微创拔牙术与传统拔牙法在埋伏阻生智齿治疗中的临床对比研究

黄仁财　张俊

【摘要】 目的：探究微创拔牙术与传统拔牙法在埋伏阻生智齿治疗中的临床效果。方法：选取萍乡市人民医院2019年1月—2023年1月收治的80例埋伏阻生智齿患者，将80例患者随机分为对照组和观察组，各40例。对照组选取传统拔牙法，而观察组则采用新型微创拔牙法。比较两组疼痛[视觉模拟评分法（VAS）]、出血[牙龈沟出血指数（SBI）]、并发症、焦虑[柯式牙科焦虑量表（DAS）]。结果：术后1 d、3 d和1周，观察组VAS得分和SBI得分均低于对照组（P<0.05）。观察组术后1周总并发症发生率低于对照组（P<0.05）。术前、术后30 min观察组DAS得分均低于对照组（P<0.05）。结论：微创拔牙法相比于传统拔牙法，在拔除埋伏阻生智齿时患者疼痛感更轻、出血量更少、并发症发生率更低，能缓解患者焦虑情绪，适合应用到临床埋伏阻生智齿的拔除术中。

【关键词】 微创拔牙术 传统拔牙 埋伏阻生智齿 疼痛 出血 焦虑

Clinical Comparison Study of Minimally Invasive Tooth Extraction and Traditional Tooth Extraction in the Treatment of Ambush Impacted Wisdom Teeth/HUANG Rencai， ZHANG Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -121

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of minimally invasive tooth extraction and traditional tooth extraction in the treatment of ambush impacted wisdom teeth. Method： A total of 80 patients with ambush impacted wisdom teeth admitted to Pingxiang People's Hospital from January 2019 to January 2023 were selected， and were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. Traditional tooth extraction was used in control group， and new minimally invasive tooth extraction was adopted in observation group. The pain [visual analogue scale （VAS）]， bleeding [sulcus bleeding index （SBI）]， complications and anxiety [Corah dental anxiety scale （DAS）] were compared between the two groups. Result： At 1 day， 3 days and 1 week after surgery， VAS scores and SBI scores in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The total incidence of complications in observation group at 1 week after surgery was lower than that in control group （P<0.05）. The DAS scores in observation group were lower than those in control group before surgery and at 30 minutes after surgery （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional tooth extraction， minimally invasive tooth extraction has less pain， less blood loss and lower complication rate， which can relieve patients' anxiety and is suitable for clinical extraction of impacted wisdom teeth.

[Key words] Minimally invasive tooth extraction Traditional tooth extraction Ambush impacted wisdom teeth Pain Bleeding Anxiety

随着社会经济的不断发展，大众的饮食更加精细化、种类愈发多样化，精细食物由于不需要充足咀嚼，容易导致上唇下颚等咀嚼器官的逐步退化，颌骨骨骼无法完全生长发育，不能获得足够的空间使得牙齿正常萌出，导致萌出智齿出现埋伏和阻生，因而形成埋伏阻生智齿[1]。一般自身很难发现，大多是在口腔影像学检查中偶然发现[2]。埋伏阻生智齒的拔除在临床口腔拔牙术中属于复杂牙拔除术，对技术要求高、手术创伤较大、术后反应及相应并发症发生率较高[3]。所以对于此类复杂智齿的拔除，患者虽然是自愿选择拔除，但考虑拔牙术可能出现的疼痛及面部肿胀等情况，大多存在焦虑与恐惧情绪[4]。正因为如此，拔除埋伏阻生智齿对于口腔医生的拔牙技术、拔牙器械的先进程度、拔牙方式的选择，都具有更严苛的要求。这也决定了埋伏阻生智齿拔除术的研究具有重要的临床意义[5]。微创拔牙法相比于传统拔牙法优势明显，其利用反角45°手机及其牙钻的高速切割力快速完成拔牙目标，动作干练准确，最大程度避免了传统拔牙法骨凿、牙挺等器械对牙槽骨牙体的暴力作用，不仅加快了手术速度，减少了术后相应并发症发生，且患者可接受度较高，大大缓解了患者术前焦虑。但目前临床对于微创拔牙的研究数据并不多，为了探寻更加舒适高效安全的埋伏阻生智齿的拔除方法，特将微创拔牙法与传统拔牙法进行研究比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取萍乡市人民医院口腔科2019年1月—2023年1月收治的80例有拔除下颌埋伏阻生智齿需求的患者。纳入标准：无拔牙禁忌证且排除其他一些影响智齿拔除的颌面部病变，例如：颞下颌关节紊乱征、邻牙牙齿的急性炎症或牙周疾病等[6]；口腔存在埋伏阻生智齿影响正常生活需要拔除；了解并自愿参加该项研究试验。排除标准：妊娠期或哺乳期；有心血管疾病；全身血液、免疫系统性疾病；最近一个月有服用抗凝血药物（例如阿司匹林等）；最近一周有服用止痛类药物（例如布洛芬止痛胶囊等）；精神异常。剔除标准：拒签手术知情同意书、局麻后拒绝拔除、拔牙期间处于生理期。随机将80例患者分配为观察组和对照组，各40例。患者及其家属同意本研究。本研究经萍乡市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有的患者首先进行手术前的影像学检查，包括曲面断层片和口腔颌面锥形束CT（CBCT）三维片。通过在拔牙术前拍摄牙片，确定埋伏阻生智齿的形态、大小、具体位置、阻生情况[7]。

对照组采用传统的拔牙方式进行拔牙。手术由一名临床经验丰富的主治医师完成，手术前，对照组所有患者使用复方氯己定含漱液口内含漱3 min吐出，然后进行口内消毒，口内消毒结束后医生使用0.5%的碘伏消毒液对患者的嘴唇周围皮肤进行消毒，消毒结束后均使用阿替卡因肾上腺素（生产厂家：法国必兰公司，注册证号：H20140732，规格1.7 mL）进行局部黏膜下浸润麻醉。待所有患者没有明显痛觉后，开始拔牙手术。首先医生用刀片将包裹住牙齿的牙龈切开，暴露智齿，然后使用牙锤反复敲击，劈冠器劈冠，减小阻力，使牙挺无阻力进入牙槽骨内，紧接着牙挺将牙齿挺松，最后利用牙钳将牙齿取出。拔除以后使用0.9%的氯化钠无菌溶液清洗患者的牙槽窝并将牙槽窝进行手动复位，拔完后同样带患者拍术后CT影像，确定整颗牙完整拔出，最后将患者切开的牙龈用可吸收缝线进行缝合，缝合更有利于伤口的快速愈合，并给予冰袋进行24 h冰敷，冰敷有利于伤口的止血与消肿[8]。交代拔牙后注意事项，嘱患者1 d、3 d、1周后均来院复查。

观察组则采用微创拔牙术进行拔牙，手术同样由一名临床经验丰富的主治医师完成。麻醉药品、麻醉方式及麻醉前的操作与对照组保持一致，待麻药起效患者无明显痛觉后，开始拔牙。采用微创拔牙器械：反角45°拔牙手机和配套长裂钻、微创拔牙刀、微创拔牙挺，金属吸引器等。具体步骤如下：首先用无菌刀柄刀片切开包裹住牙齿的牙龈，使牙齿位置充分暴露，然后再根据术前拍摄的CT影像片确定去骨量，使用反角45°拔牙手机和配套长裂钻将牙冠表面的骨质去除，再次让智齿的牙冠暴露更加清晰，接着将阻生智齿进行切割从而减小阻力，无菌微创拔牙刀对牙周膜进行分离，最后用微创牙挺将牙齿完全挺出。在智齿完整取出后使用0.9%的氯化钠无菌溶液反复清洗患者的牙槽窝并将牙窝进行手动复位，同样拍术后CT，确定牙齿完整拔出后，将患者切开的牙龈用可吸收缝线进行缝合，并给予冰袋进行24 h的冰敷，交代拔牙后注意事项，嘱患者1 d、3 d、1周后均来院复查。

1.3 观察指标与评价标准

（1）疼痛度：采用视觉模拟评分法（VAS）衡量疼痛级别，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，剧烈疼痛为7～10分，得分与疼痛度呈正相关[9]。分别对观察组和对照组拔牙后1 d、3 d、1周的疼痛度进行评估。（2）拔牙后出血：分别选取术后30 min、1 d、3 d和1周四个时间点进行评估，评估方法采用牙龈沟出血指数（SBI），SBI指数采用0～5分制，分数越高表示患者出血越严重[10]。（3）统计并发症发生率。评估术后1周感染、肿胀、干槽症的风险。拔牙后感染：术后牙龈轻度红肿判定为Ⅰ度感染；伤口附近软组织明显发红肿胀且伤口有黏性感染分泌物渗出判定为Ⅱ度感染；伴有咽喉吞咽时疼痛困难，术区异味，发热、乏力等全身性症状判定为Ⅲ度感染；发生Ⅰ度及以上感染均说明患者发生了术后感染。拔牙后肿胀：拔牙后1 d拔牙窝周围组织红肿发胀（Ⅰ度）、颊黏膜组织红肿发胀（Ⅱ度）、脸颊肿胀（Ⅲ度），Ⅲ度代表最严重，发生Ⅰ度及以上肿胀均说明患者发生了术后肿胀。干槽症：指拔牙后2～3 d口內出现剧烈疼痛并呈现放射样，利用止痛药仍无法缓解，且伴有恶臭味，干槽症无程度的区分，只分阴或阳[11]。（4）焦虑情绪：选取柯式牙科焦虑量表（DAS）对两组患者术前30 min和术后30 min对焦虑状态进行评估，评分为0～20分，评分越低说明患者的焦虑心理越轻[12]。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 22.0软件，计数资料使用率（%）表示，采用字²检验；计量资料使用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组男22例，女18例；年龄20～45岁，平均（34.42±4.73）岁；文化程度：初中及以下10例，高中及大专13例，本科及以上17例；病程2～21年，平均（7.35±2.13）年。对照组男19例，女21例；年龄19～46岁，平均（35.27±4.85）岁；文化程度：初中及以下9例，高中及大专15例，本科及以上16例；病程2～23年，平均（8.06±2.11）年。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疼痛度比较

两组在术后3 d和术后1周疼痛度得分较术后1 d均明显降低（P<0.05）；且观察组术后1 d、3 d、1周疼痛度得分均明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组SBI比较

术后30 min，两组SBI得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组在术后1 d、3 d、1周SBI得分均低于术后30 min（P<0.05）；且观察组在术后1 d、3 d、1周SBI得分均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后1周并发症发生率比较

术后1周，观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

2.5 两组焦虑情绪比较

观察组术前、术后30 min DAS得分均低于对照組，两组术后30 min DAS得分均低于术前30 min（P<0.05），见表4。

3 讨论

智齿一般在成年后20岁左右长出，但是由于个体存在一定的差异性，下颌骨内没有足够的空间提供给智齿生长萌出，因此会造成其在下颌骨中埋伏阻生[13]。埋伏阻生智齿在临床中颇为常见，如果不及时拔除，可能会引发智齿冠周炎，日积月累堆积的食物残渣腐烂而滋生细菌，导致智齿发炎局部红肿疼痛、张口困难、面颊肿胀，严重时甚至引发败血症、颅内感染等严重并发症；此外，一旦智齿发炎，局部炎症扩散到骨髓髓腔，会导致骨质发炎，症状为牙齿剧痛、牙齿出现病理性松动、下颌神经失去知觉，病灶迟迟得不到愈合[14]。所以通常情况下，一旦在口腔检查中发现患者存在埋伏阻生智齿，医生会建议尽早拔除[15]。埋伏阻生智齿拔除术是口腔颌面外科手术中常见手术之一，然而埋伏阻生智齿由于阻生位置低、萌出空间不足、医生操作受限、埋伏阻生智齿的形态差异较大，再加上周围组织的特殊解剖结构，也使得该项手术变得更加困难，相关并发症发生率也明显高于其他牙齿。因此，拔除埋伏阻生智齿过程中，微创设备的引进及应用显得尤为重要[16]。

本研究结果显示：观察组患者在术后1 d、3 d、1周疼痛度得分同期比较均明显低于对照组（P<0.05），说明观察组患者在埋伏阻生智齿拔除后的疼痛感比对照组轻，分析其原因，观察组采用微创拔牙术45°反角涡轮拔牙手机和长牙钻可以对牙体快速切割，精准去骨，减轻了对周围软组织及牙槽骨的损伤。埋伏阻生智齿因环抱在牙槽骨中，拔牙方式包括如下两种：将牙槽窝增大从而减轻牙槽骨对智齿的阻力束缚；或将牙齿分为很小的几块，减小体积，再将智齿拔除[17]。传统拔牙法则属于第一种，而微创拔牙法则更接近于第二种。传统拔牙法使用普通的牙挺、骨凿或者牙钳等工具，依托杠杆原理利用牙挺增大缝隙、拔牙钳反复摇晃松动牙齿，方法偏暴力，术后并发症发生率高；而微创拔牙主要是靠增隙，微创拔牙反角手机和微创拔牙刀等都能有效增加牙槽骨和智齿间的间隙，又能最大限度避免对牙槽骨的破坏，操作更加微创轻柔。当牙槽骨阻力过大，普通牙挺无法楔入时，微创拔牙法采用45°反角拔牙手机在牙至牙槽骨界面的牙齿至侧环牙冠磨除部分牙体组织，此操作最大限度地减少了对智齿周围牙槽骨的损伤，避免了传统拔牙法中牙骨锤的反复敲击导致牙槽骨的折断和裂开，同时也不会发生牙骨锤反复敲击牙体而导致过度去骨，不仅可以加快手术进程提高手术速度，而且能大幅度减轻患者的疼痛感。

本研究还发现，观察组在术后1 d、3 d、1周SBI得分均低于对照组（P<0.05），说明观察组可减少牙周出血。分析其原因：传统拔牙方法中利用劈冠器劈冠，可能发生劈冠后劈开的方向和角度与拔牙前设计方向有误差的情况，甚至牙冠阻力完全没有得到清除，导致发生再次劈冠；反复劈冠可因为第一次劈冠的失败造成支点摇晃而变得更加困难，反复的劈冠处理是造成传统拔牙法出血量大不可忽视的原因。而微创拔牙法中反角拔牙手机切割牙齿时能够毫无偏差的按照术前设定的方向切割，能够准确高效地解除牙冠阻力，减少牙周组织出血。与此同时微创拔牙手机和微创拔牙刀对黏膜组织的破坏小，最大化确保牙槽骨完整性，也可以有效减少术中术后的出血。再加上配套吸唾管对血渍及时的清理有利于让医生的视野更加清晰，缩短手术时间，这也是减少术后出血量的一个重要原因。

除此之外，该研究结果还发现，术后1周，观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。说明微创拔牙法可减少并发症发生风险。分析其原因：（1）在传统拔牙法中，医生利用劈冠器劈冠成功后，却发现智齿周围的间隙并没有明显增大，牙齿的挺出往往需牙锤的敲击再次增隙，这一过程反复作用于牙槽骨及周围组织，对组织创伤较大，容易发生术后感染和肿胀。而微创拔牙45°反角拔牙手机精准切割牙齿后，可在切割部位保留1～1.5 mm间隙，而这段间隙足以使得微创牙挺朝切割方向能快速将牙齿挺松取出，而不需要再做增隙等操作。（2）当遇到智齿体积较大时，传统拔牙法中即使智齿已经被挺松，但是牙齿依旧很难拔除，只能再次切削牙槽骨来加大牙槽窝，这样不仅延缓了手术进度，同时还对患者生理心理造成了更大的伤害。而微创拔牙手机可以在不断扩大牙槽窝的情形下再次对牙齿进行切割，最后将牙齿轻松拔除，这也是微创拔牙感染率低肿胀程度轻的重要原因。（3）微创拔牙中微创拔牙手机和微创拔牙刀的精准快速切割，提高手术效率，减少伤口暴露时间，降低感染率，减少工具对牙体软组织的伤害，从而减少了感染和干槽症发生率。（4）微创反角手机在工作时配有专业降温冷却措施，可以自动出水，从而避免了局部温度过高损伤周围组织而造成的肿胀[18]。

此外，本研究结果显示，观察组在术前30 min和术后30 min DAS得分均显著低于对照组（P<0.05）；说明观察组患者采用微创拔牙法比对照组患者采用传统拔牙法的焦虑情绪更轻微。究其原因：（1）传统拔牙法中利用骨凿进行劈冠，这种方式最大的缺点在于需要医生用较大的力量才能去除骨组织的阻力，容易损伤患者面部神经及智齿周围牙周组织、造成患者颌骨折断，给患者带来不愉悦的就医体验和焦虑的负面情绪[19]。而微创拔牙是利用微创拔牙手机及牙钻、微创拔牙挺等拔牙器械，其中微创拔牙手机在诊疗过程中没有强烈震动感和发生颌骨及软组织损伤的风险，减轻了患者的焦虑等负面情绪心理负担。（2）微创拔牙挺与普通牙挺相比，微创拔牙挺的尖端更加精细锐利，可以在牙槽骨这种窄小隐蔽位置更加精准有效的进行工作[20]，能够有效避免传统拔牙挺不当的锤击力所带来的疼痛感、剧烈震荡及不适，让患者在一种轻松舒适的氛围中体验拔牙，从而让患者放松心情，更加配合医生术中操作。（3）微创拔牙中的微创拔牙刀，它不仅能够避免因手术区域局部不停渗血所导致的术区视野模糊，还能在最短的时间内快速清除阻生智齿局部软组织包裹造成的阻力[21]，利用最小创伤实现最大限度暴露拔牙区视野的目的，有效缩短了医生拔牙时间，提高了患者就诊体验，减轻了患者焦虑情绪。

综上所述，与传统拔牙法相比，使用新型的微创拔牙法可以减轻患者在手术时的疼痛感、可以降低并发症发生率、焦虑情绪更轻微。微创拔牙法适合在临床大规模推广并使用。

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