天津市腹膜透析按人头付费改革实施效果评价

朱 玄 王 萍

(天津市第一中心医院 天津 300190)

慢性肾病特别是终末期肾病，是世界公认的严重危害人类健康的公共卫生问题。由于肾脏供体有限，绝大多数终末期肾病患者需要进行肾透析治疗，即血液透析或腹膜透析。而透析治疗作为一种价格高昂的维持性治疗，社会与个人负担十分沉重。最新数据显示，截至2022年底，我国大陆地区登记血液透析和腹膜透析患者人数分别为84.43万和15.66万，相比2011年透析患者总人数增加了3.5倍[1]。国家卫生健康委卫生发展研究中心的一项Meta分析指出，根据当前国内外对血液透析和腹膜透析的15项药物经济学评价研究结果，作为治疗终末期肾病的治疗手段，腹膜透析与血液透析相比具有成本—效果优势[2]。提高透析患者使用腹膜透析的比例，可以更大程度地保护残肾功能，也可以在很大程度上提高医保资金的使用效率、减轻患者疾病经济负担[3]。但是，受到公立医院药占比考核、药品零加成等相关政策的影响，医护人员开展腹膜透析相关评估、指导、随访、培训等服务的价值缺少合理补偿，医疗机构更倾向于开展血液透析，腹膜透析治疗规模十分有限。

为鼓励医疗机构开展腹膜透析，自2018年4月1日起，天津市对肾透析门诊特定疾病（以下简称“门特”）中的腹膜透析患者开展按人头付费试点改革，签约患者选择一家定点医疗机构接受腹膜透析治疗，基于历史费用测算将人头费用标准定为7050元/月并沿用至今，由医保基金和参保人员共同分担，“结余留用，超支不补”[4]。本研究基于天津市肾透析门特患者医保数据，对该项政策医疗机构与患者行为的实际效果进行综合评估，为下一步调整和优化肾透析人头付费政策、优化医疗机构内部管理、深化医保支付方式改革提供证据和支持。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于天津市医保肾透析门特就诊数据库和腹膜透析按人头付费签约医保患者数据库，以2018—2020年期间就诊的血液透析和腹膜透析门特患者为研究对象。数据库主要变量包括患者编码、性别、年龄、参保类型、就诊日期、门特诊断、费用明细、按人头付费签约时间等。患者纳入标准：（1）在2018年1月1日至2020年12月31日期间有肾透析门特记录；（2）门特诊断或门特费用明细中含“血液透析”项目的为血透患者，门特诊断或门特费用明细中含“腹膜透析”项目的为腹透患者。

在此基础上，为进行政策效果评价模型分析，本研究进一步筛选适宜样本，以参与按人头付费的腹透患者为干预组，未参与按人头付费的腹透患者为对照组。干预组的纳排标准为：（1）2019年1月1日后参加天津市腹膜透析按人头付费试点的腹透患者，签约开始日期为入组日；（2）排除入组日后一年内死亡或因其他原因中断签约的患者。对照组的纳排标准为：（1）2018—2020年间从未签约过按人头付费的腹透门特患者；（2）排除第一次就诊和最后一次就诊时间差距不足两年的患者，第一次就诊日后的第365天为入组日；（3）排除在其就诊记录中既有血透治疗又有腹透治疗的患者。干预组和对照组患者入组日前一年定义为基线期（改革前），入组日后一年为随访期（改革后）。通过上述筛选标准，可筛选出满足具备一年基线期和一年随访期的干预组和对照组样本。最终得到干预组样本208人，对照组样本516人。

1.2 研究方法

本研究首先采用描述性统计，对2018—2020年天津市腹透和血透就诊人次进行分析，并对腹膜透析按人头付费签约人数及费用情况进行分析。在此基础上，建立双重差分（difference-in-difference，DID）模型，控制患者年龄、性别、参保类型等混杂因素，分析按人头付费和非按人头付费腹透患者在改革试点前后多项指标的变化，包括透析患者健康监测相关的各类检查频次、透析门特就诊次数、透析门特医疗费用和个人负担等，以评估按人头付费政策实施的实际效果。p＜0.05认为具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 医保患者透析治疗使用情况

2018—2020年，天津市血透门特就诊患者从2018年第一季度（Q1）的5649名增长至2020年第四季度（Q4）的6745名，累计共9579名患者；腹透门特就诊患者从2018年第一季度的1340名增长至2020年第四季度的1677名，累计共2676名患者（见图1）。

腹透-血透人数比总体呈现上涨趋势，从2018年第一季度的0.237增长至2020年第四季度的0.249，增长约1.2个百分点，腹膜透析使用率逐步提高（见图1）。其中，该比例在2019年和2020年的第一季度均出现降低的情况，这可能与春节前后腹透患者可开具长处方而不必前往医疗机构就诊，血液透析患者因其治疗的特殊性必须前往医疗机构就诊有关。

2.2 腹膜透析按人头付费实施情况

天津市自2018年4月在一家定点医疗机构启动腹膜透析按人头付费试点，而后又纳入两家试点机构。至2020年底，共计三家医疗机构实行腹膜透析按人头付费。试点刚启动时，按人头付费签约人数不足天津市腹透患者总人数的15%，随着试点医疗机构的增加和试点工作的推进，按人头付费患者数量快速增长。截至2020年底，全市按人头付费的腹透患者人数达到992名，约占全市腹透门特患者的60%（见图2）。

图2 2018年-2020年天津市腹膜透析按人头付费试点医院签约人数

2018—2020年期间，腹透按人头付费患者的月均透析门特费用为6134元，月均医保基金支付（含统筹基金、大病救助等）5153元，月均个人负担1601元（见表1）。在这三年中，总体费用基本稳定，医保基金支付增加，个人负担有所减少。在医疗机构结余方面，平均来说，试点医院每月可获得结余915元/人，累计一年可结余10980元/人，医疗机构收入增加。

表1 2018年-2020年天津市腹膜透析按人头付费签约患者费用情况（单位：元）

2.3 腹膜透析按人头付费改革实施效果

2.3.1 改革对患者健康监测的影响。通过构建双重差分模型研究发现，腹膜透析按人头付费实施后，与未参加按人头付费的患者相比，透析患者健康监测相关的检查频次有所提高（见表2）。其中，C反应蛋白检查年人均增加0.027次，多导心电图检查年人均增加0.306次，计算机X线成像检查年人均增加0.740次，甲状旁腺激素测定年人均增加2.754次，糖化血红蛋白测定年人均增加0.041次，铁蛋白测定年人均增加1.313次，各项结果具有统计学显著性。

表2 天津市腹膜透析按人头付费试点对患者健康监测检查次数的影响

2.3.2 改革对患者医疗资源使用的影响。双重差分模型结果显示，腹透按人头付费实施后，与未参加按人头付费的患者相比，透析患者的透析门特就诊次数、门特总费用和个人负担未发生显著变化（见表3）。对于费用结构，年人均检查费显著增加937元，这与上述检查频次增加的研究结果一致，治疗费和药品费无明显差异。

表3 天津市腹膜透析按人头付费试点对患者医疗资源使用的影响

3 讨论

3.1 腹膜透析按人头付费提高医疗服务提供者积极性

根据上述研究结果，腹膜透析按人头付费实施后，签约患者快速增长，试点医院每签约一名患者，平均一年可获得医保基金结余留用1万余元，医疗机构进行腹膜透析治疗服务的积极性得到提升，天津市腹透-血透人数比提高。腹膜透析治疗使用率的增长，有助于减少慢性肾病患者因治病产生的误工误学，提高患者整体生活质量。

但也需要指出的是，按人头付费实施三年，人均结余有所下降。这一方面可能是由于患者疾病自然进展，医疗花费有所提高；另一方面，也可能是由于疾病轻、费用低的患者已经在早期被挑选签约，后续签约的患者疾病更重、治疗费用更高。随着人头付费实施时间的推移，医疗机构结余率可能会越来越低，这可能会在一定程度上影响医疗机构的积极性。此外，可能也与医疗费用随时间自然增长而人头支付标准始终未变有关。为维持结余，医疗机构应当采用合理方式控制医疗费用，包括对合并症和并发症进行早期干预、使用更具性价比的药品耗材费用等，不能缩减必要服务，影响患者医疗安全和质量。同时，医保部门也可根据实际诊疗情况，定期调整付费标准，保障医疗机构的合理利益。

3.2 腹膜透析按人头付费有益于开展患者健康监测

通过上述研究结果发现，腹膜透析按人头付费实施后，透析相关的重要健康监测检查频次显著提高。这说明按人头付费实施后，医疗服务提供者对患者的健康管理更加重视。在过去的按项目付费模式下，患者可去多家医疗机构就诊取药，各医疗机构缺乏对患者进行长期健康管理的责任和动力；而在按人头付费机制引导下，患者被要求固定在一家医疗机构长期就诊，医疗机构可对其建立完整的入组和随访档案，充分、及时掌握患者的疾病进展情况，提供更加精准的诊疗服务，因病施治，也能更加精准地控制医疗费用。

由于医保数据缺乏准确的健康结局指标，且以一年作为随访期可能尚短，本研究不能直接评估按人头付费对患者健康产出的实际影响。但根据对上述诊疗过程性指标的研究可以初步推断，按人头付费实施后，通过对患者多种合并症和并发症进行早筛、早诊、早治，有利于将疾病控制在初期阶段，延缓疾病进展，维持患者健康水平。

3.3 腹膜透析按人头付费对医疗费用影响不显著

理论上，由于人头付费标准固定和“结余留用、超支不补”的激励机制，定额预付费下医疗服务提供者通常会降低医疗费用，以避免亏损或获得更多结余[5]。但本研究结果显示，天津市腹透按人头付费对患者透析医疗费用和个人负担均未降低。这可能是由三方面因素引起的。第一，政策试点刚刚开始，参与患者病情较轻，医疗机构控费压力较小；第二，医疗机构对按人头付费患者增加了健康监测检查，检查费有所增加；第三，在试点初期，医疗机构对一线医护人员的激励机制可能还不完善，尽管医疗机构总体上获得了医保基金结余，但对医护人员的绩效分配还未落实。改革对医疗费用的影响还需要更加长期的随访研究来观察。

此外，在患者就诊行为方面，尽管患者门特就诊次数未产生明显变化，但考虑到健康监测检查频次提高，可在一定程度上说明患者单纯取药的就诊次数相对减少，这可能与试点机构为患者提供药品寄送服务有关，患者就医取药更加便捷。