张震中从心肾调治老年不寐经验介绍

袁彩彩，张燕指导：张震中

1. 浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053

2. 浙江省立同德医院睡眠医学中心，浙江 杭州 310012

张震中教授从医三十年余，尤其擅长从心肾角度调治老年不寐，现整理其从心肾调治老年不寐的临床经验，介绍如下，以飨同道。

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]，其病因复杂。老年人作为一个特殊群体，有着脏腑精血衰少，虚实夹杂，多挟思虑等情志因素致病的特点，故老年人群中不寐常见。目前临床中用于治疗失眠的西药在短期内效果明显，长期服用易成瘾、耐受，需要不断增加药物的剂量、种类及强度，且在改善睡眠的同时伴有日间镇静、宿醉感、精神运动损害等不良反应，经长期使用停药后可出现症状反跳、戒断反应等诸多副作用[2]。对于老年人而言，其功能状态严重影响使用镇静催眠类药物的依从性，且服药后易出现跌倒和认知损害，而运用传统中医药治疗老年不寐远期效果好，不良反应少，可综合老年患者的基础疾病及体质特点进行个体化辨治，具有显著的优势[3]。

1 老年不寐机理

1.1 老年不寐脏腑多虚《类证治裁·不寐》指出：“不寐者，病在阳不交阴也。”故其主要病机为阳盛阴衰，阴阳失交所致。五脏可皆致人不寐，《石室秘录》曰“盖老人气血之虚，尽由于肾水之涸”，故年老体弱之人易见肾精匮乏不能上乘，肾气不升，心气不降，水火失济，或肾气衰微，不能敛藏心神于内，或出现肾阳偏亢而阳气浮越，皆可发为不寐。张震中教授认为“老年不寐多虚实夹杂，胶结难愈，而心肾虚损，痰瘀互结，气机郁滞，神机失用则尤为关键”。心肾二脏分属水火之脏，心藏神，肾藏精，二者互根互用、相互转化，升降相因，为全身气机交感的原动力，心肾二脏的平衡协调是保证寤寐的前提。精是实现人体生命活动的基本物质，神是人体生命活动的主宰，精足则神全，精衰则神散。

1.2 老年不寐五神失司《续名医类案》载：“《难经》曰：‘人之安卧，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志归肾，五脏各安其位而寝。’”是故五神安于五脏而人安寐。陈士铎认为心肾相交是神志正常活动的基础，并指出：“心气通于肾，而夜能安；肾气通于心，而日亦安也；心肾交而昼夜安。”提出了睡眠活动寓于心肾交感之中的观点，心肾不交，则神志活动失常，易生不寐。《四圣心源》言：“阳神秘藏，则甘寝而善记。”张震中教授辨治老年不寐重视“形神一体”观，认为老年不寐的神机特征主要为神志不安于舍所致，血是神志活动的物质基础，神志与气血密切关联，肾主藏志，肾衰则藏志不利，心藏血，血虚则心神不潜。

1.3 兼杂情志，气机瘀滞《三因极一病证方论》曰，“七情者……若将护得宜，怡然安泰；役冒非理，百疴生焉”“神静则宁，情动则乱”。经张震中教授多年临证发现情志不遂常可致老人神志不定。年暮志衰而易伤七情，老年患者一旦接触应激事件，产生情志抑郁，使心神不宁，脏腑气机紊乱，气血失和，“御神”之力不及而神志不安。张震中教授认为，心肾两脏失调是导致老人不寐发生的根本，且心肾亏虚，气机郁滞；脏腑功能失常，痰瘀互生，亦可致心神不宁。故临床辨证应从疏达心肾气机入手，以“调心肾，畅情志，和血脉，安神志”为治疗大法，使气机疏泄通畅则痰瘀自除，心肾交通安和则神机敏捷，是故夜寐而昼安。

2 老年不寐心肾不交证诊治思路

2.1 基于心肾关系的辨证治疗肾阴虚不寐。《不居集》中认为老年人“虚损，精血俱耗，阴不足以配阳”。老年慢性失眠患者常易出现精血亏虚，脑髓失充，神失濡养，浮越于外；或肾阴虚不能上济于心，心阳失于濡润，心火独亢，神不守舍而不寐。故鉴于老年人精气衰退特性，在治疗中张震中教授主张以滋阴补肾为主，心肾共治，阴阳皆调，常用清代医家陈士铎《辨证奇闻》中的引火汤加减治疗，方由熟地黄、巴戟天、麦冬、五味子、茯苓五味药物组成。熟地黄为君，入肾经，性沉而降，且为“补血上剂”，发挥补肾精、助血生的作用；巴戟天甘温，体润而擅补肾壮阳，二药相合，阴阳共调；麦冬、五味子滋肺阴以生肾水，含“金水相生”之意；茯苓性平，味甘淡，入心、肺、脾、肾经，可敛心气，安心神，定惊悸，亦可疗痰饮所致不寐者。

肾阳虚不寐。唐代孙思邈言“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”。《证治要诀》中提出：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”可见阳虚不寐临床以老年人多见，张震中教授认为其病机为肾阳虚衰，肾失闭藏，阳不入阴，阴阳不交，且阳虚不能蒸腾肾中真水于上，心失所养，心火独亢，心肾不交，故不得卧，白天多见片段化睡眠，夜间入寐困难，稍寐即醒，噩梦纷扰。常用《伤寒论》中的四逆汤加减治疗，方中附子辛热，直走下焦，大补命门真阳；干姜温中阳，化痰饮；甘草调和脏腑，益气和中，贯通阴阳，亦可缓和附姜之峻烈之性。全方以温补肾阳为主，兼疏调气机。张震中教授认为阳虚必以气虚为先，阳浮应以收敛为要，故临床常加益气酸收之品，使元阳归位，阴阳相交，夜寐得安。

心阴虚不寐。老年人情志过极，五志化火而消灼心阴，或劳神过度，暗耗营阴，或热病及肝肾阴虚日久皆可致营血亏虚，心神失敛而见难寐，其症见虚烦不寐，心悸怔忡，手足心热，口舌生疮，小便短赤。治疗当应“滋阴养血，补心安神、兼疏肝郁”，常选用天王补心丹治疗，方中生地黄重用以壮水之主，滋阴清热，生津除烦；天冬、麦冬、玄参滋阴清热；酸枣仁、柏子仁养心安神；茯苓、远志交通心肾；人参、五味子益气安神；丹参、当归养血安神；朱砂镇心安神；桔梗载药上行入心经。本方以滋阴为本，安神为标，发挥调心肾、滋阴血、安神志之用。张震中教授临证擅加百合、沉香曲、郁金、合欢皮、首乌藤、煅珍珠母、紫贝齿，其中百合、沉香曲、郁金理气解郁安神，补血而不瘀滞。合欢皮和首乌藤是张震中教授治血虚不寐常用药对，可养血活血、解郁安神；《饮片新参》中提及紫贝齿可清心，平肝安神，治惊惕不眠，煅珍珠母归肝、心经，可平肝潜阳、宁心安神，二药相合可引阳入阴，重镇安神。

心阳虚不寐。《医效秘传·不得眠》言：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。”《医理真传》指出：“阳气过衰（即不能制阴），阴气过盛，势必上干，而阴中一线之元阳，势必随阴气而上行。”老年人过度劳累，或大病久病，以及感受寒邪等皆可致阳气不足，阴阳失交，亦或心阳不足，痰饮瘀血等扰及心神皆可见不寐。张震中教授选用《伤寒论》中的桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗，方中桂枝温通心阳，除心悸怔忡，心胸憋闷之疾，并可疏理气机，龙骨、牡蛎合用，以其沉重之性，收敛浮越之心神，且有坠痰之效，可去肝胆之惊痰；甘草益气和中，养心安神。共奏温补心阳、潜镇安神之功。

心肾枢机不利而致不寐。心肾二脏的生理关系保持为水火既济、君相互用、神机呼应的稳态。人至将老则心肾虚损，形衰神疲而致神机衰退，生机不发，故临床多见“昼不精，夜不瞑”，健忘，精神萎靡，精力衰退。张震中教授自拟悦神定志方，方由黄连、肉桂、炒酸枣仁、远志、熟地黄、益智仁、补骨脂、桑寄生、杜仲、茯神、首乌藤、百合、合欢皮、紫贝齿、煅珍珠母、炙甘草组成，黄连与肉桂使心肾交汇；炒酸枣仁、远志，散收并用，心肾同治；熟地黄益精填髓；益智仁、补骨脂温肾固精；桑寄生补益肝肾，《神农本草经》中载杜仲可“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志”，二药相合尤宜于老年不寐及夜尿频者；首乌藤、茯神养心安神；合欢皮、百合和悦心神；珍珠母、紫贝齿重镇安神，甘草和中安神，临床常加香附、沉香曲使气血通行，气机调畅，诸药共用引导心肾枢机交互重建，水火既济，阴阳交泰，神机呼应，寤寐有常。

2.2 基于心肾关系的五行虚拟现实治疗“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”（《灵枢·百病始生》）。年暮志衰而易伤七情。老年不寐多属慢性，且常伴焦虑和抑郁，所以张震中教授辨治老年不寐注重“心身一体”观，运用中医五行虚拟现实技术（VR）配合传统中医药治疗，疗效颇佳。VR 是通过一组由计算机产生的图像及声音从而让患者沉浸于特定的环境中并与虚拟世界进行互动的新技术[4]。五行VR 治疗不寐是基于中医学的整体理念，将五行元素与虚拟场景相结合，构建松弛与催眠治疗的场景库，根据五色、五音配五脏的理论来源及患者的症状和需求而定制场景及相应调式的乐曲来使其身临其境，调节脏腑，畅通气血，平衡阴阳，放松身心而安寐。张震中教授在临床中针对心肾虚损所致的老年不寐者，五行VR 治疗以赤色和黑色模拟情景及配合徵调和羽调乐曲为主。赤为心之色，滋补心血，愉悦心神；黑为肾之色，滋补肾精；徵为夏音，属火主长，通调血脉；羽为冬音，属水主藏，益肾固精，场景主要选用绚丽红叶、紫色花海、荷塘月色、月夜听涛等具有传统文化的自然景色，发挥调畅气机，交通心肾神机的作用。

3 病案举例

包某，女，52 岁，2022 年10 月27 日初诊。睡眠差6 年余，以入睡困难为主，服用各种安眠类药物效果不佳。诊见：心烦难寐，寐浅易醒，甚者彻夜不眠，心悸多梦，日间精神欠佳，烦躁易怒，头晕健忘，口舌生疮，腰膝酸软，胃纳一般，大便干结，舌质紫、苔薄白干燥，脉弦细略数。经四诊合参后，诊为不寐，辨证属心阴虚证，予天王补心丹加减治疗，处方：生地黄、麦冬、天冬、柏子仁、玄参、南沙参、远志、茯神、丹参、石菖蒲、郁金、百合、合欢皮、首乌藤各10 g，桔梗9 g，炒酸枣仁15 g，当归、煅珍珠母、紫贝齿各30 g，沉香曲18 g，炙甘草5 g。14 剂，水煎，每天1 剂，浓煎200 mL，分早、晚各服100 mL。同时，选用中医五行VR 中的情景放松法行松弛治疗，绚丽红叶和月夜听涛场景进行催眠治疗。

2022 年11 月10 日二诊：入睡困难较前缓解，腰膝酸软仍同前，守方加沙苑子12 g，14 剂，煎服方法同前。

2022 年12 月8 日三诊：入睡困难改善，睡眠时长达7 h 左右，情绪较前平稳，余无明显不适，守方1 月余，诸症渐除。

按：此患者年逾七七，任脉虚，太冲脉衰少，心主藏神，肾主藏精，神志不安于舍，故见入睡困难，夜寐早醒；血虚无以养心，终致神魂不安，心悸多梦；气血虚衰，营气衰少而卫气内伐，故“昼不精，夜不寐”；“诸风掉眩，皆属于肝。”肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，则见头晕，烦躁易怒；“诸痛痒疮，皆属于心。”心阴亏虚日久则虚火灼伤口舌发为口疮；肾藏精，精生髓，肾精不足则健忘，阴损腰膝酸软；精血不足则舌质紫，苔薄白，略干燥，脉沉细略数，选方用天王补心丹加减治疗。方中生地黄滋肾阴以制心火，既疗不寐阴虚血少之本，又解虚烦不寐之标；天冬、麦冬、玄参、南沙参滋阴清热；酸枣仁、柏子仁、当归、丹参合用使气血充盛而心神安定，且酸枣仁和柏子仁可治老年人津亏血虚之便秘；远志肉开心利窍，益智宁神，其专于强志益精，治善忘，石菖蒲通心开窍，二药相合可交通心肾；茯神、郁金、百合共治心神不安，忧郁不寐；沉香曲具有疏理气机之功；合欢皮和首乌藤合用以和悦心神、引阳入阴，共奏养血、解郁、安神之功；珍珠母、紫贝齿镇惊安神以治夜寐梦多、头晕心悸等诸症，桔梗引诸药达心经；炙甘草调和药性，全方共奏滋阴养血、补心安神、心肾同治之功。初诊后不寐之症改善，但腰膝酸软、夜尿频，故守方加沙苑子。此患者肾阴不足，阴损及阳，开阖失常而夜尿频多，用潼蒺藜以发挥固涩温补之功，并蕴阳中求阴之意，二诊后患者病情稳定，遂守方巩固1 月余无复发。

4 总结

随着社会的不断发展，老年不寐的发病率日益增高，充分认识老年不寐的病因病机对合理有效预防、治疗及提高老年人的生活质量十分重要。张震中教授辨治老年不寐具有丰富的临床经验，强调心肾同治，重视情志因素致病的特点，积极改善老年患者的情绪及心理状态，在运用汤剂调服的同时配合中医五行VR 治疗，使五脏神安而寤寐有序，验之临床获效颇多。