经方洗胃治疗结直肠癌术后胃瘫临床观察 *

吴旸洋

（九江市中医医院肛肠科，江西 九江 332000）

术后胃瘫综合征（Postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指以术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征，简称胃瘫，是腹部手术后常见的早期并发症。PGS的发生机制尚未明确，目前尚没有临床试验证据指导使用什么药物方案治疗胃瘫。依据临床经验，促胃动力药可能有助于控制恶心和呕吐症状，但无循证医学研究结果支持，而手术治疗也并非对所有胃瘫患者有效。近年来，中医药在PGS治疗中取得较好效果，逐渐被众多医家认可。结直肠癌术后胃瘫有着肿瘤的特殊性，治疗时应给予温热药，注重护脾胃、温通行气、行瘀导滞。在辨证论治的基础上，如何选择最适合的方法进行治疗，是使药物发挥作用的保障。九江市中医医院临床运用枳实消痞丸治疗结直肠癌术后胃瘫多年，已取得一定的临床效果。本研究采用枳实消痞丸洗胃治疗PGS，分析比较其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取九江市中医医院2022年7月—2022年12 月肛肠科门诊及住院部的60 例患者为研究对象，按随机原则分成治疗组和对照组，各30例。治疗组男13例，女17 例，年龄18～70 岁，平均年龄（57.54±6.87）岁。对照组男16 例，女14 例，年龄18～70 岁，平均年龄（56.37±8.53）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准：首先须排除引起胃肠梗阻的机械性因素，避免贻误需要解除梗阻的手术时机。国际尚没有统一的PGS 诊断标准，国内研究多采用复旦大学附属中山医院秦新裕等［1］提出的诊断标准，即经一项或多项检查显示胃无明显流出道机械性梗阻，但有胃潴留；胃引流量＞800 mL/d，且持续＞10 d；无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；无引起胃瘫的基础疾病，如甲状腺功能减退、糖尿病等；近期没有使用影响平滑肌收缩的药物史。

中医诊断标准：参考人民卫生出版社“十二五”规划教材《方剂学》［2］，主症为腹痛腹胀、胸闷、恶心呕吐、纳差；次症为疲乏、口苦口干、烦闷、手足不温；舌脉象为舌淡红、苔白腻，脉弦细。具备主症2 项、次症1 项（或主症1 项加次症2 项），符合舌脉即可诊断为脾虚气滞、虚实夹杂证。

1.3 入选标准纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）确诊结直肠癌，未接受放化疗及靶向治疗；（3）术前评估无明显异常，行结直肠癌根治术，术后无严重并发症。

排除标准：（1）既往有腹部手术史；（2）术前病情复杂，并发机械性肠梗阻、感染等；（3）术中探查无法行肠癌根治术，仅行姑息性手术；（4）术后出现大出血、严重肠梗阻、肠外瘘、腹腔感染等；（5）不接受中药治疗；（6）有基础疾病影响观察指标，如血液系统病、晚期肿瘤等。

1.4 治疗方法两组均禁食、持续胃肠减压，连续观察治疗4周。

1.4.1 治疗组予枳实消痞丸洗胃，组方：枳实15 g，厚朴12 g，黄连6 g，法半夏9 g，干姜9 g，肉桂4 g，炒麦芽6 g，白术10 g，人参12 g，茯苓6 g，炙甘草6 g，陈皮9 g，砂仁6 g，木香6 g，丹参10 g。由九江市中医医院制剂室采用煎药机密封沸腾混煎成袋装合剂，每袋100 mL，每剂2袋。洗胃，每次100 mL，每日2次。

1.4.2 对照组予枸橼酸莫沙必利片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317，规格：5 mg）口服，每次5 mg，每日3 次。该药属5-羟色胺（5-HT）4 受体激动剂，通过促进乙酰胆碱的释放，增强胃肠蠕动，为增强胃肠动力药。

1.5 观察指标对比两组治疗前后的临床疗效、胃瘫缓解率、胃瘫症状积分、胃液引流量、胃管留置时间及血清神经降压素（NT）含量。

1.5.1 临床疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［3］，痊愈：大便已解，胃管拔除，腹胀消失，无恶心呕吐，肠鸣音每分钟3～5次；好转：大便已解，胃管拔除，腹胀减轻，稍有恶心呕吐，肠鸣音每分钟2～3次；无效：腹胀无缓解，恶心呕吐，大便未解，肠鸣音每分钟0～1 次，仍需胃肠减压。总有效率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。

1.5.2 胃瘫缓解率判定标准：痊愈：腹部症状、体征消失，夹闭胃管观察36 h 无不良反应，上消化道造影证实胃蠕动良好；显效：腹部症状、体征改善，夹闭胃管观察36 h 仍有轻度腹胀，上消化道造影证实胃蠕动弱；无效：腹部症状体征无改善，夹闭胃管观察4～6 h 出现腹胀、恶心呕吐等症状。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.5.3 胃瘫症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》［4］的症状分级量化标准，无症状（0 分）：无腹胀腹痛、恶心呕吐和反酸症状；轻症状（1 分）：偶有腹胀，腹部轻微、偶发隐痛，偶有恶心，轻度反酸；中症状（2分）：腹胀较重，每日达6 h，腹部胀痛每日发作数次，时有恶心，偶有呕吐，时有反酸；重症状（3 分）：整日腹胀，腹部剧痛或绞痛，反复发作，伴有呕吐、剧烈反酸。

1.5.4 胃液引流量观察记录第1、3、7、9、14、21、28天胃液引流量。

1.5.5 胃管留置时间观察记录胃管留置时间。

1.5.6 血清NT含量分别于治疗前后抽取患者血清检测NT，并随机抽取30例健康人血清参照比较。

1.6 统计学方法应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，行x2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对照组总有效率为100.00%（30/30），高于对照组的93.33%（28/30），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组直肠癌术后PGS患者临床疗效比较

2.2 胃瘫缓解率治疗后，治疗组胃瘫缓解率为93.33%（28/30），优于对照组的80.00%（24/30），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组直肠癌术后PGS患者胃瘫缓解率比较

2.3 胃液引流量治疗后，治疗组的第3、7、9 天胃液引流量低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示治疗组改善效果更佳。见表3。

表3 两组直肠癌术后PGS患者不同时间点胃液引流量比较 （± s，mL）

表3 两组直肠癌术后PGS患者不同时间点胃液引流量比较 （± s，mL）

组别对照组治疗组P值例数30 30第1天300.12±1.59 310.26±1.21＞0.05第3天155.08±0.93 100.14±0.42＜0.01第7天70.06±0.37 40.10±0.26＜0.05第9天40.22±0.14 10.04±0.05＜0.05第14天15.16±0.13 5.02±0.07＞0.05第21天5.01±0.02 0＞0.05第28天00＞0.05

2.4 胃瘫症状积分治疗后，治疗组胃瘫症状积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组直肠癌术后PGS患者胃瘫症状积分比较（± s，分）

表4 两组直肠癌术后PGS患者胃瘫症状积分比较（± s，分）

组别对照组治疗组P值例数30 30治疗前76.04±1.03 83.23±0.96＞0.05治疗后32.08±0.81 14.10±0.97＜0.01

2.5 胃管留置时间治疗后，治疗组胃管留置时间（16.00±0.88）d 短于对照组的（22.00±1.21）d，症状改善效果更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 血清NT值治疗前，两组血清NT值均高于正常人组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间血清NT值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗后，治疗组血清NT值降低较对照组更明显（P＜0.05），且两组血清NT 值均低于正常人组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 两组直肠癌术后PGS患者治疗前后与正常人血清NT值比较 （± s，pg/mL）

表5 两组直肠癌术后PGS患者治疗前后与正常人血清NT值比较 （± s，pg/mL）

注：与正常人组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与对照组比较，3）P＞0.05，4）P＜0.05。

治疗后26.03±1.46 24.48±1.132）22.04±0.392）4）组别正常人组对照组治疗组例数30 30 30治疗前26.03±1.46 30.48±0.951）29.95±1.241）3）

3 讨论

PGS 是指以术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征，简称胃瘫，是腹部术后常见的早期并发症。据国内外报道［5，6］，其发生率为5%～13%。术后胃瘫是最常见的胃瘫，常与迷走神经切断术或迷走神经受损相关；也有研究［7］显示，手术创伤可能破坏了胃与远端消化道间的某种反馈式调节，从而诱发胃的排空障碍。然而腹部手术对胃肠道的干扰是不可避免的。PGS会导致患者术后营养摄取障碍、恢复时间延长、医疗费用增加，还可诱发其他并发症，甚至危及生命［8］。目前，国际上进行了一系列研究，发现很多影响因素和系统都涉及了胃肠动力的调节。

胃肠激素与胃肠功能有很大关系，胃肠道的许多功能都是由这些胃肠激素调节的。NT是近年来新发现的胃肠激素中的代表，广泛分布于脑、胃肠道及其他组织中，由肠道N细胞分泌，能够抑制胃肠运动，对黏膜细胞具有保护作用。这些作用是通过迷走神经、调节肽等多种途径介导的。研究［9］表明，NT对胃肠道运动的调节是多种多样的，能够减少胃的蠕动、降低食管下括约肌的压力；还可以增强十二指肠、空肠的运动幅度、增强近端结肠的逆蠕动等。伴有腹部症状的消化不良患者的血浆NT水平与餐后胃排空时间呈正相关［9］。

近年来，中医药在PGS 治疗中取得了较好效果，逐渐被众多医家认可。张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞”。《圣济总录·呕吐》言：“呕吐者，胃气上而不下也”。结直肠癌术后PGS 以术后出现进食后胸闷、上腹饱胀不适感、恶心、呕吐、反酸、烧心等为主要临床表现，归属于中医学“痞满”“呕吐”等范畴。该病具有肿瘤的特殊性，病机、证候特点都有所不同。肿瘤患者以中老年为多，脏腑机能减退，阳气渐虚，加之手术损伤，以局部脾胃阳虚、虚寒内盛、气滞血瘀为主；同时瘀毒未尽。从中医辨证论治而言，结直肠癌术后PGS 兼并“虚”“寒”。故治疗方面，文献报道多参照“六腑以通为用”“急则治其标”“虚则补之，实则泻之”的原则，常用治法均以泻热通腑为主，以大承气汤为基础方，但效果并不理想。因此，治疗时应给予温热药，注重护脾胃、温通行气、行瘀导滞。

枳实消痞丸又名“失笑丸”，首见于李东垣的《兰室秘藏》。原书记载（枳实消痞丸）“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”，故多用于脾虚气滞、寒热互结之心下痞满。本方组方精妙、配伍经典，是中医治疗胃痞证的代表方剂之一。九江市中医医院以枳实消痞丸为基础方，临床用于治疗结直肠癌术后胃瘫多年，已取得一定的临床效果。本课题以枳实消痞丸为基础方，方中枳实行气消痞，为君药；厚朴味苦、辛，性微温，下气除满，为臣药；二者相须加强破气散痞除满功效，且临床药理发现二者可促进肠胃的蠕动［10］。黄连苦寒，清热燥湿除痞；法半夏辛温，消痞散结；干姜辛热，温中祛寒；三味相伍，辛开苦降，平调寒热，共为臣药。本病脾虚气滞，偏寒，故减黄连、加干姜用量，并加用肉桂为佐药以助温中散寒之功。已有研究［11］发现，小剂量黄连可开胃，改善术后纳差，其还有消炎、抗肿瘤等效果。炒麦芽消食和胃，白术燥湿健脾，配伍人参、茯苓、炙甘草益气健脾、祛湿和中，共为佐药。邪之所凑，其气必虚，故以四君子坐镇，祛邪扶正。本病脾虚甚者，重用人参、白术以增益气健脾之功。现代药理学研究［12］发现，四君子汤有保护胃黏膜、舒缓胃肠平滑肌、调节胃激素分泌的作用。加用陈皮、砂仁、木香以健脾理气、行气消胀除满，丹参以活血化瘀，共为佐药，达调理气机、平衡阴阳的作用。炙甘草调和诸药，为使药。全方遵循消痞不伤正、扶正不除满的原则，用药有消有补，寒热共调，从整体上调整机体功能状态，能真正达到改善患者症状、提高患者生活质量的目的。

进一步从现代医学角度来研究本病，已知肠神经递质NT能够减少胃的蠕动、降低食管下括约肌的压力，故如何降低其水平成为治疗关键。本研究对治疗前后数据进行分析，治疗前两组各项评分比较，差异无统计学意义，治疗后治疗组患者胃瘫缓解率更高、胃瘫症状积分更低，疗效改善较对照组更好，胃液引流量、胃管留置时间改善亦更好，血清NT水平均低于对照组，且治疗组总有效率优于对照组。这进一步证实了经方洗胃对结肠癌术后胃瘫的临床疗效，并为该病的病因提供了科学依据。

综上所述，经方洗胃对结肠癌术后PGS 的临床疗效好，能降低兴奋性递质NT的水平，值得临床推广应用。