双镜联合微创手术与开腹手术治疗复发性胆总管结石的临床效果对照研究

闫元

【摘要】 目的：探討腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗复发性胆总管结石患者的效果。方法：采用前瞻性随机研究方法，选取2020年7月—2022年12月松滋市人民医院收治的150例复发性胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为微创组与对照组，每组75例。微创组采用腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗，对照组采用传统开腹手术治疗。对比分析两组围手术期指标，手术前后血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、淀粉酶、外周血T淋巴细胞水平；对比两组手术前、术后1周的生存质量评分及并发症发生率。结果：微创组术中出血量、切口长度均小于对照组（P<0.05），微创组的术后下地活动时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）；微创组的手术时间长于对照组（P<0.05）。术前，两组血清ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24、72 h，微创组血清ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，微创组外周血CD3+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的SF-36各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1周，微创组生理功能、躯体疼痛、总体健康、精神健康评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。微创组并发症发生率为6.67%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：较传统开腹手术，腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗复发性胆总管结石患者具有创伤小，对患者肝功能、炎症反应、血清淀粉酶影响小，有利于患者术后早期生存质量的提高。

【关键词】 腹腔镜 胆道镜 微创手术方式 复发性胆总管结石

Comparative Study of Clinical Effect of Combined Double-scope Minimally Invasive Surgery and Open Surgery in the Treatment of Recurrent Choledocholithiasis/YAN Yuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-045

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of patients with recurrent choledocholithiasis. Method： A prospective randomized study method was used to select 150 patients with recurrent choledocholithiasis treated in Songzi City People's Hospital from July 2020 to December 2022 as the study objects， and they were divided into minimally invasive group and control group by random number table method， with 75 cases in each group. The minimally invasive group was treated with laparoscopy combined with choledochoscope minimally invasive surgery， and the control group was treated with traditional open surgery. Perioperative indexes， serum aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， amylase and peripheral blood T lymphocyte levels before and after operation were compared between the two groups. The quality of life scores and the incidence of complications before and 1 week after operation were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss and incision length in the minimally invasive group were lower than those in the control group （P<0.05）， and the time of postoperative ground movement and hospital stay in the minimally invasive group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The operation time of minimally invasive group was longer than that of control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in serum ALT， AST， TNF-α and amylase levels between two groups （P>0.05）; 24 and 72 h after surgery， the levels of ALT， AST， TNF-α and amylase in minimally invasive group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of peripheral blood CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ between two groups （P>0.05）; 24 h after surgery， the levels of CD3+， CD4+/CD8+ in peripheral blood of the minimally invasive group were higher than those of the control group， and the levels of CD8+ were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SF-36 scores between the two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， the scores of physiological function， physical pain， general health and mental health in the minimally invasive group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the minimally invasive group was 6.67%， lower than 20.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional open surgery， laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of patients with recurrent choledocholithiasis has less trauma， less influence on patients' liver function， inflammatory response， and serum amylase， and is conducive to improving patients' early postoperative quality of life.

[Key words] Laparoscopy Choledochoscope Minimally invasive surgery Recurrent choledocholithiasis

胆道结石临床较为常见，发病率较高，治疗原则为去除病灶、解除梗阻、矫正狭窄，传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石是治疗胆总管结石的经典术式，疗效确切、适应证广，但是部分患者术后存在复发，而临床目前对于复发性胆总管结石治疗方案的选择说法不一[1-3]。研究显示当第一次手术后无胆道引流管留置时采取经皮经肝胆道镜技术是非手术方法进入胆道的唯一途径，当腹腔镜胆总管探查术中无法明确胆管内部情况时，就可以利用胆道镜取出胆管内结石，目前临床对于采用胆道镜和腹腔镜联合治疗复发性胆总管结石效果及适应证说法不一[4-6]。本研究观察腹腔镜联合胆道镜微创手术应用在复发性胆总管结石中的手术效果，为临床选择复发性胆总管结石提供合理手术方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性随机研究方法，选取松滋市人民医院2020年7月—2022年12月收治的150例复发性胆总管结石患者。纳入标准：（1）主要表现为急性上腹部疼痛，患者同时伴有呕吐、发热、黄疸、寒战等临床症状或者体征；（2）年龄19～75岁；（3）参考文献[7]《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识（2019版）》，入院后经CT、B超等方式证实为复发性胆总管结石（结石直径1.0～2.0 cm）；（4）既往接受过胆总管结石手术治疗。排除标准：（1）存在凝血功能异常等疾病、血液系统疾病等；（2）恶性肿瘤；（3）伴有严重循环系统泌尿系统等重大基础疾病，无法耐受手术；（4）近3个月内具有脑血管病史、心肌梗死病史；（5）合并其他类型手术并发症。按随机数字表法分为对照组与微创组，每组75例。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。研究方案报医学伦理委员会，经专家委员会评定后实施。

1.2 方法

微创组：采取腹腔镜联合胆道镜治疗，全麻满意后在脐下缘切口建立气腹，采用腹腔镜器械对粘连组织开展探查，通常需要在左侧腹置入1、2个5 mm戳卡，用手术器械分离右上腹手术操作区域的粘连组织。然后关闭左侧腹戳卡孔，采取常规四孔法将器械置入，进一步分离肝门部粘连，暴露胆总管前壁，电钩采用电切模式于胆总管前壁切开，置入胆道镜探查，取出胆管结石，经胆道镜证实无结石残留及乳头狭窄后选择合适T管置入胆总管内进行引流，肝下常规放置腹腔引流。

对照组：采取传统开腹手术治疗，全麻满意后在右上腹经腹直肌切口12～15 cm，进腹后分离腹腔内粘连，找到并暴露胆总管，将胆总管切开，胆道取石钳于胆总管内取出结石，纤维胆道镜注水探查左右肝管及肝内分支胆管、远端胆总管，观察取出残余结石，游离胆囊后进行切除，根据胆总管直径大小选择放置合适型号T型管引流，缝合切口结束手术。

1.3 观察指标与判定标准

（1）比较两组围手术期相关指标。包括手术时间、出血量、切口长度、术后下地活动时间、住院时间。（2）比较两组术前，术后24、72 h血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、淀粉酶、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。抽取患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心30 min，采用日立公司7600i全自动生化分析仪测定，电化学分析法测定血清ALT、AST水平，酶联免疫吸附法测定TNF-α、淀粉酶水平。（3）比较两组术前，术后24 h外周血T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+）水平。采用流式细胞仪测定患者CD3+、CD4+、CD8+，试剂盒为南京建成生物制品有限公司生产。（4）比较两组术前、术后1周的生存质量评分。生存质量评分采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）进行调查，主要生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH）八个维度，评分越高患者的生存质量越好[4]。（5）比较两组并发症发生率。包括切口感染、胃肠道不适、高淀粉酶血症、肺部感染、胆漏。

1.4 统计学处理

本研究中手术时间、术中出血量、切口长度、术后下地活动时间、住院时间等计量资料经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，采用（x±s）表示，非重复测量数据两组间比较采用t检验，重复测量计量资料比较采用重复测量的方差分析法，两两比较时采用LSD-t检验；计数资料采用率（%）表示，比较采用字²检验；用专业 SPSS 21.0软件进行数据处理，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、体重指数（BMI）、胆总管直径、胆总管结石直径、性别、结石数量、上次手术距离本次手术时间、合并疾病情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期相关指标比较

微创组患者的術中出血量、切口长度均小于对照组（P<0.05）；微创组的术后下地活动时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）；微创组的手术时间长于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组血清肝功能指标、炎症指标及淀粉酶水平比较

术前，两组ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24、72 h，两组ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均较术前升高，微创组ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组免疫功能指标比较

术前，两组血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，两组CD3+、CD4+/CD8+均较术前降低，CD8+水平均升高（P<0.05）；术后24 h，微创组CD3+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组生存质量评分比较

术前，两组SF-36各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组SF-36各维度评分均较术前升高，微创组生理功能、躯体疼痛、总体健康、精神健康评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组并发症发生率比较

微创组并发症发生率为6.67%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（字²=5.769，P=0.016），见表6。

3 讨论

肝外胆管结石主要发生在肝管汇合处，多数为胆道感染、胆道梗阻、胆管阶段性扩张、胆道异物如缝线线接和寄生虫残体引发，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响[8-9]。手术治疗在临床上较为常用，但是术后容易复发，因此对于复发性胆总管结石治疗方法选择相对棘手，传统的治疗复发性胆总管结石以开腹治疗为主，具有结石清除率高、技术相对成熟、手术时间短等优势[10-11]。但是开腹手术切口较大，疼痛显著，术后切口也较容易并发感染，T管引流还会造成胆汁、胰液等消化液丢失，水电解质紊乱，输液量增加[12-13]。

本研究利用腹腔镜联合胆道镜（双镜）应用取石手术治疗复发性胆总管结石，胆道镜主要用于探查患者胆管内结石情况，通过腔镜可以便于开展精细手术操作，对解剖结构和毗邻组织进行直观观察，便于对术中出血、狭窄等进一步处理[14]。本研究中微创组术中出血量、切口长度均小于对照组，患者术后下地活动时间、住院时间缩短，但是手术时间延长，提示双镜联合微创手术应用在复发性胆总管结石患者中有助于术后恢复，减少术中出血，同时由于手术复杂程度增加，因此导致手术时间延长。双镜联合取石可以在胆道镜观察下将结石取出，能够减少残留结石，减少胆管及oddi括约肌的水肿程度[15]。

本研究还发现术后24、72 h，微创组ALT、AST、TNF-α、淀粉酶水平均低于对照组患者，提示双镜联合微创手术应用在复发性胆总管结石患者中能够显著改善肝脏功能，减轻患者体内炎症反应程度。在胆结石发生后患者体内炎症因子通过对肝脏作用，使得肝细胞合成蛋白模式发生变化，因此炎症反应程度加重，同时会造成体内多种细胞因子分泌增多促进病理生理变化，双镜联合取石则对患者肝脏功能进行了有效减轻，抑制体内炎症反应程度，减轻了手术对于机体的创伤[16-17]。本研究中术后24 h，微创组外周血CD3+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，提示双镜联合微创手术应用在复发性胆总管结石患者中有助于术后免疫功能恢复。结石发生后患者体内免疫功能受到抑制，同时手术也会对人体免疫机能造成损伤，T淋巴细胞属于免疫活性细胞，在正常生理状况下，该亚群各因子起着重要的监视和维持免疫作用，而双镜联合取石则对于患者T淋巴细胞亚群抑制作用远远低于传统开腹手术[18]。

本研究还分析了患者生活质量变化，术后1周微创组生理功能、躯体疼痛、总体健康、精神健康评分均显著高于对照组，提示双镜联合微创手术应用在复发性胆总管结石患者中对于术后生存质量提升具有显著帮助。双镜联合微创取石术由于切口瘢痕更小，更适用于年轻、对美观和外形要求较高的患者，而且双镜联合具有微创化的优势，因此患者术后疼痛程度轻、恢复迅速、出院早，术后生活质量改善显著[19-20]。本研究中微创组并发症发生率为6.67%，低于对照组的20.00%，提示双镜联合微创手术应用在复发性胆总管结石患者中有助于减少手术并发症发生。有学者报道采用双镜联合取石微创手术可以有效保留oddi括约肌的功能，减少水肿发生，降低逆行感染、肠瘘、胰腺炎等并发症的发生率[21-22]，同本研究结果一致。

本文创新地分析了腹腔镜联合胆道镜在复发性胆总管结石手术中的优势，为临床开展微创治疗复发性胆总管结石奠定了学术基础，使腹腔镜联合胆道镜手术成为治疗复发性胆总管结石的方案选择之一，同时也提示临床应依据患者的实际情况合理选择手术方案。但是本研究中手术可能受到操作者熟练程度、病情复杂程度等因素最终影响了试验结果，还需要进一步扩充样本量、延长随访时间论证分析。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜微创手术方式治疗复发性胆总管结石患者较传统开腹手术具有创伤小，对患者肝功能、炎症反应、血清淀粉酶影响小的优势，有利于患者术后早期生存质量的提高。

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