泌尿系结核误诊临床分析

谢 平,王迎迎,蒋金利,马 爽,陈彩萍

泌尿系结核(urinary tuberculosis, UTB)是由结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变,是一种较严重的肺外结核,其发病率占结核病的4%,占肺外结核病的30%～40%[1]。UTB起病隐匿,早期临床症状常不典型,并可被非特异性感染、结石或肿瘤等掩盖,而且由于UTB为少菌性疾病,病原学阳性率不高,导致早期诊断困难。尿路感染作为临床上常见病和多发病,在患者出现尿频尿急等尿路刺激症状时,尤其是首诊于泌尿科和肾内科的患者,临床医师首先考虑到细菌感染,往往忽略了结核筛查,导致UTB被漏诊、误诊、延误治疗,最终出现严重并发症及后遗症,预后差[2]。本研究回顾性总结2023年2—7月我院感染科收治的延误诊治的UTB 5例的临床资料,通过分析其延误诊治原因,以提高临床医师尤其是非结核科医师对该病的认识和早期诊断率。

1 病例资料

【例1】女,67岁。主诉“反复尿频尿急5年,加重伴发热1月余”入感染科。类风湿性关节炎病史30余年(长期口服泼尼松片10 mg治疗,每日1次),高血压病史5年。患者5年前开始出现尿频尿急,伴有泡沫尿及间断肉眼血尿,偶有腰痛不适,无明显尿痛及发热。多次就诊于我院泌尿科和肾内科,尿常规:重度浑浊,白细胞4 443/μL,红细胞157/μL,尿蛋白(++);肾功能正常;B超示肾、输尿管及膀胱未见明显异常,诊断为“泌尿系感染”,予以左氧氟沙星、磷霉素及头孢类药物反复抗感染治疗。近2年症状加重,夜尿达20余次,严重影响睡眠导致极度抑郁,并出现反复呕吐、进行性消瘦(体质量下降约20 kg),在本院消化内科诊断为“心因性呕吐”。6个月前发现肾功能下降,复查B超示右肾偏小,右侧输尿管上段扩张,右肾结石,考虑“肾结石”,继续抗感染治疗。1个月前患者感染新型冠状病毒后症状进一步加重,且出现持续发热而入住我院肾内科。查腹部CT:右肾结石,双肾盂积水,双输尿管中下段扩张积水;膀胱缩小,膀胱壁增厚及微小结石(图1a)。胸部CT:两肺上叶纤维灶伴空洞形成,多发结节(图1b)。血结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性,尿抗酸杆菌涂片(-)。因考虑肺结核经会诊转入我科病房。查体:意识清楚,精神萎靡,满月脸,体温38.5 ℃;两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音;腹软,无压痛,肾区无明显叩击痛。我科考虑合并UTB可能,查24 h尿沉渣GeneXpert MTB/RIF(简称Xpert)阳性(利福平耐药未检出),尿分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群,尿细菌真菌培养(-)。予四联(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)抗结核治疗后热退好转出院。患者出院后半年因胃肠道症状加重不规律服药,最终因肾衰竭死亡。

1a.腹部CT:右肾结石,双肾盂积水,膀胱壁增厚,膀胱缩小;1b.胸部CT:右肺上叶空洞表现。

【例2】男,57岁。主诉“反复尿频尿急尿痛6年,间断血尿4年”入我科。既往无慢性疾病史。患者6年前开始出现尿频尿急尿痛,伴尿液浑浊,无明显腰痛及发热。多次就诊于外院泌尿科,尿常规:白细胞129/μL,红细胞22 514/μL,尿蛋白(++);肾功能正常,B超提示右肾积水、右侧输尿管扩张,考虑“泌尿系感染、肾积水”予头孢类药物等反复抗感染治疗。4年前开始出现血尿,为全程肉眼血尿,曾于4年前入住我院泌尿外科,诊断为“肾积水伴输尿管扩张”,予哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗感染治疗好转。3年前再次因血尿在外地住院,期间复查B超仍提示右肾积水及右侧输尿管扩张,膀胱充盈欠佳,并查尿抗酸杆菌涂片阴性,继续抗感染治疗。此次因再发血尿在我院门诊行B超检查发现膀胱占位,考虑“膀胱恶性肿瘤”收入泌尿外科病房。进一步查CT下尿路造影:膀胱右后壁团块状密度影(约43 mm×28 mm),考虑恶性肿瘤;右肾缩小,右肾盂积水扩张,右侧输尿管未见造影剂充盈(图2a)。行膀胱镜活检病理提示炎性渗出及坏死组织,未见恶性病变。血T-SPOT阳性,尿抗酸杆菌涂片(-)。因不排除UTB经会诊后转入我科,查体:意识清楚,精神可,体形消瘦,体温36.6 ℃;两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音;腹软,无压痛,肾区无明显叩击痛。查胸部CT:右肺上叶散在感染,双肺多发结节(图2b)。联系病理科对活检标本进行抗酸染色为阳性,查24 h尿沉渣Xpert阳性(利福平耐药未检出),尿分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群,尿细菌真菌培养(-)。予以四联抗结核治疗后症状好转出院。随访5个月后复查B超示膀胱肿块较前明显缩小,目前仍在抗结核治疗中。

2a.腹部CT:右肾缩小、肾盂积水,膀胱右后壁团块影,右侧输尿管未见造影剂充盈;2b.胸部CT:双肺多发结节。

【例3】男,74岁。主诉“胸闷2月余”入住我科。有痛风病史6年。门诊查胸部CT:两肺多发感染性病变,左侧大量胸腔积液(图3a)。查体:意识清楚,精神萎靡,体形极度消瘦,体温36.5 ℃;左下肺呼吸音消失,叩诊浊音,右肺及左上肺呼吸音减弱,闻及少量湿啰音;腹软,无压痛,肾区无明显叩击痛,双下肢轻度凹陷性水肿。入院后查尿常规:白细胞146/μL,红细胞284/μL,尿蛋白(++),重度浑浊,肾功能正常。B超:左肾重度积水。血T-SPOT阳性。追问病史,患者近2年偶有尿频尿急症状,无尿痛、血尿及腰痛,曾至社区医院就诊考虑老年性前列腺增生所致。因不排除UTB,查腹部CT尿路造影:左肾盂不规则结石,继发左肾重度积水,左肾实质明显变薄,左侧输尿管未见造影剂充盈(图3b),晨尿沉渣抗酸杆菌涂片阳性3次,尿Xpert阳性(利福平耐药未检出),尿分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群,尿细菌真菌培养(-)。予四联抗结核治疗。会诊考虑左肾已无功能,建议充分抗结核治疗后行左肾切除。因患者一般状况差,严重营养不良,最终因呼吸衰竭于3个月后死亡。

3a.胸部CT:两肺多发感染灶;3b.腹部CT:左肾多发结石伴重度肾盂积水,左侧输尿管未见造影剂充盈。

【例4】男,50岁。主诉“反复尿频尿急尿痛5年,发热10余天”转入我科。有糖尿病、高血压病史6年。患者5年前开始出现尿频尿急尿痛,伴有腰痛及间断血尿,无明显发热。多次就诊于我院泌尿外科,尿常规:白细胞435/μL,红细胞255/μL,尿蛋白(+),肾功能正常。2年前查B超提示双肾结石,右肾及右侧输尿管上段积水,膀胱内容物浑浊,诊断为“泌尿系感染、肾结石”,反复予以头孢类药物等抗感染治疗效果不佳。6个月前查腹部CT提示左输尿管下段结石继发其上输尿管扩张及肾盂积水,右侧输尿管扩张,双肾结石,建议手术处理,患者拒绝。近半年患者尿频尿急症状加重无法耐受,遂于2周前至外院泌尿外科住院手术治疗,复查腹部CT:双肾盂及双输尿管中上段扩张积水,右输尿管盆段结石伴梗阻,双肾结石(图4a)。予腹腔镜下右侧输尿管切开术+经尿道输尿管支架植入术+输尿管镜检查,术后出现高热39 ℃,胸部CT:两肺散在感染性病变,左侧少量胸腔积液(图4b)。查血T-SPOT阳性,尿抗酸杆菌涂片(-)。考虑发热原因为肺结核可能,转至我院感染科病房,查体:意识清楚,精神可,体温39.7 ℃。两肺呼吸音粗,闻及散在湿啰音;腹软,无压痛,肾区无明显叩击痛。我科考虑患者合并UTB可能,进一步查24 h尿沉渣Xpert阳性(利福平耐药未检出),尿分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群,尿细菌真菌培养(-)。予四联抗结核治疗后热退好转出院。目前仍在抗结核治疗中。

4a.腹部CT:双肾盂积水,双肾多发结石;4b.胸部CT:两肺多发感染灶。

【例5】女,76岁。主诉“发热伴咳嗽咳痰2 d”入住我科。有糖尿病、高血压病史10余年,有肺结核病史,予抗结核治疗后痊愈。门诊查新型冠状病毒抗原阳性,胸部CT:右肺上叶部分支气管扩张,两肺多发纤维灶(图5a),附见右肾完全钙化、自截(图5b)。追问病史,患者3年前曾有右侧腰部隐痛不适,无明显尿频尿急尿痛及血尿症状,门诊查腹部CT提示右肾萎缩伴多发钙化灶,考虑为肾结石,未予特殊处理。查体:意识清楚,精神可,体温37.7 ℃;两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音;腹软,无压痛,肾区无明显叩击痛。入院后查尿常规正常,24 h尿沉渣Xpert阴性,血T-SPOT阳性,尿抗酸杆菌培养(-),尿分枝杆菌培养、尿细菌真菌培养(-)。请泌尿外科会诊,考虑肾结核、肾自截,建议查CT尿路造影、同位素肾图评估对侧肾功能,若对侧肾功能良好可手术切除右肾,但家属考虑患者年龄大暂缓手术。因患者无明显临床症状,未予抗结核治疗,随访中。

5a.胸部CT:两上肺多发纤维灶;5b.胸部CT:附见右肾完全钙化、自截。

2 讨论

2.1 临床特点

UTB是临床上常见的肺外结核,多由肺结核血行播散所致。近年来,肺外结核发病率有上升趋势,在肾移植、透析、人类免疫缺陷病毒感染、免疫抑制剂使用、糖尿病等患者中常由潜伏结核感染再激活而发展为活动性结核病[3]。在UTB中肾脏最常受累(约80%),其次是输尿管(约30%)和膀胱(约20%)[4]。肾结核以单侧受累多见,起病隐匿,进展缓慢,晚期可出现肾积水、纤维钙化;输尿管结核早期表现为输尿管扩张,但很快发展为尿路上皮增厚和多发狭窄,导致进行性输尿管积水;一旦疾病进展累及膀胱,约50%的患者会出现尿频、排尿困难、尿急和夜尿增多等症状,尿检可有不同程度的脓尿。UTB具有高度破坏性,相较于其他肺外结核,UTB患者预后更差[5]。肾结核广泛纤维钙化可形成肾自截导致肾功能丧失,膀胱结核可导致膀胱纤维化和收缩功能减弱,严重者可形成顶针膀胱[6]。UTB由于临床表现缺乏特异性,常隐匿性发展,早期诊断困难,容易被误诊。由于诊断延误出现严重并发症,相当一部分患者需要手术切除肾脏和膀胱等,导致器官丢失甚至死亡,严重影响患者生活质量。本研究中5例均延误诊治,最长达6年之久,均有不同程度的器官损害,其中2例拟行肾切除、2例最终死亡。

2.2 诊断与鉴别诊断

临床上最常采用尿液涂片抗酸染色镜检法来初步筛查UTB,但敏感性较低。尿液结核分枝杆菌培养作为UTB诊断的“金标准”,敏感性有所提高,但耗时较长(需2周～2个月),不利于早期诊断。目前快速分子检测手段在临床上广泛应用,包括荧光定量PCR、环介导等温扩增、线性探针及基因测序等,其中Xpert是WHO推荐的结核病快速分子检测方法,其敏感度和特异度均较高。我国一项研究显示,以临床诊断为金标准时,尿液Xpert的敏感度(63.0%)显著高于涂片镜检(18.5%)和培养(45.7%)[7];最近的荟萃分析也显示,与尿培养相比,Xpert检测UTB的总敏感度和特异度分别为89%和95%[8];本研究中有4例均通过尿液Xpert快速明确诊断。提示Xpert可作为临床诊断UTB的重要手段。此外,T-SPOT可作为结核病的辅助诊断,若T-SPOT阳性,提示机体感染了结核分枝杆菌,可引导临床医生进行UTB的相关筛查。本研究中,5例血T-SPOT均阳性。除实验室检查外,由于肺外结核大多由肺结核血行播散所致,因此对于UTB患者,还要积极寻找肺结核方面的证据[9]。本研究5例均有肺结核史,其中有3例为活动性肺结核,为UTB诊断提供了重要线索。我国一项研究显示,在泌尿生殖系结核患者中,有20.3%患者既往有肺结核史,35.6%患者胸部X线检查怀疑有肺结核史[10];英国一项调查也显示,有13.5%的泌尿生殖系结核患者同时也患有肺结核[11];而在日本,有31%的泌尿生殖系结核患者有结核病史[12]。因此,对有结核史的复杂性尿路感染患者,及时行胸部影像学检查以辅助UTB的诊断[13-14]。此外,欧洲一项前瞻性研究显示,有相当数量的肺结核患者可能同时伴有亚临床形式的泌尿生殖系统结核,如果在肺结核患者中筛查UTB,可发现比目前报告的更多的病例[15]。本研究中例1、例3和例5,均在我科诊断肺结核后进一步明确了UTB。尿路感染在UTB的鉴别诊断中排在首位,尿液中各种病原体的存在使得结核分枝杆菌的鉴定非常困难。本研究中有3例主要表现为尿频尿急、血尿、发热等,这些症状都是非特异性的,除常见于尿路细菌感染外,还可见于尿路结石、肿瘤、前列腺增生等。文献报道有相当一部分UTB患者被误诊为肾细胞癌、膀胱肿瘤、尿路结石等,导致器官被切除后通过病理才确诊[16-18],提示UTB可被其他疾病掩盖,鉴别诊断可能需要活检才能明确。

2.3 误诊原因分析

1)临床表现缺乏特异性:UTB是一种严重的潜伏性疾病,通常在晚期才出现症状,是导致UTB被误诊的主要原因之一[19]。本研究中3例反复尿频尿急伴血尿被误诊为泌尿系感染,1例腰痛被误诊为肾结石,1例尿频尿急被误诊为老年性前列腺增生。2)影像学表现缺乏特异性:UTB典型影像学表现包括肾积水、肾萎缩、尿路钙化、输尿管节段性狭窄、集尿系统增厚等[10]。但这些影像学表现也缺乏特异性,容易被临床误诊为尿石症、慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎等。本研究中有4例存在不同程度的尿路钙化,被误诊为尿路结石,其中1例行输尿管切开术导致结核播散。3)病原学诊断不足:由于尿液标本中结核菌数量较少,以及尿液非黏性特点,导致涂片法敏感性较低,对UTB诊断价值受限。尿液标本通常采集首次晨尿或24 h尿沉渣,若仅采取即时尿标本,则含菌量更少,阳性率会进一步下降。门诊患者由于便捷性可能仅留取即时尿标本,无疑增加了漏诊率。培养法耗时较长,不利于早期诊断,而Xpert在资源有限的地区应用受限,导致UTB早期诊断困难。4)临床医师对UTB的认识不足:UTB虽不少见,但仍然是一个容易被忽视的疾病。本研究中有4例均有不同程度的脓尿,其中3例在泌尿科及肾内科门诊反复给予抗生素治疗效果不佳。在UTB中,有约50%患者出现脓尿和(或)显微镜下血尿[4];俄罗斯一项研究显示,在抗感染治疗效果不佳的复杂性泌尿系感染中,最终有25.8%被诊断为泌尿生殖系结核[20]。低怀疑指数导致脓尿患者接受越来越多的抗生素治疗,而不是进行UTB的筛查。提示临床医师尤其是非结核科医师对UTB的早期诊断认识不足,警惕性不高,未能把结核感染纳入到泌尿系感染的常规鉴别诊断中去。5)忽视肺结核对UTB筛查的提示性作用:本研究中3例有活动性肺结核,2例有肺结核史,但未引起非结核科医师对UTB的警惕性。其中例1在肾内科怀疑肺结核时仍未考虑到UTB可能,例3在肺部感染情况下仍然进行了尿路侵入性操作致术后高热,忽视了UTB的筛查。

2.4 防范误诊措施

1)提高对UTB的警惕性:临床医师对于有尿路刺激征表现、影像学检查有尿路结构异常或伴有钙化者,要注意与UTB鉴别,高怀疑指数可减少误诊[21]。2)重视对无菌性脓尿患者的结核筛查:临床上对尿路感染患者反复抗感染治疗效果不佳时,诊疗思路不仅仅局限于更换抗生素或增加剂量,而是对UTB进行筛查,特别是在结核病高发地区[22]。3)重视病原学的分子检测:由于UTB涂片镜检法敏感度较低,建议有条件时尽量采取分子检测如Xpert以提高阳性率[23]。4)重视胸部影像学检查:对怀疑UTB者,尽量寻找肺结核方面的证据,注意询问患者是否有结核史,及时行胸部影像学检查,若异常则有助于UTB筛查;在活动性肺结核患者中,也需注意筛查肺外结核,包括UTB。

综上所述,UTB由于起病隐匿、缺乏特异性症状、早期诊断困难以及临床医师认识不足等原因,极易被漏诊、误诊和延诊,导致出现严重的并发症。对于复杂性尿路感染常规抗菌治疗效果不佳,尤其是有肺部影像学表现异常时,临床医师需高度警惕UTB可能;在肺结核患者诊治过程中,对出现脓尿或影像学检查有尿路结构异常者,也应积极筛查UTB,以免漏诊。