玉翠［13］的研究结果一致。此外，各中心根据区级工作要求，结果中心实际情况，制定了工作目标，进一步推动各项工作的发展，增强了综合竞争力，2020 年3 所中心区级考核成绩明显提升。

3.2 加强绩效管理科学性，提高了医务人员积极性和满意度

2020 年再次对医务人员进行调查，发现该绩效管理方案在指标设定、权重值和科室内部绩效分配更具合理性，能够科学评价工作，体现了自己的工作价值：根据KPI 原则，专家对考核指标进行论证，剔除烦琐、不重要的指标，减轻医务人员考核压力；调查中有83.8%的医务人员认为绩效与工资挂钩会产生比较好的激励效果，针对薪酬不满意的岗位人员，调整当量值，提升完成时间长、难度大、风险性高的工作当量，如口腔科、中医科、放射科，降低人力耗费少、难度低的岗位当量，如实验室检查科室。同时该体系落实了“增、奖、补”政策：4 所中心的绩效奖金每人提高了800 元，全科医生和公共卫生人员分别每月享有200 元和100 元补助；面对政策性变化和新型冠状病毒感染疫情期间产生的新任务，特制定了家庭医生签约服务绩效考核方案，设立了新型冠状病毒感染疫情防控工作指标及当量，疫苗接种当量、核酸采样补助等专项奖励，医务人员工资水平有所增长，更能带动其积极性［14］，这与于勇等［15］、徐玉菲等［16］的研究相一致。在本课题首次调查中发现职工满意度与职称相关，该方案设立职称系数，根据职称高低进行奖励；同时特制定了《卫生专业技术人员高级专业技术资格评审办法》，根据个人工作数量、质量、科研等情况评定职称。为了更好地顺利开展工作，发挥中层干部力量，设立职务补贴。每季度根据中层干部工作完成情况，对其进行奖惩。定期征求职工意见，适时调整当量值以提高医务人员积极性，保证各项工作高质量完成；提高进修人员待遇，鼓励员工学习各项技能，提升自身水平。在整个绩效管理运行过程中，中心更注重中心与个人目标共同发展，有考核必反馈，让每位医务人员都能了解自己的业绩和不足，定期征求其意见，不断改进绩效管理办法，明显提升了其满意度，这与徐建德等［17］、任玉翠等［18］研究结果一致。但由于新型冠状病毒感染疫情防控工作，社区卫生服务中心充分发挥了基层网底作用，其工作量大幅度增加，而工资与工作量匹配度并未得到绝大多数医务人员认可，直接影响了医务人员对绩效管理的总体满意度，接下来课题组需进一步完善绩效管理，继续探讨薪酬与工作量的匹配程度，提升其满意度。

3.3 改善服务水平，促进了患者满意度提升

调查结果显示绩效管理实施后，患者对中心的慢性病管理、儿童健康管理、老年人健康管理、医务人员水平和就诊结果的满意度均提升，说明科学的绩效管理能够促进工作开展，作为基层医疗卫生机构，绩效管理的目的就是为了提高医务人员服务水平，更好地为辖区居民提供优质服务，做好健康守门人的角色。这主要因为该体系在考核指标设计上更注重服务效果评价，提高了血压、血糖控制率和居民满意度等指标的权值，直接对表扬和投诉事件进行金额奖惩，规范了医务人员行为；另外，方案中设立目标管理，将中心整体目标与科室和个人目标相结合，向员工提供学习机会促进个人成长，提升其工作技能和健康管理水平，能为居民提供优质的医疗服务，从而提高了居民对慢性病管理、儿童健康管理等各项工作和医务人员的满意度，这与张培培等［19］、邓洢等［20］的研究结果一致。

3.4 展望

课题组制定《社区卫生服务中心内部基本公共卫生服务绩效管理手册》，包括绩效管理概念、绩效管理方案、绩效管理实施过程和持续改进内容，详细介绍了每部分的实施过程，实现从绩效考评到绩效管理的转化。4 所中心以该手册为指南，结合调查中存在的个性问题及实际工作开展情况，制定各中心内部绩效管理方案，在制定过程中需多次征求职工意见，并遵循PDCA 循环原则，根据考核结果存在的问题，结合内外部环境变化不断完善绩效管理方案。通过对这4 所中心实施绩效管理前后进行比较，结果发现该方案取得了一定的效果，但在目标管理、考核结果反馈方面还需不断改进，让每位公共卫生人员都能了解自己的业绩和不足，个人与中心共同发展，提升其满意度。经过不同经济发展水平的中心论证，该方案适用于平原地区且具有一定职工数量的中心，可推广至城市、城乡接合和郊区的社区卫生服务中心。

本文局限性：本文4 所中心应用绩效管理体系的时间为1 年，时间偏短，在今后继续追踪中心该体系的应用情况，并持续改进，不断完善体系，为社区卫生服务中心绩效管理实践提供可靠的依据。

作者贡献：甘静雯负责论文的选题和构思；巩亚楠负责文献检索，数据收集与分析以及论文的撰写，对文章整体负责。

本文无利益冲突。