王邦才从五脏论治新型冠状病毒感染后遗症经验介绍

赵梦雪，周艳杰，徐魏钦，林展熠，何鹿臣，虞舒然指导：王邦才

1. 浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中医药大学附属宁波市中医院，浙江 宁波 315010

王邦才主任系浙江省名中医，宁波市中医院主任中医师，硕士生导师。王邦才主任通过大量病例的诊治，对新型冠状病毒感染后遗症的发病机理提出“虚处留邪，五脏受累”的观点，并且在临床应用中颇有成效。现将王邦才教授从五脏论治新型冠状病毒感染后遗症的经验总结如下。

新型冠状病毒感染后遗症又称新冠长期症状。世界卫生组织根据2021 年10 月公布的临床病例将新型冠状病毒感染后遗症定义为，在排除其他原因的前提下，发生在新冠感染发病后的3 个月内的症状，持续时间至少2 个月，可以是急性感染康复后出现某些新症状，或者原先急性感染期某些症状持续存在[1]。据最新研究结果显示，新型冠状病毒感染后遗症包括：乏力或疲倦、呼吸急促或困难、咳嗽、发热、认知或记忆障碍、心动过速、头痛、头晕、关节或肌肉疼痛、抑郁或焦虑等[2]。随着新型冠状病毒的感染人数不断增加，持续出现的后遗症状也引起了医疗界的关注。西医目前没有明确针对新型冠状病毒感染后遗症的治疗方法。中医药治疗是我国防治新型冠状病毒感染的独特优势。

1 病因病机

新型冠状病毒感染应属中医瘟疫范畴。王邦才教授根据其病邪性质、传变途径、致病特点及后遗症状，认为新型冠状病毒感染后遗症的病因是感受疫毒、兼夹六淫之邪，邪气伤正。此疫毒之邪凌厉峻烈，一旦进入人体则会导致体内正气迅速耗伤，正虚不能完全驱邪外出，余邪羁留，耗气伤阴，累及五脏而致病。王邦才教授认为五脏正气虚损，疫毒未清是新型冠状病毒感染后遗症的重要病机。

一则，王邦才教授认为新型冠状病毒感染虽属“疫病”，但亦由外感所得，既然感染了新型冠状病毒就说明其人之体已有薄弱之处，病邪才能“乘虚而入”，若人体正气未虚则会呈现出无症状感染的状态或者根本就不会感染新型冠状病毒。《温疫论》[3]曰：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”二则，王邦才教授通过临床观察提出感染新冠病毒对于人体而言是一次猛烈的突然袭击，可导致人体正气迅速耗伤，感染者会表现出既往没有出现过的急性虚损状态；三则，驱邪必耗正气，新型冠状病毒感染者得以康复自然就免不了损耗正气，若剩下的正气充足则身体渐愈，不足则余毒留恋表现出各异的后遗症状。由此可见，正气虚损贯穿新型冠状病毒感染发生、发展和结束的全过程，而正气虚损，驱邪乏力则致余邪久羁人体，故王邦才教授言新型冠状病毒感染后遗症的主要病机为正气虚损，疫毒未清。同时，王邦才教授提出“虚处留邪，五脏受累”的观点，认为新型冠状病毒感染后遗症的病位可累及五脏，余邪会伏藏在五脏中偏虚的那一脏持续为患。《灵枢·口问》载：“故邪之所在，皆为不足。”《时病论》[4]言：“此即古人所谓最虚之处，便是容邪之处。”由此可知，人体原本偏虚的脏腑就更加容易留邪，引起脏腑功能失调，出现不同的临床症状。若既往肺脏虚损，有呼吸系统基础疾病的患者，则后遗症多表现为持续咳嗽，咳痰，气喘，自汗，低热不退等症状；而既往心脏不足，心脉瘀阻，有循环系统基础疾病的患者，则后遗症多表现为心悸、胸闷、胸痛、夜寐不安、盗汗等症状。故王邦才教授言病位在五脏，因其本有虚而得，治疗从五脏入手，以求达到“若五脏元真通畅，人即安和”[5]的状态。

2 治则治法

王邦才教授认为，新型冠状病毒感染后遗症的总治则为扶正祛邪，扶正当根据所伤脏腑气血阴阳的亏损程度，或益气养阴，或温阳补虚，或气血双补；祛邪当根据留邪的性质，或祛风散寒，或清热化痰，或化湿解毒，或解毒和营。王邦才教授根据临床观察还提出“扶正以益气养阴为多，祛邪以化湿解毒为主”的观点。首先，如上所述，正气虚损贯穿新型冠状病毒感染发生、发展和后遗的全过程。其次，《温热论》[6]言：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。”新型冠状病毒感染之所以初期就表现出高热，病情变化迅速，有时进展一两天便危及生命，就是因为其为疫疠之气，从口鼻而入，传变迅速，易耗气伤阴，故王邦才教授言扶正以益气养阴为多。此外，王邦才教授观察到2022 年年底全国范围大面积感染的病例以疫毒夹风寒湿侵袭人体为主。湿性黏滞，缠绵难愈，与恢复期病情相吻合，故王邦才教授言“祛邪以化湿解毒为多”。

2.1 从肺论治王邦才教授认为，新冠病毒感染肺受到的损伤是最直接的，也是余邪最容易羁留的位置，在肺临床多表现为低热不退，咳嗽，咳痰，短气、乏力、皮肤发疹、甚则呼吸困难等症状。现代医学也认为新型冠状病毒通过呼吸道进入人体最先攻击肺脏，引发肺部的炎症[7]。肺主一身之气，司呼吸，主宣发肃降。若邪扰于肺，肺气耗损则会出现乏力、动则气促、自汗等症；余邪留肺，肺失宣降，则表现为低热不退、咳嗽、咳痰、短气、胸闷等症；肺外合皮毛，故也有患者出现皮疹、荨麻疹等皮肤疾病。故王邦才教授在临床治疗以益气养阴，清肺化痰为主，常用自拟五参清肺饮（党参、南沙参、北沙参、玄参、丹参、麦冬、芦根、桑白皮、连翘、鱼腥草）。气虚较重，加黄芪；咳嗽频，加炙百部、地龙、炙紫菀；多痰，加法半夏、苦杏仁；发热，去党参、丹参，加生石膏、青蒿；皮疹，加蝉蜕、荆芥、升麻。若热象明显，肺热壅盛，肺失宣降，肺气上逆，出现发热不退，咳嗽剧，咽痛，咳痰色黄黏稠，舌红苔黄，则选用麻杏石甘汤加味。若风寒湿较重，肺气不宣，阳气不布，出现咳嗽频频，喉痒，咳痰清稀，舌淡、苔白滑，则选用小青龙汤加减。

2.2 从心论治王邦才教授认为新冠病毒感染后若治疗不当，太阴温病发生传变或者心脏本有不足则易邪扰于心，在心临床多表现为心悸不宁、胸闷、胸痛、头晕、失眠、自汗盗汗等症状。叶天士《温热论》[6]言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”心主血脉，气行则血行，心气推动血液运行方可濡养周身。若邪扰于心，心气耗损，血液运行不畅，可出现胸闷、心悸、气短、头晕等症；久则心脉瘀阻，甚至出现胸痛、短气、唇紫、晕厥。心藏神，不论气血阴阳哪一方面的虚损都会导致心神失养而出现不寐；余邪上扰心神亦会出现不寐；汗为心之液，心不堪其邪扰，营阴不固，则出现自汗盗汗。故王邦才教授在临床治疗上以心悸、气短为主要表现，予益气强心之剂，用黄芪生脉饮、炙甘草汤、百合地黄汤加减；胸痛者或加丹参、川芎、桃仁、绛香，或合瓜蒌薤白半夏汤；心阳不振者，喜用附子，剂量从10 g 始，重者用至50 g，常能振奋心阳，以起重危；自汗盗汗者，予益气固表，养心和营之剂，用玉屏风散合桂枝汤加减；失眠为主者，予清热除烦，养心安神之剂，选用柴胡加龙骨牡蛎汤、交泰丸、栀子豉汤、酸枣仁汤加减。

2.3 从脾论治王邦才教授认为新冠病毒感染后若失治误治，常向中焦传变；或者脾脏本有不足，则邪易于犯脾，在脾临床多表现为纳差、乏力、恶心、腹胀、腹泻、肌肉酸痛、味觉或嗅觉减退等症状。吴鞠通《温病条辨》[8]言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。”肺开窍于鼻，上受之邪先犯于肺，肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，肺经病邪不解则易传于脾胃。上焦病治疗不当或脾胃本有不足则易传中焦。脾主运化，为气血生化之源，气血津液的生成均赖于脾将饮食物转化为水谷精微，脾气亏虚，运化水谷失职则出现纳差、倦怠乏力、少气懒言等症，运化水液失职或湿邪困脾则易化湿生痰，阻滞气机而出现胃脘作胀、泄泻、恶心呕吐、味觉或嗅觉减退等症。脾在体为肉，主四肢，脾虚或湿邪困脾亦会出现肌肉无力或酸痛等症。故王邦才教授在临床治疗上，对以正气虚损为主者多用香砂六君子汤、补中益气汤、升阳益胃汤加减；湿毒未清者，多用三仁汤、葛根芩连汤、半夏泻心汤加减。常用生黄芪、党参或生晒参、炒白术健脾益气；茯苓、炒白扁豆、薏苡仁化湿健脾；苍术、佩兰、砂仁醒脾悦胃；陈皮、木香、炒枳壳理气和胃；升麻、柴胡、葛根升清解毒；苦杏仁、法半夏、浙贝母化痰降逆；炒谷麦芽、六神曲消食和胃；黄连、黄芩、蒲公英清热解毒。

2.4 从肝论治王邦才教授认为，新冠病毒感染后对人体心理是个很大的挑战，一方面要承受身体不适带来的痛苦及相应生活方式的改变；另一方面长期处于担忧家人和自己愈后的精神压力下，思虑过度，忧伤抑郁，肝气不舒，气机郁滞，情绪低落。此外，既往有肝脏基础疾病如乙型病毒性肝炎患者、脂肪性肝病、酒精性肝病等患者会出现肝功能异常或疾病复发的表现。肝主疏泄，调畅气机，忧愁抑郁，肝气郁结，气机不畅，既可上扰心神，出现胸胁不舒、心烦易怒、不寐多梦、情绪紧张等症；又可横侮脾土，使脾失健运，胃失和降，出现脘胁胀痛，纳谷不香，大便不调，或泄泻、或干结，嗳气，反酸；肝胆脏腑相连，邪留少阳，枢机不利，气血郁滞，则诸症迭现，出现口苦、咽干、目眩、胁肋胀闷不适、常叹息、精神抑郁、失眠、乏力等症状。王邦才教授临床治疗常用柴胡类方化裁，和解少阳，疏达肝郁，健脾和胃，宁心安神，扶正祛邪。常能达上焦得通，津液得下，胃气因和，身淅然汗出而愈之效。

2.5 从肾论治王邦才教授认为，温病进入下焦多病情危笃，多出现在感染急性期。在恢复期出现肾脏的不适多为感染期热盛伤阴，少阴肾水不足或年老久病伤及真阳引起。在肾临床多表现为潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，女子月经量少，甚至闭经，男子遗精早泄、性功能障碍。肾为先天之本，主藏精，主骨生髓，若伤及肾中真阴，则出现潮热、失眠多梦、女子月经量少、甚至闭经，男子遗精早泄等，王邦才教授喜用三才封髓丹加减，该方出自《卫生宝鉴》，由人参、天冬、熟地黄、黄柏、砂仁、肉苁蓉、甘草等组成，功在滋肾、健脾、固精、清火。根据临床病情不同，参用党参，或生晒参，或西洋参；地黄用生地黄，或熟地黄；若疫毒之邪伤阴重者，去肉苁蓉，加知母、麦冬；夜热早凉明显者，加三甲复脉汤。患者年老久病不愈或先天禀赋不足，耗伤肾阳，则会出现头晕耳鸣、腰膝酸软、怕冷、尿频尿急等症。王邦才教授临床治疗上多用金匮肾气丸、右归丸等化裁。

3 病案举例

例1：感染新型冠状病毒后咳嗽不止伴反复发热。林某，女，57 岁，退休。2023 年1 月11 日初诊。咳嗽不止伴反复发热2 月余。患者2 月余前继感染新型冠状病毒转阴后，出现咳嗽不止，反复低热，伴乏力，遂至当地门诊就诊，查胸部CT 示：两肺少许炎症。予抗感染、退热治疗1 周好转。后上述症状反复发作，咳嗽不止，体温36.7～37.7 ℃。今至王邦才教授处就诊。症见：咳嗽，有痰难咯，体温37.3 ℃，胸闷气短，纳谷不香，口干，神疲易倦，大便调，矢气多，舌红、苔薄黄，脉数。中医诊断：咳嗽；西医诊断：新型冠状病毒感染后遗咳嗽。辨证：疫毒未清，入里化热，痰热壅肺，正邪相争，耗气伤阴。治法：宣肺清热，化痰止咳，益气养阴。方选麻杏石甘汤加味。处方：麻黄、苦杏仁、连翘、青蒿、浙贝母各10 g，生甘草6 g，芦根、生石膏（先煎）各30 g，瓜蒌皮、桑白皮各15 g，北沙参、玄参各20 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2023 年1 月18 日二诊：服药后咳嗽好转，热势较前减退，口干，纳差，胃脘略痛，神疲易倦，舌红苔薄白，脉数。原法既效，予原方化裁，上方减青蒿、麻黄，加麦冬15 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2023 年1 月25 日三诊：服药后偶有咳嗽，热退，夜寐不安，怕冷，胃脘不适，神疲易倦，舌淡红苔薄白，脉数。治宜益气养阴，润肺止咳，养心安神。处方：玄参、百合、炒白芍各20 g，生地黄30 g，麦冬15 g，炙紫菀、款冬花各10 g，五味子、炙甘草各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2023 年2 月1 日四诊：诉上症皆平，纳谷不香，舌淡、红苔薄，脉数。守方有恒，上方减玄参，加炒鸡内金20 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

按：患者感受新冠疫疠之邪起病，邪从上受，首先犯肺，疫邪侵袭与体内正气相争，邪气入里化热，肺热壅盛，灼津成痰，肺失宣降，肺气上逆，久则耗气伤阴，出现咳嗽不止，反复低热，乏力，胸闷气短，纳谷不香等症；舌红苔薄黄，脉数亦为疫毒未清，入里化热，痰热壅肺，正邪相争，耗气伤阴之象。故治疗以宣肺清热，化痰止咳，益气养阴为法。方予麻杏石甘汤加味，方中重用石膏，清泄肺热；麻黄疏风散寒，宣肺定喘，两者寒热相制为用，清宣肺热；苦杏仁苦降肺气，既助石膏质重而降，又与麻黄一降一宣，相反相成，止咳平喘；甘草和中安胃，调和诸药；用瓜蒌皮、浙贝母清热化痰；桑白皮清热平喘止咳；因疫毒未清，入里化热，故再加连翘清热解毒、青蒿清热透邪、芦根清热生津；因出现有痰难咯等伤阴之象，故用北沙参，玄参养阴润肺。二诊咳嗽好转，热势较前减退，但余热未清，邪热伤阴，肺津受损，故去麻黄、青蒿之辛散苦燥。加麦冬之清润，养阴生津，兼清余邪。三诊偶有咳嗽，已无发热，热势虽退，气阴已伤，遵叶天士“清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可便云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也”[6]之旨，予生脉饮加减，方中玄参、麦冬、百合、生地黄养阴清热生津；炙紫菀、款冬花润肺止咳；五味子收敛止咳；炒白芍、炙甘草酸甘化阴，全方共奏润肺止咳、养阴生津之效。四诊唯有胃纳欠佳，故减玄参，加炒鸡内金消食健胃，以善其后。

例2：感染新型冠状病毒后心慌心悸。孔某，女，51 岁，2023 年2 月1 日初诊。心慌心悸2 月余，加重2 天。患者2 个月前新型冠状病毒感染后出现心慌心悸，伴胸闷不适，动则加重。遂至当地医院就诊，查心电图示：室性心动过速，未予治疗。两天前自觉上症加重，乃至王邦才教授处就诊。症见：心慌心悸，伴胸闷，偶有胸痛，动则气喘，咽喉有痰，口干，咽痒，纳便调，舌红苔薄黄稍腻，脉数。中医诊断：心悸；西医诊断：新型冠状病毒感染后遗症，心动过速。辨证：余毒未清，痰热内蕴，气阴两伤，心神被扰。治法：益气养阴，化痰清热，养心和营。处方：生黄芪、党参、丹参、厚朴、石菖蒲各20 g，麦冬、瓜蒌皮、姜半夏各15 g，五味子、苦杏仁各10 g，黄连、炙甘草各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2023 年2 月8 日二诊：服药后胸闷好转，无胸痛，心悸仍存，口苦，舌红、苔薄黄，脉数。原法既效，予原方化裁，上方减苦杏仁，加苦参10 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2023 年2 月15 日三诊：患者服药后稍有恶心，心悸好转，夜寐欠安，多梦易醒，舌淡红、苔薄白稍腻，脉数。处方：上方减苦参，加远志6 g，淮小麦30 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

以上方为主，随症加减治疗2 周后，心悸未作。

按：患者心悸出现在感染新冠疫疠之邪之后，疫毒留恋，热扰胸膈，心神被扰，故出现心慌心悸，伴胸闷，偶有胸痛；动则气喘，口干为疫毒损伤气阴之象；咽喉有痰，舌红、苔薄黄稍腻，脉数，为痰热内蕴之象。故治疗以益气养阴、养心和营、化痰清热为法。方予小陷胸汤与黄芪生脉饮加味。用姜半夏、黄连、瓜蒌皮、石菖蒲清热化痰；厚朴、苦杏仁降气宽胸；生黄芪、麦冬、五味子、党参益气养阴；丹参活血通络；炙甘草调和诸药。二诊胸闷胸痛已平，心悸仍存，口苦，舌红、苔薄黄，脉数，肺气已降，余热未清，故去苦杏仁，加苦参。现代药理学研究发现，苦参有抗心律失常的作用，可以减慢心室率，有很强大的抗心律失常作用[9]。王邦才教授通过临床发现，苦参降心率的作用对因外邪侵袭后而出现的心悸较为明显，而对于心脏有器质性病变如冠心病等出现的心悸则效果不佳。三诊心悸已好转，但服药后稍有恶心，应为苦参苦寒伤胃，既已收效则去之，患者夜寐欠安，加远志、淮小麦定志安神。