社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系构建研究

司建平，王先菊，郭清

1.450046 河南省郑州市，河南中医药大学管理学院

2.311121 浙江省杭州市，杭州师范大学公共卫生学院

3.310053 浙江省杭州市，浙江中医药大学健康管理研究所

人口老龄化是人类社会发展的必然趋势，也是国际社会面临的最普遍难题之一［1］。据有关部门统计表明，截至2022 年底，我国60 岁及以上老年人口超2.8 亿人，占全国总人口的19.8%［2］；2021 年我国居民人均预期寿命达78.2 岁［3］，而2019 年人均健康预期寿命仅为68.7 岁，患有一种及以上慢性病的老年人比例高达75%［4］。预计到2030 年，我国60 岁及以上老年人口占比将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家［5］；到2050 年将达到4.35 亿人，占全国总人口的29.3%［6］。

面对日益严峻的人口老龄化趋势和非传染性慢性病的威胁，2016 年2 月，国务院印发《中医药发展战略规划纲要（2016-2030 年）》（国中发〔2016〕15 号），首次提出“探索设立中医药特色医养结合机构”［7］，后续多个政策文件均强调要引导和促进中医药特色医养结合发展［8-9］；党的十九届四中全会要求“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”；党的十九届五中全会将实施“积极应对人口老龄化”上升为国家战略，再次强调构建“居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，并明确“推动专业机构服务向社区延伸，整合利用存量资源发展社区嵌入式养老”“健全中医药服务体系，发挥中医药在疾病预防、治疗、康复中的独特优势”的任务；党的二十大报告中再次要求“实施积极应对人口老龄化国家战略”，成为新时代我国人口工作的主要任务。

中医药学是中华民族的瑰宝，凝聚着深邃的哲学智慧，包含着中华民族传承数千年的健康养生理念，蕴含着丰富的实践经验。中医药学在理论层面强调“天人合一”“阴阳五行”，提倡“三因制宜”“辨证论治”；在实践层面强调养生“治未病”［10］，具有保养身心、预防疾病、改善体质、诊疗疾病、增进健康等独特优势。作为最具中国特色、最能体现医养康养特点、最能满足居家社区老年人多样化、多层次健康养老服务需求的医养结合服务模式之一，社区嵌入式中医药特色医养结合模式融合了居家养老、社区养老、机构养老等主流养老模式的优点，能够让老年人在家附近便能享受到低价格、高质量、个性化的中医药特色医养结合服务，有助于将中医药理念、方法和技术融入老年人日常生活，更好地实现“养老与养生、预防与保健、诊疗与康复护理有机结合，中医药健康管理贯穿始终”的理念，从而降低老年人疾病发生率、改善健康状况、提高生命质量、降低服务费用，促进健康老龄化。

基于此，本研究在研读国内外已有相关研究、梳理国家和地方相关政策文件、开展典型机构实地调研并进行专家咨询的基础上，探索性构建了社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系，旨在为相关政策的制定以及开展社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 理论框架

采用KERLINGER［11］关于理论的定义，在中医“治未病”理论指导下，依据嵌入性理论［12-14］和“结构-过程-结果”（Structure-Process-Outcome，SPO）理论模型［15］，运用深化与整合相结合的方法［16］，围绕研究变量、作用机制、研究假设和边界条件，从中层理论视角［17］，建立社区嵌入式中医药特色医养结合“嵌入-绩效”二维理论框架，并基于该理论框架构建绩效评价指标体系，用于对社区嵌入式中医药特色医养结合服务效果的评价，见图1。

图1 社区嵌入式中医药特色医养结合“嵌入-绩效”二维理论框架Figure 1 The two-dimensional theoretical framework of "embedded-performance" for community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM

社区嵌入式中医药特色医养结合“嵌入-绩效”二维理论框架主要包括“嵌入性”和“嵌入绩效”两个变量：嵌入性变量表达了不同主体的结构嵌入、关系嵌入、认知嵌入情况；嵌入绩效变量表达了不同主体嵌入的结构特征（即服务结构）、过程特征（即服务过程）和结果特征（即服务结果）。不同主体通过嵌入性的作用机制影响嵌入绩效，并最终表现为服务结果的好坏，即服务产出、服务合格率和服务满意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法：检索团队成员经过统一化培训后，于2022 年9 月，访问联合国、国务院及相关部委、典型省份政府部门等官方网站，浏览中共十八大以来印发的与社区嵌入式中医药特色医养结合相关的政策文件，共收集相关政策文件60 项、标准17 项、指南9 项、规范19 项、数据库4 个、统计公报4 份、统计年鉴5 份；同月，检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、Web of Science、PubMed，检索时间为建库至2022-08-30，国内期刊论文限定为CSSCI、北大核心和CSCD，学位论文限定为博士，共收集与社区嵌入式中医药特色医养结合相关的中文文献5 202 篇、外文文献302 篇。通过对以上文献资料进行梳理，建立理论框架，提取评价指标。

1.2.2 实地调查法：于2022 年10 月，对部分典型机构负责人、工作人员和老年人进行深度访谈，并结合文献研究，初步构建社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系，据此编制专家咨询问卷，进行专家咨询。

1.2.3 德尔菲法：（1）选定咨询专家。专家选择标准为从事医养结合相关领域的行政管理、科学研究或具体实践工作；本科及以上学历；副高级及以上职称或县处级及以上职务；对社区嵌入式中医药特色医养结合有一定了解；自愿参加本研究且知情同意。最终确定咨询专家38 位。（2）进行专家咨询。本研究共进行两轮专家咨询，于2022 年10 月，将编制的专家咨询问卷发给38 位专家进行第一轮专家咨询，有36 位专家在既定时间内发回；根据第一轮专家咨询结果修改咨询问卷，于2022 年11 月，将改版问卷发送给36 位专家进行第二轮专家咨询，所有专家在既定时间内发回。

1.2.4 层次分析法（AHP 法）：参考林陶玉［18］的研究，以德尔菲法中专家关于指标的重要性评价为依据，建立判断矩阵，通过指标间重要性两两比较的均值差（Z）来确定Saaty 标度，进而计算各评价指标的权重，并进行一致性检验，若随机性一致性比值（CR）＜0.1，表示判断矩阵具有较好的一致性；同时，考虑指标所在层次权重分配和上一层中权重的分配，运用乘积法计算同级指标对上一级指标的组合权重，即二级指标组合权重=一级指标权重×二级指标权重，三级指标组合权重=二级指标组合权重×三级指标权重。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计分析，采用描述性统计分析计算各指标重要性、确切性和可操作性的均值、标准差和变异系数（CV）；利用非参数检验，对专家咨询的协调系数（W）进行显著性检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 质量控制

在文献研究阶段，将检索的国内文献类别限定为北大核心、CSSCI、CSCD 等期刊论文和博士学位论文，确保文献质量。在专家遴选阶段，确保有1 位专家长期从事绩效评价工具的研制。在专家咨询阶段，请专家对每项指标的重要性、确切性和可操作性进行评分，重要性是指某项指标在绩效评价中的重要性大小，按照很不重要=1 分、不重要=2 分、一般=3 分、重要=4 分、很重要=5 分进行评分。确切性是指某项指标反映该领域所涵盖内容的贴切、准确程度，可操作性是指某项指标在进行绩效评价时的可行程度，均按照弱=1 分、中=2 分、强=3 分进行评分。在每轮专家咨询结束后的指标筛选阶段，根据专家评分情况，参考方纪元等［19］、李亚杰等［20］的研究，纳入同时满足重要性“赋值均数＞3.5、CV＜0.30”且确切性、可操作性“赋值均数＞2.0、CV＜0.30”的指标，有一项不符合要求的指标经研究小组讨论后确定是否纳入，≥2 项不符合要求的指标直接删除。

2 结果

2.1 指标体系的初步构建

基于社区嵌入式中医药特色医养结合“嵌入-绩效”二维理论框架，结合国家相关政策文件、标准、指南、规范和国内外已有相关研究，并深入社区嵌入式中医药特色医养结合机构实地调查，初步构建了包含嵌入性和嵌入绩效2 个维度、6 项一级指标、19 项二级指标、45项三级指标的社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系。

2.2 指标体系的完善与确立

2.2.1 专家基本情况：36 位专家分布于北京市、天津市、河北省、吉林省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、江西省、河南省、广东省、海南省、重庆市、贵州省共计14 个省份，共涉及24 个工作单位，涵盖管理学、中医学、临床医学、公共卫生与预防医学、社会学、经济学6 个专业领域，主要在民政部门、人社部门、卫生健康管理部门（含中医药管理部门）、高等院校/科研院所、医疗卫生机构、医养结合机构等不同部门、单位从事医养结合的管理、科学研究和具体实践工作。参与专家中，66.67%具有博士研究生学历，86.11%具有副高级及以上职称。

2.2.2 专家的积极性：专家积极性以问卷回收率表示，问卷回收率=收回的问卷数量/发放的问卷数量×100%。第一轮专家咨询发放问卷38 份，回收36 份，有效回收率94.7%；提出书面意见15 份，提出书面意见率41.7%。第二轮专家咨询发放问卷36 份，回收36 份，有效回收率100.0%；提出书面意见1 份，提出书面意见率2.8%。

2.2.3 专家权威程度：专家权威程度通常用权威系数（Cr）来衡量，Cr 由专家对问题的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）两个因素决定，Cr=（Ca+Cs）/2。参照王勤等［21］关于专家对问题Ca 的划分标准进行赋值，计算得出两轮专家对问题的Ca 得分均为0.90、Cs 得分均为0.82、Cr 得分均为0.86。

2.2.4 专家协调程度：专家协调程度常以CV 和W 表示，CV 越小，说明指标波动较小；W 取值范围在0～1 之间，W 越接近1，说明专家意见越趋于一致，但只有协调程度差异有统计学意义（P＜0.05）时其结果才可信。第二轮的专家一致性优于第一轮，且两轮专家咨询结果均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两轮专家咨询意见的一致性程度Table 1 The degree of consistency between two rounds of expert consultation

2.3 第一轮专家咨询结果

2.3.1 专家评分情况：重要性均值在3.75～4.94 之间、CV 在0.047～0.22 之间，确切性均值在2.14～2.97 之间、CV 在0.056～0.285 之间，可操作性均值在2.00～2.97 之间、CV 在0.056～0.359 之间。在可操作性CV 中，一级指标A3 的CV＞0.30，为0.359；二级指标B3、B4、B5、B8的CV＞0.30，分别为0.342、0.307、0.327、0.333；三级指标C5、C6、C7、C8、C11、C13、C14、C15、C16、C40的CV＞0.30，分别为0.327、0.316、0.327、0.359、0.319、0.354、0.316、0.343、0.340、0.324。经研究小组讨论，考虑到指标体系的完整性和重要性，将以上15 项指标纳入指标体系进行第二轮专家咨询。

2.3.2 指标调整情况：根据第一轮专家咨询评分结果和书面意见建议，经研究小组深入讨论，增加三级指标1项、修改三级指标6 项、删除三级指标1 项，具体如下：（1）增加的指标：在“B10.组织管理”下增加三级指标“运行机制”。

（2）修改的指标：将C4 修改为“机构与合作伙伴长期密切互动情况”、C5 修改为“机构在合作网络中的控制力”、C6 修改为“机构获得合作伙伴难以获得的资源情况”、C9 修改为“机构与合作伙伴定期召开工作会议查找可能存在的问题”、C11 修改为“机构与合作伙伴协同解决问题”、C29 修改为“开设中医健康教育自媒体情况”。

（3）删除的指标：“C35.中医心理咨询（干预）服务人次占比”。

调整后的指标体系仍为2 个维度、6 项一级指标、19 项二级指标、45 项三级指标，见表2。

表2 社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系组合权重Table 2 Combined weight of performance evaluation index system for community embedded integrated medical and nursing care service with characteristics of TCM

2.4 第二轮专家咨询结果

2.4.1 专家评分情况：重要性均值在3.83～5.00 之间、CV 在0.000～0.237 之间，确切性均值在2.14～3.00 之间、CV 在0.000～0.250 之间，可操作性均值在2.11～3.00 之间、CV 在0.000～0.266 之间，所有指标符合纳入标准。

2.4.2 指标体系的确立：第二轮专家咨询结果显示，专家对评价指标的设置意见趋于一致，最终形成了包含嵌入性和嵌入绩效2 个维度、6 项一级指标、19 项二级指标、45 项三级指标的社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系，见表2。

2.5 指标权重的确定

计算结果显示：一级指标、二级指标、三级指标判断矩阵均通过一致性检验，CR＜0.1。各指标权重和组合权重见表2。

2.6 指标体系的检验

2.6.1 指标体系的信度分析：采用最常用的Cronbach'sα信度系数法来检验指标体系的信度。计算结果显示：指标体系、一级指标、二级指标、三级指标内部一致性检验的Cronbach'sα系数分别为0.982、0.874、0.954、0.969。

2.6.2 指标体系的效度分析：参考张晨等［22］关于内容效度评定专家人数在3～10 位的要求以及4 分制评价方法，在36 位咨询专家中选取来自5 个省份、8 个工作单位的9 位专家，进行评价指标内容效度的评定。

专家基本情况：9位专家中，女性专家5位（55.56%）、41～50 岁和51～60 岁各3 位（分别占33.33%）、高校/科研院所6 位（66.67%）、博士研究生5 位（55.56%）、正高级职称6 位（66.67%）、管理学领域4 位（44.44%）、博士研究生导师4 位（44.44%）、工作年限1～10 年4位（44.44%）。

评定者间一致度：专家评分一致的指标数（都评为1 或2 的指标数加上都评为3 或4 的指标数）除以指标总数。45 项评价指标中，专家都评为1 或2 的指标数为0 项、都评为3 或4 的指标数为34 项，即专家评分一致的指标数为34 项，评定者间一致度为34/45=0.76。

条目水平的内容效度指数（I-CVI）：即对各条目内容效度进行评价，评分为3 或4 分的专家人数除以参与评价的专家总数。为避免专家评分结果的偏倚，本研究对专家评分结果进行了Kappa 校正。计算结果显示，该指标体系各指标的I-CVI 值均在0.89～1.00 之间；进行Kappa 校正后，各指标的I-CVI 值也均在0.89～1.00之间。

量表水平的内容效度指数（S-CVI）：所有专家评为3 或4 分的条目数占条目总数的比例，反映的是专家意见的一致性。计算结果显示，该指标体系S-CVI 值均为0.97。

3 讨论

3.1 “嵌入-绩效”二维理论框架的适用性和可行性

嵌入性概念最早由KARL 于1944 年提出，GRANOVETTER 在继承KARL 思想的基础上建立了嵌入性理论，并将嵌入性划分为结构嵌入和关系嵌入［13］；随后，学者们围绕各自领域从不同视角对嵌入性理论进行了进一步阐释和发展，现已形成结构嵌入、关系嵌入、认知嵌入框架等30 余个研究框架（数据来源：根据文献整理）［14］，广泛应用于经济社会学、经济地理学、组织理论和健康养老、医养结合等领域的研究［23-25］；SPO 理论模型最早由BEST 等［26］于1966 年提出，包括结构-过程-结果3 个维度，最初主要用于对医疗服务质量的评价，后逐渐发展为医疗卫生领域的普适性评价工具，目前广泛运用于公共卫生、医疗保险、健康养老、医养结合等领域的绩效评价［27-30］。本研究依据嵌入性理论和SPO 理论模型，结合社区嵌入式中医药特色医养结合资源嵌入、功能嵌入和多元运作方式嵌入的特点，建立了社区嵌入式中医药特色医养结合“嵌入-绩效”二维理论框架，研究变量主要包括嵌入性和嵌入绩效，其中嵌入性变量涵盖结构嵌入、关系嵌入和认知嵌入3个要素，嵌入绩效变量涵盖服务结构、服务过程和服务结果3 个要素；作用机制即社区嵌入式中医药特色医养结合的嵌入性受结构嵌入、关系嵌入、认知嵌入的影响，结构嵌入、关系嵌入、认知嵌入程度越高，嵌入性越强，服务绩效也越好；研究假设为嵌入性以及结构嵌入、关系嵌入、认知嵌入均对嵌入绩效有正向影响，当然，嵌入性也具有负面效应，过度嵌入不利于机构发展和绩效提升［31］；边界条件为社区嵌入式中医药特色医养结合机构，即自身或通过合作方式具有医疗卫生服务资质和养老服务能力，依托社区面向居家社区老年人提供基本医养结合、中医健康教育、中医药健康管理、中医诊疗和中医康复护理等服务的机构。社区嵌入式中医药特色医养结合具有嵌入性的特点，同时兼具医疗服务和养老服务的一般属性，将 “嵌入-绩效”二维理论框架应用于社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价，具有较强的适用性和可行性。

3.2 指标体系的科学性和合理性

采用德尔菲法和AHP 法进行指标体系的确定及指标权重的计算，其方法的科学性和合理性已被国内外大量研究证实。本研究根据“嵌入-绩效”二维理论框架，筛选具有科学理论依据、能够反映本质特点、可以描述客观情况的指标，初步构建社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系。在此基础上，按照德尔菲法专家人数一般以15～50 位为宜的要求［32］，选取来自14 个省份、24 个工作单位、6 个专业领域的36位专家进行专家咨询。36 位专家的学历、职称水平较高，具有较强的专业性和代表性；两轮专家咨询问卷的回收率均高于70%，说明专家的积极性非常高［33］；专家Cr 均＞0.70，表明专家的权威性较高［34］；第二轮专家咨询的重要性、确切性、可操作性W 均高于第一轮（P＜0.05），表示专家的协调程度较好［35］。通过两轮专家咨询，最终构建形成了包含2 个维度、6 项一级指标、19 项二级指标、45 项三级指标的社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系，指标体系、一级指标、二级指标、三级指标的Cronbach'sα系数均＞0.8，说明该指标体系具有非常好的信度［36］；评定者间一致度＞0.7、I-CVI 值＞0.78、Kappa 校正后的I-CVI值＞0.78、S-CVI 值＞0.8，表明该指标体系具有较好的评定者间一致度、条目水平内容效度和量表水平内容效度［22，37-38］。同时，该指标体系体现了多学科交叉的特点，具有较强的科学性和合理性。

3.3 指标体系的系统性和层次性

社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系是一个复杂而又具有内在逻辑关系的有机整体，既相互独立又彼此联系。本研究在指标体系构建过程中，从评价整体性出发，对不同层面、不同维度的评价内容进行统筹考虑与分析；同时，为准确判断各评价指标对评价目标的贡献度，采用AHP 法和乘积法计算各一级指标的权重以及二级、三级指标的组合权重。所构建的指标体系既体现了社区嵌入式中医药特色医养结合的系统性，同时又有较清晰的层次性，同级指标相互独立且彼此不包含、相互联系且彼此不重叠，既能体现单一指标的局部绩效、又能综合反映整体绩效；上级指标包含次级指标，次级指标解释上级指标，彼此既有内在逻辑性，又有各自评价重点。通过脉络清晰的指标体系得到的评价结果，可以更加清晰准确地判断社区嵌入式中医药特色医养结合的发展状况、存在问题和影响因素，从而有针对性地采取优化策略，提升绩效水平。

3.4 指标体系的应用价值

构建符合积极应对人口老龄化国家战略需求、吻合社区嵌入式中医药特色医养结合发展需要、迎合老年人多样化多层次健康养老服务需求的社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系，对优化社区嵌入式中医药特色医养结合资源配置、规范服务过程、提升服务质量具有重要意义。本研究在构建社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系的过程中，围绕嵌入性和嵌入绩效，着重筛选代表性强、普遍适用、易于测量且具有嵌入性特点和中医药特色的指标，数量适中、概念确切、实用性强且不易缺失，能够体现社区嵌入式中医药特色医养结合的发展重点和方向。指标体系中，一级指标权重最大的是A5（服务过程）和A6（服务结果），为0.290 1；二级指标组合权重最大的是B17（服务产出）和B19（服务满意度），为0.116 0；三级指标组合权重最大的是C44（老年人满意度），为0.077 4，体现了国家卫生健康委员会《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》（国卫老龄函〔2022〕53 号）中提升社区医养结合服务能力和水平、满足老年人健康和养老服务需求的要求；另外，各项指标设计简洁易懂、贴合实际。由此可见，该指标体系具有较强的应用价值。

3.5 研究局限及未来展望

尽管本研究构建的社区嵌入式中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系是在研读国内外已有相关文献、梳理国家和地方相关政策文件、进行社区嵌入式中医药特色医养结合机构实地调研、两轮行业专家咨询的基础上形成，并且具有较好的信度和效度，然而专家咨询采用Likert 5 级量表进行打分仍具有较大的主观性，因此不可避免地存在局限性；同时，由于本研究构建的指标体系尚未广泛用于实证研究，其有效性还有待进一步验证；确定评价指标权重的方法比较单一，还有进一步优化的空间。

作者贡献：司建平负责资料收集、整理与分析，文章研究、起草与修订；王先菊负责文章最终版本修订，并对文章整体负责；郭清负责研究计划的拟定。

本文无利益冲突。