不同筹资模式下长护险可持续性研究——以长三角地区为例

周贝浠

（上海师范大学 上海 200233）

1 引言

当前，我国人口老龄化趋势不断增强，根据第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上老年人口占比较第六次全国人口普查数据上升了5.4%，其中老年人口约为2552.3万人，失能老年人的总数约为59.8万人，老年人口失能率约为2.34%①由笔者根据第七次、第六次全国人口普查公报数据计算得到。。随着失能风险不断增加，失能、半失能老人的长期照护需求日益迫切。为了减轻失能老人家庭经济负担，提高生活质量，整合优化社会资源，2016年，人力资源社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），确定了首批实施长期护理保险（以下简称长护险）制度的试点城市，在一定程度上填补了我国失能、半失能老年人遭受失能风险时面临的制度空白。

基金平稳运行是维持长护险可持续发展的关键，《指导意见》指出，基金的筹集和给付应按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，建立与社会经济发展水平和保障需求相适应的管理机制。但由于当前我国制度仍然处于试点阶段，并未形成统一、“整体化”的制度框架，“一城一策”的特点较为明显，制度“碎片化”也较为严重[1]。其中，基金筹集包括定额筹资、比例筹资及混合筹资三种形式，每种形式下基金收支平衡状况也差距较大。

我国长三角地区的长护险制度探索起步均较早。首批长护险国家试点城市中包括上海、苏州、南通、宁波及安庆在内的5个长三角地区城市，且这些城市的试点已取得一定成效，具有一定借鉴性。另外，在“长江三角洲区域一体化”的发展布局下[2]，研究建立统一合理的资金筹集形式，对实现该地区长护险制度的协同发展，维持基金平稳运营，保障民生福祉有着重要意义。

基于此背景，本文选择长三角地区不同筹资形式的长护险试点城市，运用GM(1,1)灰色预测模型对试点城市2023年—2032年长护险基金的收支进行预测，并对其收支平衡状况进行研究分析，以期为该地区长护险制度可持续发展提供借鉴。

2 研究设计

2.1 研究对象选取

本文基于不同的筹资形式，对长护险基金的收支可持续性进行测算研究。对长三角地区各试点城市的长护险筹资政策进行归类，当前该地区所试行的筹资形式主要有比例筹资和定额筹资两种。比例筹资是指某一试点城市根据其职工医保缴费基数或人均可支配收入等作为长护险的筹资基数，并针对不同参保群体按一定比例筹集资金，例如，上海；定额筹资是指试点城市根据当地的经济发展水平、人口结构等各类影响因素，针对不同的参保人群制定统一或差异化的缴费金额，例如南通、苏州、宁波和安庆。由于长三角地区仅1个国家试点城市采用比例筹资形式，为保证研究的可比性，本文在两种筹资形式下，各选取一个代表城市作为研究对象。

本文选取的两个研究对象分别为采用比例筹资的上海和采用定额筹资的苏州。原因如下：从试点时间上来看，两个城市均为我国首批长护险试点城市，起步时间接近，制度的发展和完善水平相当；从筹资机制上来看，两个城市的长护险参保人群相似，都涵盖了职工医保参保者和居民医保参保者，并对两类参保群体都采用了差异化的筹资标准，且筹资水平在长三角地区均属较高水平；从待遇给付制度上来看，两个城市的长护险保障范围均扩大到了中度失能群体，且护理方式都涵盖了机构护理和居家护理；从老龄化程度上来看，第七次全国人口普查数据显示，上海和苏州60岁及以上老年人口占比分别达到了23.4%[3]和16.96%[4]，老龄化程度较为接近，对长护险的需求都较为迫切。因此，本文认为这两个城市之间的可比性较强，且在各自的筹资形式下具有一定的代表性，能够为长三角地区其他城市开展和完善长护险提供借鉴参考。

2.2 数据来源及研究方法

2.2.1 数据来源。为保证研究的可靠性和真实性，本文研究数据主要来源于上海市和苏州市人民政府、医疗保障局2018年—2022年的统计年鉴、国民经济和社会发展统计公报、医疗保障事业发展统计公报等渠道。并基于现有数据的历史发展趋势，在不考虑后续政策调整的前提下，利用灰色预测模型GM（1，1）对上海和苏州2023年—2032年长护险基金的收支情况进行预测。

2.2.2 研究方法。灰色预测模型的研究对象通常为“部分信息已知，部分信息未知”的不确定性系统，即灰色系统[5]。该模型的基本原理是通过累加，弱化原始序列的内生性，从而生成更有规律的累加序列，并基于累加后生成的序列构建微分方程，通过拟合系统规律后求得灰参数，最终构建出可以实际应用的预测模型[6]。

由于我国各试点城市长护险基金收支相关数据并不全面，对其收支情况的测算需要借助参保人数、在职职工人均收入、享受待遇的失能人数等缺乏一定规律性的数据，若使用一般模型进行测算容易受到随机扰动项的影响。因此，为有效减少无规律数据对测算的影响，增强研究的准确性和说服力，本文采用灰色预测GM（1，1）模型对上海和苏州的长护险基金收入和支出情况进行预测。

2.3 GM（1，1）灰色预测模型构建

2.3.1 构建模型。具体模型构建过程如下。

设原始数据序列为：

对x(0)进行累加，得到

并生成累加序列：

为保证模型建立的可行性，需要计算出序列x(0)的级比，对序列进行检验

检验后，对x(1)序列做均值生成，得到：z(1)(k)=0.5x(1)(k)+0.5x(1)(k-1),设为数列x(0)(k)+az(1)(k)=b的参数列

其中，

设x(1)满足方程，公式中的a为发展系数，b为灰作用量，其大小反映数据的变化关系。将代入方程中，可得到GM（1，1）方程的解为：

2.3.2 精度检验。（1）方差比检验，对预测得到的数据进行方差比检验，设残差序列的标准差为A，A的计算公式如下：

原始序列x(0)的标准差为B,

（2）小误差概率检验

设小误差概率为

其中，残差序列的均值

（3）方差比及小误差检验各范围内的精度评级（见表1）。

表1 方差比及小误差检验各范围内的精度评级

3 不同筹资形式下基金收支可持续性的实证分析

通过对灰色预测GM（1，1）模型的构建，利用Matlab软件，对上海、苏州两个城市的长护险基金收入、支出进行检验和测算，并根据测算得到的数值计算出当期结余及结余率。

3.1 上海市、苏州市长护险基金收入测算

由于长护险制度在我国仍处于试点阶段，多数城市对基金收支的具体数额并未公开。因此，要了解上海、苏州过去5年的长护险基金收入情况，本研究选择借鉴陈倩、田勇提出的模型，并根据基本医疗保险参保人数（包括职工和城乡居民）②根据对各试点城市的长期护理保险实施细则进行总结归纳，发现长护险参保对象的覆盖范围通常为参加城镇职工基本医疗保险的人员或参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，因此在进行长护险基金收入测算时选择使用各试点城市的基本医疗保险参保人数作为测算依据。、在职职工年平均工资③根据上海市2013年《上海市职工基本医疗保险办法》规定，职工基本医疗保险缴费基数由其上一年度工资总额决定。及各城市试行的长护险筹资标准等数据进行测算。其中，因为上海市在2021年发布的《上海市长期护理保险试点办法》[7]中并未对“第二类人员”（即60岁以上居民医保参保人员）的筹资标准作出明确规定，所以暂不将此类人群纳入本文的测算范围内，仅通过“第一类人员”（即本市职工基本医保参保人员）人数对上海市长护险基金收入进行测算。

在上海市职工参保的比例筹资形式下，设其长护险基金收入计算公式为：

基金收入=职工基本医保参保人数×在职职工年平均工资×筹资比例[8]

在苏州市职工、城乡居民参保的定额筹资形式下，设其长护险基金收入计算公式为：

基金收入=（职工基本医保参保人数×职工筹资标准）+（城乡居民基本医保参保人数×居民筹资标准）[9]

根据上述公式，在假设上海、苏州长护险筹资政策不变的情况下，得到这两个城市2018年—2022年长护险基金收入数据，如表2所示。

表2 上海、苏州2018年-2022年长护险基金收入数据（单位：亿元）

对上述数据进行级比检验分析，得到所有数据的级比值均处于（0.717，1.396）的范围内，说明该数据序列适合构建灰色预测GM（1，1）模型。

建立上海市和苏州市长护险基金收入预测模型，分别记为模型1和模型2，具体模型如下：

对构建后的模型1和模型2进行检验，其残差检验结果显示各模型的平均相对误差均小于20%，后验差检验结果显示各模型的方差比值C均小于0.35、小误差概率P均大于0.95，模型精度等级均为优秀，因此可以认为预测得到的数值能够较好地与实际值拟合（见表3）。

表3 上海、苏州长护险基金收入模型精度检验结果

根据以上数据，最终可以得到上海市和苏州市2023年—2032年长护险基金收入预测值（见表4）及收入变化趋势图（见图1）。

图1 上海、苏州2023年-2032年长护险基金收入变化趋势图

表4 上海、苏州2023年-2032年长护险基金收入预测数据（单位：亿元）

通过图1可以发现，在比例筹资形式下，上海市长护险基金收入受在职职工年平均工资、参保人数变动等因素影响，年增长速度较快（11.72%）。在定额筹资形式下，假设苏州市筹资标准始终保持不变，长护险基金收入的年增长速度较为平稳缓慢，年均增长率约为7.56%④年增长率由笔者根据公式：计算得到。。需要注意的是，上海市当前长护险基金收入均由医保基金统筹划拨，个人和单位暂不用缴费，若是未来的基金收入按预测增长率持续增涨，可能会面临医保统筹基金负担加重的情况，容易出现医保基金赤字。

3.2 上海市、苏州市长护险基金支出测算

对试点城市长护险基金的支出额进行计算，需要使用到通过长护险失能评估的老年人数量、不同护理方式选择人数及不同护理方式下由基金支付的护理成本等数据[10]。

3.2.1 通过评估的中度、重度等级失能人数计算。根据各试点城市颁布的长期护理保险失能评估标准，可以将我国老年人的失能等级划分为轻度、中度及重度，部分试点城市会将中度、重度失智群体也纳入保障范围之内。但对长三角地区各试点城市中实际通过长护险失能评估的人员进行调研后发现，多数城市并未将重度失智与重度失能人员进行明确区分，而是将两者统一归为重度失能（失智）人群，因此本文在对通过评估的失能人数进行测算时，也不对二者进行区分。上海和苏州长护险的保障范围主要覆盖至中度、重度失能（失智）人群，本文主要对这两类失能群体通过失能评估的人数进行测算。

由于长三角地区大部分试点城市并未公布中度、重度失能等级通过失能评估的具体人数，仅苏州市在2021年—2022年《苏州长护险基金收支公开情况》中进行了公开，由于上海与苏州老龄化程度较为接近，失能评估标准相似，本文选择借鉴苏州市的比例对上海市不同失能等级通过失能评估的人数进行测算（见表5）。经过计算，苏州市年均通过失能评估的中度失能人数约占参保人数的0.35%，重度失能人数占0.17%⑤由笔者根据苏州市医疗保障局2021年、2022年公布的苏州长护险基金收支公开情况中通过失能评估的最终人数计算得出。。

表5 上海市、苏州市2018年-2022年通过失能评估的中度、重度失能老年人人数（单位：人）

3.2.2 各护理方式选择人数的计算。对上海、苏州长护险目前试行的护理方式进行分类，可分为机构护理和居家护理。同样，当前上海和苏州并未对长护险各护理方式下的具体选择人数进行公布，基于两个城市老龄化程度、长护险提供的护理方式及护理方式待遇标准的相似性，本文选择借鉴吴湉甜对苏州居家护理方式选择人数比例的调查数据。其中，苏州市选择居家护理的人数约占待遇享受人数的80%，选择机构护理的约占20%[11]。基于以上数据，可以对上海、苏州2018年—2022年各护理方式的选择人数进行估算（见表6）。

表6 上海、苏州2018年-2022年各护理方式选择人数（单位：人）

3.2.3 各护理方式的长护险基金支付的护理成本计算。通过对上海市、苏州市医疗保障局颁布的《长期护理保险试点办法》《长期护理保险试点实施细则》等政策文件进行梳理，可以计算不同失能程度人群在不同护理方式下的长护险基金支付的月均护理成本（见表7）。

表7 上海、苏州各护理方式下长护险基金支付的月均护理成本（单位：元/人/月）

3.2.4 上海、苏州长护险基金支出测算。基于上述得到的各护理方式选择人数及长护险基金支付的护理成本，对上海、苏州2018年—2022年的长护险基金支出额进行估算（见表8）。

表8 上海、苏州2018年-2022年长护险基金支出数据（单位：亿元）

对上述数据进行级比检验分析，得到所有数据的级比值均处于（0.717，1.396）的范围内，说明该数据序列适合构建灰色预测GM（1，1）模型。

建立上海市和苏州市长护险基金支出预测模型，分别记为模型3和模型4，具体模型如下：

对构建后的模型3和模型4进行检验，其残差检验结果显示各模型的平均相对误差均小于20%，后验差检验结果显示各模型的方差比值C均小于0.35、小误差概率P均大于0.95，模型精度等级均为优秀，因此可以认为预测得到的数值能够较好地与实际值拟合（见表9）。

表9 上海、苏州长护险基金支出模型精度检验结果

根据以上数据，最终可以得到上海和苏州2023年—2032年长护险基金支出预测值（见表10）。

表10 上海、苏州2023年-2032年长护险基金支出预测数据（单位：亿元）

由于当前长三角地区大多数试点城市均采用定额现金补贴的方式为长护险待遇享受人员提供给付，因此该地区长护险基金支出受参保人数和待遇享受人数的影响较大，受护理成本的影响较小。从图2中可以看出，由于上海市长护险参保人数、待遇享受人数增速较慢，其基金支出的变化趋势也较为平稳，年增长率约为1.57%。而苏州市受到参保人数和待遇享受人数的影响，其长护险基金支出的涨幅较大，年增长率约为6.98%，且将在2031年超过上海的基金支出总额。

图2 上海、苏州2023年-2032年长护险基金支出变化趋势图

3.3 上海市、苏州市长护险基金结余平衡性测算

根据上述测算的上海市、苏州市2018年—2032年长护险基金收支数据，对这两个城市的基金结余情况进行测算（见表11）。

表11 上海、苏州不同筹资形式下2018年-2032年长护险基金结余情况（单位：亿元）

本文选择基金结余率对长护险基金收支的平衡状况进行分析，基金结余率能够综合反映基金收入、支出及结余状况，较好地衡量基金收支之间的平衡度，并且能够较充分地反映当前长护险基金的社会保障功能是否得到了有效发挥[12,13]。我国基本医疗保险的基金结余率最优区间在5%—15%之间，最多不超过25%，即当期基金结余能供未来1—2个月的基金支出使用。由于长护险与基本医疗保险关系密切，且处于试点阶段，考虑到当前各试点城市人口失能风险较不稳定，本文认为长护险基金结余率可以比医保略高，将其合理区间设为15%—35%，即当期基金结余能供未来2个—4个月的基金支出使用。

通过表11的测算可以发现，上海长护险基金结余率均大于80%，未来可能达到96.06%，而苏州长护险基金结余率相对合理，在28%—35%之间，但有持续上升的趋势。因此本文认为，比例筹资形式下的上海，长护险基金结余率偏高，在一定程度上与当前现收现付制的原则不符，而这种情况可能造成该城市长护险基金的使用效率降低，导致长护险的社会保障和再分配等功能难以得到有效发挥。

从不同筹资形式的角度进行分析可以发现，受在职职工年平均工资、参保人数等多重因素的影响，比例筹资形式下，上海长护险基金支出增长较为稳定，基金收入的年均增长率明显大于支出，基金结余较多。但定额筹资形式下的苏州，由于长护险基金的筹资标准较为固定，收入的变动主要受参保人数的影响，其他因素影响较少，筹资年均增长率较为平稳，基本与基金支出的年均增长率持平，基金结余处在较为平衡的状态。

3.4 实证结论

首先，对上海和苏州2023年—2032年的长护险基金收入测算值进行分析可以发现，采用比例筹资形式的上海，其基金收入年增长速度较快，年均增长率达到了11.72%，而采用定额筹资形式的苏州，其基金收入年增长速度较为平缓，年均增长率约为7.56%。可以认为，相较于定额筹资形式，比例筹资形式下长护险的基金筹集更能够随着社会经济的发展、劳动人口构成的变动得到持续性的增长。

其次，对上海和苏州2023年—2032年的长护险基金支出测算值进行分析可以发现，在假设政策不变的条件下，长护险基金支出主要受参保人数和失能待遇享受人数的变动影响。其中上海参保人数的变动较为平稳，涨幅较低，其长护险基金支出的年均增长率约为1.57%，而苏州受人口流动的影响，在职职工参保人数自2020年后增长速度较快，因此其长护险基金支出的涨幅也较大，年均增长率约为6.98%。

最后，对上海和苏州2023年—2032年各年的长护险基金结余情况及结余率的测算值进行分析后发现，其基金结余均为正向结余。其中比例筹资形式下的上海基金结余较多，结余率最高达到了96.06%，而苏州差异化的定额筹资形式下，基金结余较为合理，结余率基本在28%—35%的合理区间内，但有持续上升的趋势。因此本文认为，上海可能在保证了长护险基金筹集的基础上，以相对较低的待遇给付水平来换取较轻的基金支付压力[14]，最终导致基金结余较多，但这种情况可能容易导致长护险基金的效率性和保障性作用无法得到充分发挥。而苏州差异化的定额筹资形式，较能充分发挥长护险基金的保障性功能，维持其平衡和可持续性，但仍然需要注意当期结余额逐年增加的情况。

4 建议

4.1 采用适度标准的混合筹资形式，建立多渠道的独立筹资机制

比例筹资的缴费率确定较为复杂，需对多方面因素进行考量后通过精算得到，通常需要耗费较多的管理成本。而定额筹资形式中筹资标准的确定较为简单，通常以居民可支配收入作为确定依据，且固定性较强，基金管理成本较低，民众更易了解和接受，长三角地区大部分试点城市均采用定额筹资形式。但事实上，比例筹资形式的灵活性较高，资金的筹集能力也较强，长三角地区各试点城市可以考虑采用比例筹资和定额筹资相结合的混合筹资形式，即制定合适的筹资比例向在职职工参保者以比例筹资的形式征收保险费，同时采用定额筹资形式，以略低于职工参保者的标准向城乡居民参保者征收保险费。这样既能够保证长护险基金的主要收入来源，又能够减轻低收入群体参保缴费压力，扩大长护险的参保范围，提高制度在民众中的接受度。

当前长三角地区大多数试点城市的长护险基金筹集过于依赖医保统筹基金，其中上海现阶段的长护险资金筹集几乎全部来源于医保基金，个人和单位均无需缴费。这种做法无疑加重了各城市医疗保险基金的负担和压力，长此以往，长护险基金和基本医疗保险基金可持续性都将面临巨大挑战。因此，各试点城市应该在采用多元筹资渠道、按比例分担费用，“分散缴费压力和责任风险”的基础上[15]，建立独立的、不过度依赖于医保统筹基金划拨的筹资机制，形成一个能够长期且可持续运营的长护险基金池。

4.2 完善长护险待遇给付制度

长三角地区大部分城市均采用定额现金补助的方式为失能人员提供待遇给付，且给付水平较低，与当前社会经济发展水平并不相符，不同护理方式之间的给付标准差距也较大。而为了更有效地减轻失能家庭的经济负担，贯彻落实“居家为基础”的养老服务体系建设，最大限度发挥长护险基金的有效性，可以参考“混合给付模式”的长期照护制度，即用现金补贴来换取居家护理服务，并适当提高补贴水平，这样既能提高照护人员的积极性，保证失能人群得到有效的照护，也能保证长护险基金的保障作用得到有效发挥[16]。与此同时，可以参照广州推行“兼职护理员”制度[17]，即失能人员家人、亲人或朋友在居家亲情照护和机构上门护理中以兼职形式担任机构护理员，这种制度既符合机构服务给付的报销流程，也能为失能人员及其家庭带来相应的现金补贴，提高失能人员对居家护理服务的选择比例。

4.3 考虑“以收定支”“以支定收”相结合，避免浪费，实现基金可持续性

各城市为保证长护险基金池有效运作，主要通过降低长护险基金支出来减轻支付压力，使得长护险基金的社会总效益难以最大化实现。各试点城市应该在完善待遇给付制度的基础之上，根据当地社会经济发展水平，调整待遇给付标准，适当增加长护险基金支出，保证失能群体的长期护理需求，使得长护险真正发挥其社会保障作用。田勇、何文炯等教授的多篇文章对医保、长护险基金支出进行研究，都提出了“以支定收”的可能性。综上所述，本文认为可以考虑将“以支定收”纳入长护险基金筹集的原则中[18]，在综合考虑长期照护发生的实际概率、成本现状及变化趋势的基础上，估计所需要的基金总量，并利用精算平衡的分析方法来确定个人及企业的缴费额和政府财政的补贴额，设法筹集与所需总量相等的资金，以实现制度目标[19]。只有在既建立合适的筹资形式、筹资机制，又充分完善待遇给付标准的基础上，长护险基金才能真正实现收支可持续性，长护险制度才能获得持久发展的动力。