难治性青光眼患者内路直视睫状体光凝手术前后脉络膜厚度、血流密度变化及其与视力改善相关性

陈 洁,陈 琦

青光眼是一种慢性进行性视神经疾病,在全球40～80岁人群中的患病率为3.5%,已成为全球不可逆失明的主要原因[1-2]。青光眼的发病机制尚未完全明确,已知眼压是该病唯一可改变的危险因素,药物治疗仍然是改善成人青光眼眼压的一线治疗方法[3]。部分青光眼患者通过一线药物治疗或常规滤过手术仍难以控制眼压,被称为难治性青光眼。难治性青光眼可导致眼部疼痛难忍,视力预后很差[4]。临床治疗难治性青光眼多采用内窥镜下睫状体光凝,该手术通过破坏睫状体减少房水生成,有助于降低眼压,是控制难治性青光眼症状的安全有效方法[5-6]。但内窥镜价格昂贵,国内尚未普遍开展,而通过眼内激光完成睫状体光凝的思路逐渐扩展开来。有研究显示,脉络膜是眼部代谢最旺盛的组织之一,眼球90%的血供由脉络膜提供,脉络膜也是青光眼等眼部疾病易侵犯的组织[7-8]。有研究指出脉络膜厚度、血流密度与视力水平密切相关[9],但内路直视睫状体光凝治疗对难治性青光眼患者脉络膜厚度、血流密度的影响尚未明确。本研究重点分析难治性青光眼患者内路直视睫状体光凝治疗前后脉络膜厚度、血流密度变化及相关性,以期为难治性青光眼患者临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年1月南宁市红十字会医院拟行内路直视睫状体光凝手术的难治性青光眼130例(130只患眼),将130只患眼作为研究组,130只对侧正常眼作为对照组。纳入标准:经确诊药物无法控制眼压的难治性青光眼[10];术前最佳矫正视力≤4.7;年龄40～70岁;无严重全身疾病或精神病史;术前眼部B超检查无视网膜脱离和脉络膜脱离;凝血功能正常。排除标准:药物治疗眼压能控制在≤21 mmHg的难治性青光眼者;术前最佳矫正视力>4.7者;年龄不在40～70岁者;合并严重全身疾病或精神病史无法耐受手术者;术前眼部B超检查提示视网膜脱离、脉络膜脱离或玻璃体视网膜牵拉。经详细知情告知,130例难治性青光眼均同意入组。130例中男78例,女52例;年龄38～72(60.36±5.39)岁;体质量指数18.5～27.6(23.49±1.65)kg/m2;病程1～8(4.26±1.13)年;侧别:左侧72例,右侧58例;眼压22.0～46.5(33.71±5.42)mmHg;原发性闭角型青光眼71例,原发性开角型青光眼56例,恶性青光眼3例。本研究经南宁市红十字会医院医学伦理委员会批准进行(伦理审批号:20231004),所有患者签署相关知情同意书。

1.2 研究方法

1)指标检测方法:所有患者均于术前和术后6个月行最佳矫正视力、Goldman眼压(测量3次连续接近数据后取平均值)和眼前节检查等常规检查,随后进行扩瞳处理(复方托吡卡胺滴眼液,滴3次,瞳孔扩大到5 mm左右),采用眼科诊断仪(Mirante)(日本尼德克)对患者双眼进行光学相干断层扫描(OCT)血流成像检查,测量黄斑区脉络膜血流密度。对眼球中心凹颞侧2 500 μm处(T2.5)、从眼球中心凹处往鼻侧(N0.5～N2.5)黄斑区脉络膜血流密度进行测量,每个截面扫描120次。随后用Angio Scan OCT(德国高视远望)行OCT检查,测定脉络膜厚度,扫描范围3 mm×3 mm,轴向分辨率5.7 μm,横向分辨率5.7 μm,Bruch膜高反射线与巩膜表面高反射线的垂直距离即为脉络膜厚度。Image J软件分析T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜血流密度。以上检测均由同一专业眼科医生在上午(9～12点)严格按照操作规范完成。所有患者均由同一高年资副高级别手术医生行内路直视睫状体光凝手术。术后通过门诊、电话及微信方式随访6个月,复查T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度,并采用ETDRS视力表测定患眼裸眼视力,与术前患眼裸眼视力比较,评估视力改善情况,患眼裸眼视力与术前相同判定为视力保持不变,患眼裸眼视力与术前比较有提高判定为视力改善,患眼裸眼视力与术前比较降低判定为视力降低。

2)手术方法:经睫状体平坦部玻璃体切除术采用25 G标准平坦部三切口,颞下方巩膜套管接入眼内灌注,分别经鼻上、颞上方巩膜套管插入导光纤维、玻切头,非接触广角镜直视下使用巩膜顶压器顶推,切除基底部玻璃体。非接触广角镜直视下睫状体光凝术经原有25 G标准平坦部三切口,鼻上、颞上方巩膜套管插入导光纤维、激光纤维,使用巩膜顶压器顶推对侧眼球壁使睫状突暴露于瞳孔区,使用532 nm激光,于非接触广角镜直视下逐个光凝睫状突,光凝距睫状突 2～3 mm,激光脉冲时间100 ms、起始能量为 100 mW,以睫状突光凝后收缩、塌陷并呈白色或听到爆破音为度,调整激光能量,所有患者光凝范围均为180°。手术结束后拔出巩膜套管,用8-0缝线缝合各巩膜切口。

1.3 观察指标

1)测量比较研究组和对照组术前T2.5、N0.5～N2.5。2)分析研究组术前T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度与血流密度的相关性。3)测量比较研究组手术前后(术前和术后6个月)T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度。4)比较研究组不同视力改善情况患者患眼手术前后(术前和术后6个月)T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度及其手术前后变化值绝对值。5)分析手术前后T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度变化值绝对值与难治性青光眼患者视力改善情况的相关性。6)分析手术前后T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度变化值绝对值评估视力改善的价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 黄斑区脉络膜厚度比较

研究组术前T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度薄于对照组(P<0.01),见表1,典型病例黄斑区脉络膜厚度检测图见图1。

右眼患病,黄斑区脉络膜厚度检测图显示T2.5黄斑区脉络膜厚度最厚(209 μm),由颞侧向鼻侧逐渐变薄;T2.5为眼球中心凹颞侧2 500 μm处。

表1 2组难治性青光眼术前黄斑区脉络膜厚度比较

2.2 黄斑区脉络膜血流密度比较

研究组术前T2.5和N0.5～N2.5黄斑区脉络膜血流密度低于对照组(P<0.01),见表2。典型病例黄斑区脉络膜血流密度检测图见图2。

右眼患病,黄斑区脉络膜血流密度检测图显示T2.5黄斑区脉络膜血流密度最大(13%),由颞侧向鼻侧逐渐变小;T2.5为眼球中心凹颞侧2 500 μm处。

2.3 黄斑区脉络膜厚度与血流密度相关性

相关性分析显示,研究组术前T2.5和N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度与血流密度呈正相关(r=0.751、0.684、0.650、0.617、0.609、0.598,P<0.001)。

2.4 手术前后黄斑区脉络膜厚度和血流密度比较

由2.1和2.2可知,研究组术前T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度最大,本研究以下研究结果中均以T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度为研究指标。研究组术前T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度分别为(185.64±15.31)μm和(43.26±6.15)%,术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度分别为(241.35±20.49)μm和(47.12±5.31)%,术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度均大于术前(P<0.01)。

2.5 不同视力改善情况手术前后黄斑区脉络膜厚度、血流密度比较

研究组末次随访时视力改善34例,视力不变73例,视力降低23例。不同视力改善情况难治性青光眼患者患眼术前T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同视力改善情况难治性青光眼患者患眼术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度及其手术前后变化值绝对值比较差异有统计学意义(P<0.01),其中视力改善患者术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度及其手术前后变化值绝对值大于视力不变和视力降低患者,视力不变患者大于视力降低患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同视力改善情况难治性青光眼患者患眼手术前后黄斑区脉络膜厚度、血流密度比较

2.6 黄斑区脉络膜厚度和血流密度手术前后变化值绝对值与视力改善情况相关性

相关性分析显示,T2.5黄斑区脉络膜厚度、血流密度手术前后变化值绝对值与难治性青光眼患者患眼视力改善情况呈正相关(r=0.660、0.721,P<0.05),见图3。

2.7 黄斑区脉络膜厚度和血流密度手术前后变化值绝对值评估内路直视睫状体光凝手术后视力改善价值

以研究组视力改善患者为阳性样本,视力未改善患者(视力降低和视力不变患者)为阴性样本,绘制T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度手术前后变化值绝对值评估难治性青光眼患者患眼内路直视睫状体光凝手术后视力改善价值的ROC曲线,结果显示二者单独评估的曲线下面积(AUC)分别为0.760和0.829,联合评估的AUC为0.911,二者联合评估的AUC大于单独评估的AUC(Z=2.014、2.353,P<0.05),见图4和表4。

△为手术前后变化值绝对值,ROC为受试者工作特征。

表4 黄斑区脉络膜厚度和血流密度评估难治性青光眼患者患眼内路直视睫状体光凝手术后视力改善价值ROC曲线分析结果

3 讨论

难治性青光眼病因复杂,治疗方法多样且效果不一,现仍是眼科医生管理眼内压的一个重要挑战[11-12]。降低眼压是难治性青光眼治疗的主要原则,脉络膜在促进房水排出和调节眼压等方面具有重要作用[13-14]。相关研究显示,脉络膜是一个富含血管的组织,黄斑区脉络膜厚度变薄与原发性闭角型青光眼的发生和发展密切相关[15-16]。本研究结果显示,与对侧正常眼比较,难治性青光眼患者患眼术前T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度变薄,与上述研究结果基本一致,进一步说明T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度变薄与难治性青光眼的发生有关。

有学者认为,青光眼患者不仅存在黄斑区脉络膜厚度异常变化,还伴有不同程度黄斑区脉络膜血流密度异常[17-18]。CENNAMO等[19]报道指出,黄斑区脉络膜血流密度与青光眼病程进展有关,可作为评估青光眼脉络膜血管变化的敏感指标。本研究结果显示,难治性青光眼患者患眼术前T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜血流密度明显低于对侧正常眼。表明难治性青光眼患者患眼存在明显黄斑区脉络膜血流密度降低。考虑其原因,当眼压异常升高时,脉络膜血流灌注受到明显影响,导致脉络膜静脉阻力增大,长期的脉络膜静脉阻力引起涡静脉异常充血,尤其是涡静脉壶腹部扩张引起血管内皮细胞结构功能发生变化,造成脉络膜血管阻塞或缺血,进而导致脉络膜变薄及血流密度降低[20-21]。梁换换等[22]研究共纳入29例单眼患病原发性闭角型青光眼,通过对比分析发现患者黄斑区脉络膜血流密度明显低于对侧正常眼,本研究结果与其一致。本研究进一步通过相关性分析发现,难治性青光眼患者患眼术前T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度与血流密度呈正相关。说明随着难治性青光眼黄斑区脉络膜厚度的变薄,脉络膜血流密度逐渐减小,二者存在一定相关性。

目前,内路直视睫状体光凝术是治疗难治性青光眼的重要方法,原理是通过激光光凝破坏睫状体上皮,导致睫状体萎缩,减少房水产生,从而降低眼压[23-24]。本研究结果显示,难治性青光眼患者患眼术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度均明显大于术前。说明内路直视睫状体光凝术能改善难治性青光眼T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度。这可能与治疗后难治性青光眼患者眼压降低有关,术后眼压对黄斑区脉络膜的影响减小,脉络膜厚度和血流密度恢复[25-26]。本研究结果显示难治性青光眼患者患眼术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度并未恢复至对侧正常眼水平。说明内路直视睫状体光凝术并不能完全纠正黄斑区脉络膜厚度及血流密度,部分患者仍存在黄斑区脉络膜厚度和血流密度异常,从而影响视力水平。本研究发现,不同视力改善情况难治性青光眼患者患眼术后6个月T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度及其手术前后变化值绝对值存在明显差异,T2.5黄斑区脉络膜厚度、脉络膜血流密度手术前后变化值绝对值与难治性青光眼患者患眼视力改善情况呈正相关。进一步说明内路直视睫状体光凝手术前后黄斑区脉络膜厚度和血流密度变化情况与患者视力改善情况密切相关。据此推测T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度手术前后变化值绝对值有助于评估患者视力改善情况。本研究ROC曲线分析结果显示,T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度手术前后变化值绝对值评估难治性青光眼患者内路直视睫状体光凝术后视力改善的AUC均在0.7以上,具有一定评估效能,特别是二者联合评估的AUC提高至0.911,可为临床评估难治性青光眼患者术后视力改善情况提供更准确参考依据。

综上可知,难治性青光眼患者患眼术前T2.5、N0.5～N2.5黄斑区脉络膜厚度与血流密度呈正相关,且内路直视睫状体光凝手术前后脉络膜厚度、血流密度变化情况与视力改善情况密切相关,其中T2.5黄斑区脉络膜厚度和血流密度手术前后变化值绝对值可为临床评估难治性青光眼患者术后视力改善情况提供可靠依据,在难治性青光眼疗效评估中具有一定意义。