我国农村地区建立长期照护体系的紧迫性、可行性及其对策建议

纪 斌 姜日进 张志勤

（青岛市长期照护协会 青岛 266071）

为应对人口老龄化带来的失能老人照护需求急剧增长的压力，青岛市于2012年率先在职工和城镇居民中开展长期护理保险制度（简称长护险）试点，2015年试点扩大到全体城乡居民。2016年国家开始在部分省市开展长护险制度试点，2020年又下发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》。总的看试点进展顺利，目前大部分城市的试点已覆盖到全体职工和城镇居民，受到群众普遍欢迎，得到社会各界的认可。但是农村地区的试点，却是困难重重，步履维艰。据国家医保局公布的数据，目前49个国家试点城市中已有22个城市将农村居民纳入了试点范围，但实际实施情况并不乐观。早在7年前，青岛市长护险试点就已覆盖到全体城乡居民，但受资金不足、政策乏力等多种因素的影响，农村地区工作进展缓慢，鲜有照护机构介入农村服务，保险受益人数也是非常有限。近两年有关部门逐步调整完善了相关政策，特别是2021年城乡居民长护险建立了独立筹资渠道、失能居民的生活照料也纳入保障范围后，情况已有所好转，但其保障程度及服务水平仍远低于城镇职工，至今仍是长护险发展的短板，应引起政府和社会各界的关注。

1 农村地区建立长期照护体系的紧迫性

21世纪初，我国进入人口老龄化快速发展时期，我们用20年的时间走完了西方发达国家80年的老龄化历程。一般认为，我国目前的高速老龄化，与20世纪70年代末开始推行的计划生育和独生子女政策密切相关。由于当时国家对农村地区及农业户籍的计划生育政策比城市相对宽松（如头胎是女孩的允许生二胎），计划生育管理上也难以到位，农村的一胎率远低于城镇，因此其老龄化程度理应远低于城镇，但实际上却恰恰相反。

1.1 农村人口老龄化现状及其对建立长期照护体系的影响

全国第七次人口普查显示,我国农村60岁、65岁及以上老人的占比分别为23.81%、17.72%,比城镇分别高出7.99、6.61个百分点[1]。与第六次人口普查数据比较,农村60岁以上老年人口占比(14.98%)上升约8个百分点，比六普城乡60岁及以上老年人口差距(3.19%) 高出4.8个百分点，乡村老龄化程度更高、更严重。

1.1.1 农村地区人口超老龄化的现状。这是因为近年我国加快了城镇化发展的速度，而城镇化一个最基本的特征就是农村人口向城市转移。早期主要是年轻人外出打工，近年随着城市落户政策的放宽和公共服务的改善，不少留守妇女儿童作为所谓“核心家庭”的成员，也跟随打工者落户城市。但是农村老年人群体却因种种原因选择继续“留守”，这进一步加剧了农村的老龄化程度。

还有一个影响我国城乡实际老龄化程度却容易被忽视的因素，即每年2亿多的流动人口。这些人口的流出地大部分是农村，而流入地则基本是大城市。据国家统计局公布的数据，2019年上海、广州、深圳、北京的流动人口都在近千万人。这些流动人口（老年人比重很低），因居住时间短或居所不定，没有列入流入城市的常住人口统计，因此不会加重城市的老龄化程度。但是对于流出地来说，这些人为了谋生而常年背井离乡流落在外，实实在在地加重了当地的老龄化程度。

青岛市有关部门近期对本市部分乡镇农村老龄化的状况进行了调查。所辖平度市有15个乡镇，户籍总人口1086924人，60岁以上老年人271553人，老龄化比例为24.98%。如果减去外出打工的青壮年129275人，其实际老龄化比例已达到28.35%。本次调查未统计随同迁出的儿童，考虑到这一因素，实际老龄化的比例会更高。据第七次人口普查公布的数据，青岛市常住人口1007万，60岁以上的老年人为204万，老龄化比例为20%，平度的老龄化比全市高8.35个百分点，但考虑到统计口径均为户籍人口，由于中青年劳力进城务工等因素，按常住人口口径统计的老龄化率会更高。由此可见，即便地处东部沿海的青岛市，农村地区的老龄化程度也大大高于全市平均水平。

1.1.2 农村地区超老龄化对建立“覆盖城乡、惠及全民”的长期照护体系的影响。对于老龄化的“城乡倒挂”问题，国家相关部门近年已经注意到，在人口统计上有所分类。如，第七次人口普查在统计老龄化水平时，即是以某一地区的常驻人口为基数，不再以户籍人口为基数。但是受地方利益驱动及财政机制的影响，各地在设计长护险试点方案、制定养老照护服务政策时，基本上仍是依据本地户籍人口的统计数据，通常都是高估了城镇、低估了农村的老龄化程度，从而严重影响了地方政府对农村地区应对老龄化的决策。

有的长护险试点城市对农村留守失能老人的照护需求重视不够，致使长护险试点在农村迟迟排不上日程；还有的试点城市虽将农村纳入了试点范围，但因其按户籍人口测算老龄化，全市实行统一的试点政策，在操作管理上，同样对农村地区强烈的照护需求及照护资源严重不足的现状有所忽视，因而缺乏具体的应对措施，导致农村地区的试点政策基本得不到落实。

还有的城市近几年出台养老照护方面的优惠政策，基本只考虑本地户籍的老年人。如，为解决养老照护机构收费高老人住不起、收费低机构亏损的问题，不少地方按收本地户籍老人的人数给予运营补贴（青岛市的补贴标准为每床位每月220元—350元）。这一规定实际上把相当一部分跟随子女到其打工地养老的老人挡在门外，迫使其选择“留守”，加剧了农村地区的养老照护负担。

1.2 农村地区建立长期照护体系已迫在眉睫

2016年世界卫生组织发布的《关于老龄化和健康的全球报告》指出，“全球化和全球联结使年轻人更容易迁移到不断发展的地区，这将导致老年家庭成员被留在贫困的农村地区，失去从前可以支持、帮助他们的传统家庭结构”。我国农村地区老龄化逐步高于城市的现状，正是这种全球性人口迁移的真实写照。据民政部2016年的摸底排查，全国已有1600万左右的农村留守老年人。庞大的留守老年人群体，不同程度存在生活缺乏照料、安全缺乏保护、精神缺乏慰藉、失能缺乏护理等问题。他们面临的最严酷现实是，当身体功能下降到无人帮助就不能完成其基本日常生活活动时，他们将会因无人照护而陷入困境甚至绝境。据有关研究，农村留守老人已成为中国自杀率最高人群[2]。当前农村失能留守老人的照护面临着以下几个严峻问题。

1.2.1 留守老人的基本生活缺乏保障。为解决农村地区的“老有所养”问题，我国自2009年开始逐步推行新型农村社会养老保险制度，由政府补贴建立基础养老金，由个人缴费和集体补助建立个人账户金，用于将来的养老。由于该项制度起步晚，加之中老年农民的保险意识差，个人缴费晚且少，满60岁后能够领取到的基本就是政府出资的基础养老金（各地的标准55元至100多元不等，青岛市2023年为110元）。每月的基础养老金保障能力有限，留守老人为维持生活，即使年事已高也仍需靠自己劳动，不能劳动了就需靠子女来供养，因此不能反对子女外出打工挣钱。老人一旦失能，在家将无人照料。

1.2.2 农村总体上紧缺照料老人的人力资源。留守老人自身无人照护，却要送子女到城市照护别人，心理上难以接受（目前北京、上海、广州等大城市养老机构的护理员大部分是外来农民工，大城市中照顾失能老人的住家保姆，大部分也是撇家舍业的农村妇女）。由于总体上人力短缺，邻里间的相互照料都成为难事。能够照料失能老人的大都是50岁左右、文化水平很低的留守妇女，且无人对其进行起码的专业培训，照料的质量可想而知。以青岛市即墨区下设的段泊岚镇为例，青岛市长期照护协会2023年对该镇居家照护护理员进行技能培训时发现，前来听课的护理员平均年龄接近60岁，年纪最大的是68岁。有的人已经提供居家照护服务两年了，但之前从未接受过系统规范的技能培训。我们在现场考核时发现，有的人为失能老人喂饭时采取平卧位这种极易发生噎食的体位，有的人不理解为何要每两小时为失能老人翻身一次。护理员队伍高龄化、低学历和照护培训资源的匮乏严重限制了农村地区长期照护事业的发展。

1.2.3 农村的医护资源和照护设施严重不足。以青岛平度市为例，辖区1770个自然村，只有1098个村设有卫生室（占比62%），而这些卫生室一般都只有一名村医（大部分无执业医师资格证），难以满足失能老人的医疗护理需求，更不要说其余38%的没有卫生室的村落。另外从养老（照护）服务设施状况看，目前大部分乡镇缺少收住失能老人的养老机构。多年前，我国乡镇就普遍建立了以收住“五保”老人为主的敬老院。但随着社会经济的发展，“五保”老人逐步减少，加之“五保”老人实行县域集中供养，不少敬老院被关停。2013年左右，青岛的平度、莱西两个农业市分别在城区附近建设了有1000多张床位的社会福利中心，集中供养“五保”老人，并同时关停了几十所乡镇敬老院。近些年，随着城镇化的发展和老龄化的加剧，农村空巢及留守的失能老人逐渐增多，入住养老机构成为刚需，而乡镇的养老机构（敬老院）却都关停了。据了解，各地投巨资在城区建立的社会福利中心（养老机构），大部分床位空置率很高，有的“五保”老人不想住，有些有需求的农村老人因其离家远、收费高而住不起。考虑到农村照护资源缺乏、照护人力的不足，国家有关部门十多年前就要求地方政府投入财力，支持在农村建立以老年人互助和自立为主要模式的“幸福院”。2013年中央财政曾从福彩公益金拨出专项资金支持农村“幸福院”建设，山东省、青岛市也先后几次下发文件，支持和规范农村“幸福院”的发展。但因这种模式既缺乏专业性，又缺乏后续资金（支付体系）支持，没有建立起维持日常运营的机制，因此各级投入大量资金建立起的“幸福院”基本成为摆设。

上述问题已引起国家层面的重视。2017年，党的十九大报告明确提出“健全农村留守儿童和妇女、老年人关爱服务体系”。同年，民政部等9部门联合下发了《关于加强农村留守老年人关爱服务工作的意见》，提出了6个方面的意见，各地也都进行了转发和贯彻。但时至今日，其效果并不明显，关键是没有抓住逐步建立长期照护体系这个根本。长期照护体系应包括保障体系（支付体系）和服务体系两个方面，上述问题体现的主要是服务体系的不完善，但其根本却是保障体系的缺失。没有保障体系的支撑，服务体系就不会完善，农村失能留守老人无人照护的问题就难以解决。因此，加快推进农村长护保障制度的建立已是当务之急。

2 农村地区建立长期照护体系的可行性分析

实践证明，社会需求是社会制度产生的催化剂。日本、德国等国家此前都是因老龄化的发展、失能老人巨大的照护需求几乎挤垮财政和医保，于是催生了长期照护保险制度。我国也即将进入这样一个阶段，且除了“少子化”“老龄化”等问题外，还面临着“未富先老”等现实困难。

2.1 农村长期照护保障制度的现实需求

为加快经济发展和转型，促进农村人口向城镇转移，国家出台了一系列政策，如改革户籍和住房管理办法、放宽城市落户、加强城市公共服务、方便进城务工人员子女入托入学等，唯独农村留守老人随迁问题难以解决。老人不能随迁，一旦失能谁来照顾？这个问题不解决，将对经济发展和社会稳定带来越来越突出的问题，也将影响建成“覆盖城乡、惠及全民、均衡合理、优质高效”的长期照护服务体系。鉴于大部分农村地区经济不发达、资源不足的现状，广大农村老人虽有强烈的长期照护需求，却难以单纯依靠市场机制来引导推动长期照护服务体系的建立。要真正解决这个问题，必须靠政府加大投入来尽快完善农村社会保障制度，而不能被动地等待条件成熟再考虑。

李小树没有直接回答我的话，他把酒放在花台上饶有兴致地搓了搓手说：“天下怎么可能会有这样的女人？这到底是一个什么样的女人？我从来没有见到过这么甜美的微笑，不！她的微笑我仿佛又似曾相识，我冥冥中在哪见过的，在梦里？还是……”

2.2 农村地区社会保障体系建立的制度框架

要真正实现“老有所养、老有所医、老有所依”，就必须有养老保险、医疗保险和照护保险三大基本社会制度的保障。青岛市在2012年探讨试点长护险制度、2014年探讨将农村居民纳入保障范围。有业内专家认为时机不成熟，因为农村连基本养老、基本医疗都没解决，如何建立长期照护制度[3]？但近些年国家和地方财政投入了大量资金，初步建起了低水平的农村基本养老制度，以及为贫困居民“兜底”的保障制度，参保率已达到90%以上。特别是基本医疗保险制度，已经覆盖农村居民，且实现了城乡居民制度的统一，保障功能持续增强，这些都为建立农村长期照护保障制度打下了一定基础。同时，各级政府的福利和救济制度也在不断完善，如不少地方建立了高龄补贴、失能补贴、老年人免费体检等制度，对农村困难老年群体兜底线的标准也在稳步提高。这些制度的建立及完善，为长期照护保障制度的建立作了铺垫。

2.3 农村养老服务体系建设和照护设施建设的现实基础

近些年，各级政府为农村养老服务体系和设施建设投入了大量资金。据山东省民政厅公布，仅为了支持22个重点贫困县打造新型农村幸福院，省级两年就安排资金1.76亿元。目前山东省已建成农村幸福院11620处。青岛市现已在所有乡镇、街道建立了至少一所具有住宿功能的示范性居家社区养老服务中心。这些已建成的设施或机构，虽因后续缺乏维持正常运营的资金和机制等原因造成设施空置较高，或未能发挥应有的作用，却也为尽快建立长期照护体系提供了一定的组织和物质基础。因此，如果建立长护保障制度，有了基金的支持，建立起正常运营机制，就能发挥这些设施和机构的作用，促进长期照护服务体系的完善。

2.4 部分地区先行试点的借鉴经验

虽然国家长护险试点意见规定，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”，但有不少地区同时在职工和城乡居民中启动试点。如南通实行职工和城乡居民同一筹资和待遇标准；成都、苏州对职工和城乡居民实行不同的筹资标准，享受不同的待遇标准；部分未列入国家试点范围自行开展长护险试点的城市（如河北省巨鹿县）也是同时开展了职工和城乡居民两个群体的试点。这些地区的试点虽然起步筹资标准不高、服务机构和服务人数有限，但是试点成效还是可圈可点。山东省2022年已部署开展城乡居民长护险试点，济南、东营等城市已实现了城乡全覆盖，虽然试点规模不大、保障范围尚窄，但毕竟为后来者“蹚了路子”。另外，前期各地以城镇为主的试点，实际上也已经为长护险在城乡全面推开培育了人才队伍，探索积累了经验。

3 对策建议

综上所述，建立农村长护保障制度已非常紧迫，且已具备了建立该项制度的条件，据此提出以下对策建议。

3.1 合理解决农村长期照护保障筹资问题

解决农村居民长护保障筹资的问题，既要考虑农村的现状，又要考虑将来与职工长护制度的接轨、并轨。国家扩大试点的指导意见确定的长护险筹资原则是：“探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制”“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担”，这是国际上通行的一般社保的筹资模式。但是我国广大农村地区居民大都无就业单位，也就无单位缴费一说。可以借鉴德国和日本解决退休人员长护险筹资的办法，由个人和财政共同负担。实际上我国城乡居民基本医疗保险也是采用了此种办法，只不过因目前居民的保险意识弱等原因，财政承担更多的份额（60%以上）。考虑到起步阶段长护险筹资额度不高，可以分步实现财政与个人同比例分担。为淡化因建立独立险种增加个人缴费的问题，可在每年提高居民基本医保筹资标准时，从新增的个人医保缴费中划出一定数额，作为长护险的个人缴费。学生儿童不缴费，困难群体的个人缴费，可通过救济的渠道由财政负担。关于筹集标准，可以低水平起步，逐步提高。具体筹资形式可以按绝对额，亦可按居民年人均收入的一定比例确定。笔者倾向按居民年人均收入的一定比例来筹资，这样可以与居民的收入状况直接挂钩，且不必频繁地调整标准。关于实施步骤，可按农村居民、城镇居民及职工确定不同的筹资标准，逐步过渡（如青岛），亦可同一标准一步到位（如南通），但应认真考虑筹资的可行性及服务提供的可及性。如果按统一标准筹资，农村地区因服务可及性不足，导致保障对象享受不到相应的待遇，就会形成农村反哺城市、弱势反哺强势的不合理状况[4]。

3.2 从实际出发推进农村长期照护保障体系的发展

近期，国家医保部门已明显加快了推进长护险试点的步伐，不少试点城市也将目光投向农村。鉴于现阶段城乡发展在各方面都存在重大差别，各地在制定相关政策时应当有所区别，在确定农村长护险具体的服务内容、服务形式、支付方式、管理模式等方面，一定要从实际出发，不能照搬城市的经验和做法。

3.2.2 服务形式。国际上长护险的服务形式一般都是机构照护与居家照护两种，且以居家照护为主。从我国的国情出发，农村地区的长护险服务更应坚持以居家照护为基础，充分发挥家庭成员及左邻右舍的照护作用。同时，应依托村“幸福院”，积极推进“日间照护、互助养老、志愿服务”，探索创新多种服务形式。农村的机构照护，应在乡镇一级大力发展普惠型的小规模、多功能社区照护服务机构，辐射周边农村居民，以解决无人照护留守失能老人入住机构的刚性需求。

3.2.3 支付形式。关于农村地区的长护险保障，是以实物支付形式为主还是以现金支付形式为主的问题，应从实际出发，合理确定。对于近郊及经济相对发达的农村，可以实物支付为主导，以支持培育照护服务机构和队伍的发展，同时对部分具备家庭照护能力的保障对象实行现金支付（支付标准可低于实物支付），以鼓励发挥家庭照护的作用，节省长护基金和社会资源。对于偏远、贫困、社会照护服务可及性不足的农村，应以现金支付为主（如我国西部长护险试点城市），逐步向实物支付为主过渡。

3.2.4 管理模式。长护险的经办管理由隶属于医保局的医保经办机构承担。医保经办机构受人员编制的限制，很难再承担新增险种的具体经办管理工作，因此现行大部分试点城市都是引进商业保险公司开展长护险的经办管理工作。商业保险公司在城区建立服务点（或与医保经办机构合署办公），面向参保人及定点机构开展工作。但是农村地区特别是偏远地区，居住分散且交通不便，商业保险公司的经办管理也是鞭长莫及。因此，农村地区长护险的经办管理也要因地制宜，不能照搬城区的办法和模式。农村地区要注意重视发挥基层政权、村、居委会的组织和监督作用，以弥补长护险经办管理力量不足等问题。可以探索在镇、村建立长护险联络员（类似日本的照护经理、我国台湾的照护管理专员、国内部分地区的养老顾问）制度，逐步建立起“保、需、供”三方有机衔接、相互协调的机制[6]。

3.3 加强农村长期照护服务体系建设

由于历史的原因，目前农村的医疗资源配置总体上远远落后于城镇，不少地方农村的照护设施近乎空白，照护服务的人力资源也严重不足，农村长期照护服务体系建设任重道远。

3.3.1 尽快建立农村长期照护服务队伍和服务网络。农村地区长期照护需求虽然强烈，但医疗照护人力严重短缺，社会力量参与积极性不高，因此很难形成长期照护服务链。这成为目前农村长期照护服务体系发展的瓶颈因素。建议政府通过长护险的基金支付政策，并整合发改部门支持老龄事业发展的政策、财政和民政部门的养老补助政策、卫健部门促进农村医疗健康及医养结合政策，引导长期照护服务的专业化、连锁化机构深入农村，发挥其组织管理和专业的优势，就地发展低成本的劳务协议员工，组织专业培训，并指导和监督其开展照护服务工作，逐步形成农村照护服务网络。

3.3.2 大力支持“农村幸福院”建设。依靠村集体，建好“幸福院”，并发挥其承上启下综合性照护服务机构的作用，是农村长期照护体系的一大特色。建议政府继续认真落实支持“幸福院”发展的财政补助政策，并及时将“幸福院”提供的相关照护服务项目纳入长护险的支付范围，以解决其日常运营的资金。依托“幸福院”探索互助养老（照护）、低龄健康老人照护失能老人、时间银行、志愿者服务等基金支持及管理模式。支持鼓励专业照护机构承接农村“幸福院”运营管理，拓展其服务功能，规范其服务行为，逐步将其打造成农村长期照护体系的核心环节。

3.3.3 加快发展农村普惠型养老机构（住宿型长期照护机构）。建议对现有公办乡镇敬老院实行改制或公建民营，并将乡镇卫生机构与敬老院等机构合并或合作（如青岛市推行的“两院一体”），共同承担长护险服务。改制后的机构，除继续保障“五保”老人入住外，重点收住高龄留守老人和失能老人。无敬老院或养老机构的乡镇，至少应有一所政府政策扶持的具有住宿功能的普惠型养老机构，以解决周边乡村难以居家照护的失能老人就近入住问题。

3.3.4 充分发挥家庭照护人员的作用。随着长护险试点的深入，不少试点地区为了提高服务质量制定了一系列的服务和管理标准，其中包括一线照护人员的持证上岗等。这些规定和标准从长远发展来看是必须的，但在现阶段的农村却很难落实。目前照护农村失能老人的主要是女性家庭成员或其他亲属、邻居，年龄一般都在五六十岁以上，文化程度很低，难以取得上岗资格证书。即使是将来引进品牌照护机构承担农村长护险服务，其就地招聘的协议员工，主要也是以这些人员为主，他们同样难以取得证书。因此，农村地区长护险的持证上岗政策应当缓行，但同时必须加强对这些人员的照护技能培训，提高其服务能力。按以往的政策规定，一般只有列入国家职业资格目录的工种，按规定的标准和时间进行了培训，才能享受政府培训补贴，且还要受年龄、户籍、是否投缴社保等条件的限制。建议地方政府划出专项基金，制定专门办法，支持农村照护人员的培训，以逐步提高其服务能力。

3.4 整合多方资源，加强部门协调

长期照护体系建设涉及多个部门。在现行体制下，各部门都有一定的权限，掌管着一定的资源。在某些情况下，难免从各自的职责范围出台有关政策，极易出现政策“碎片化”、资源分散、效率低下等现象。此外，大部分农村地区经济发展水平不高，各种资源紧缺的现实，也使单一部门推进工作难以见到成效，这是农村长护险试点推进迟缓的主要原因之一。为协调好各部门的关系，整合各方面的资源，协力推进养老服务（长期照护）体系发展，国家层面已建立了养老服务部际联席会议制度。建议地方各级政府落实好这一制度，加强长期照护体系建设的统一领导与规划，整合资源，统筹协调，同心协力，积极推进农村长期照护体系的发展。