陈玉燕治疗难治性抽动障碍痰火扰神证经验介绍

马青华指导：陈玉燕

1. 浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中医院儿科，浙江 杭州 310003

陈玉燕主任医师从事中医儿科医疗、教学、科研工作将近四十载，治疗儿童抽动障碍经验丰富，临床疗效确切。现通过“急则治其标，间则标本兼治，缓则治其本”三个方面总结分析陈玉燕老师治疗难治性抽动障碍痰火扰神证医案1 则，以飨同道。

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，表现为运动性抽动和（或）发声性抽动，具有反复、不自主、无规律等特征[1]，研究发现Tourette 综合征（TS）一般更易发展成为难治性抽动障碍。难治性抽动障碍是近年来小儿神经、精神科临床逐渐形成的新概念，目前对难治性抽动障碍的定义有两种：①经过氟哌啶醇、硫必利等常规抗抽动障碍药物足量规范治疗1 年以上无效，病程迁延不愈的抽动障碍[2]；②至少两种不同作用机制的药物足量、不低于6 个月治疗后，症状改善不明显或出现不良反应而不能耐受以至停药的患者[3]。此类患儿常共患注意缺陷与多动障碍、强迫症以及情感障碍等[4]，进一步给疾病的治疗带来更大的挑战。流行病学表明难治性抽动障碍发病率呈逐年增长趋势，约为0.52%[5]，其中约有30%～40%的患儿在青春期过后病情会得到完全的缓解，但另有30%的患儿随着年龄的增加病情会越发恶化[6]，病情延续至成人，导致终身疾患。因其临床治疗困难，症状迁延难愈，遂为难治，对患儿的生活、学习和家庭产生严重影响，给患儿和家长带来巨大的生活压力和精神负担。这些患儿经过西药治疗后因为无效或者出现例如嗜睡、头晕、记忆力下降、睡眠差、食欲增加等轻重不一的副作用停药，进一步导致患儿反应力下降，学习能力减退，自尊心受挫，不为家长、儿童所接受。因此中医药治疗抽动障碍成为患儿家属的进一步选择。

1 疾病演变及治疗

怪病多由痰作祟，痰火扰神证与痰密切相关，患儿或因肝郁化火，炼液成痰；或因木郁克土，聚液成痰，或因痰火上扰而蒙蔽心窍。此证型虽以“清热豁痰，平肝熄风止动”为治法，但难治性抽动障碍病程久，根据病情演变，不拘泥于一个证型。疾病加重时，痰热壅盛，待病情减轻时，更要考虑到患儿的学业情况、家庭环境等等一系列容易诱发抽动的因素，审证论治，辨证加减，调和五脏阴阳。

1.1 痰热壅盛，急则治其标急性期遵循“甚则独行”的原则，即疾病严重者，根据实际情况，标急则独治其标，本急则独治其本，故谓之“独行”，痰火扰神证患儿初来就诊时，痰火壅盛，可伴有异声、秽语，音高，影响学业，难治性抽动患儿严重者伴有全身肢体抽动，休学在家，荒废学业，此刻“急则治其标”，以祛邪为主。

1.2 病情减轻，标本齐顾《素问·标本病传论》曰：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”临床上，病证属纯阳纯阴、纯虚纯实者少，而虚实夹杂，表里相兼，新旧同病者多。待患儿病情轻缓，回归学业时，面对父母期待、同学竞争，学业压力巨增，故多思多虑，耗损心脾，此刻多虚实夹杂，可视为缓解期，应遵循“间者并行”的原则，即“标本兼治”，治肝不忘补益心脾，祛邪与扶正齐顾。

1.3 邪气已祛，缓则治其本患儿经过一定的治疗，抽动减轻，学业进步，逐渐回归正常生活，但仍需巩固治疗，病情控制良好后逐渐减药，此虽痰热之邪已祛，但因痰热伤阴，邪祛而正虚，肾阴、肝阴虚损，而水不涵木，肝阳亢动，发为抽动，此刻应“甚则独行”，即“缓则治其本”，重在滋阴以平肝。

2 病案举例

陈某，男，7 岁，2021 年12 月27 日初诊。主诉：反复不自主抽动3 年，加重2 周。现病史：3 年前开始出现不自主频繁眨眼、发声等动作，曾在外院拟抽动障碍治疗，前后用过中药，可乐定，耳穴、经颅磁刺激、感统训练等治疗，效果不佳，后服用妥泰（托吡酯片）早50 mg，晚50 mg，盐酸硫必利片早0.2 g，晚0.2 g，共8 个月，因出现嗜睡，记忆力减退等不良反应而停药，抽动反复，近2 周抽动增多，遂来陈玉燕老师门诊就诊。症见：不自主频繁全身抽动，发声、秽语、身体跳动、伸舌、挤眉弄眼等，影响上课，现休息在家，脾气急躁，易焦虑，平时纳可，寐不佳，二便调，舌红、苔黄腻，有裂纹，脉弦滑，上小学二年级，注意力不集中，成绩差，居班级下。既往史：有热性惊厥史，强迫症病史。个人史：先兆流产，顺产，产时体质量3 350 g。辅助检查：脑电图、头颅MRI 检查结果未见明显异常，血常规、肝肾功能、微量元素、抗链球菌溶血素O 试验、铜蓝蛋白等检查均未见异常。查体：神情，精神可，心、肺、腹、神经系统查体无异常。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：小儿抽动症，痰火扰神证。治疗上自拟方加减，处方：黄连、胆南星、全蝎各3 g，姜半夏、陈皮、枳实、钩藤、石菖蒲、蝉蜕各6 g，牡蛎20 g，生地黄、炒白芍各9 g，蜈蚣1 g，射干、甘草各5 g。14 剂，每天1 剂，水煎，每天2 次，每次120 mL，早、晚饭后温服。耳穴埋针治疗（心、肝、神门、喉），每次贴3～4 天，每天按压，每次2 min。

二诊：抽动复诊，症见不自主手部动作，身体跳动、吐口水等，纳可，寐不安，多梦，小便多，大便1 天1 次，大便干，注意力不集中，舌红，苔薄腻，脉弦。处方：前方减蜈蚣、射干等药，加鸡血藤12 g，炒僵蚕6 g，茯神9 g，龙骨15 g。14 剂，服法如上。耳穴埋针治疗（心、肝、神门、皮质下），用法如上。

三诊：抽动减轻，临近开学，症见不自主手部动作，发声、眨眼等，注意力改善，做作业进步，焦虑不安，平时纳少，寐改善，大便1 天1 次，大便稀，舌质红，苔薄腻，脉弦。处方：前方减黄连，加谷精草9 g，西青果3 g。14 剂，服法如上。耳穴埋针治疗（心、肝、神门、皮质下），用法如前。

四诊：抽动复诊，开学后学业压力大，症见不自主手部动作，发声，平时纳少，寐安，二便正常，学习进步，成绩提高。舌质红，苔薄白，脉弦细。处方：前方减龙骨、炒枳实、胆南星、谷精草等药，加制远志6 g，木香3 g，龙齿15 g，茯苓、白术各9 g。14 剂，服法如上。

五诊：抽动减轻，不自主手部动作、耸肩等，出汗多，小便多，偶有鼻衄，大便1 天1 次，二便正常，舌红，苔薄少，脉弦细。处方：前方减全蝎、生地黄、蝉蜕、木香、西青果，加白茅根15 g，郁金、玄参、鳖甲各9 g。共14 剂，每天1 剂，服用3 天停1 天，水煎，每天2 次，每次120 mL，早、晚饭后温服。

六诊：抽动减轻，不自主手部动作、摇头等，平时纳可，夜寐安，小便无殊，大便1 天1 次，大便正常，现上小学三年级，注意力改善，成绩进步，舌红，苔少，脉弦细。处方：减郁金、茯苓、白术，加麦冬、菟丝子各9 g，葛根15 g。共7 剂，2 天1 剂，水煎120 mL，每天1 次，早饭或晚饭后温服。

2023 年2 月28 日电话随访，近半年患儿情况稳定，学习进步，偶有手部动作，不影响学习与生活。

按：患儿初诊时，症见不自主频繁全身抽动，发声、秽语、身体跳动、伸舌、挤眉弄眼等，病程长，兼脾气急躁，寐不佳，舌红，苔黄腻，有裂纹，脉弦滑，八纲辨证属实证、热证，辨证为痰火扰神证，治以清热化痰、熄风止动，自拟抽动方加减。本方系温胆汤与羚角钩藤汤化裁而来，半夏性辛温，入脾胃经，燥湿化痰，尤治脏腑之湿痰。钩藤甘寒入肝，清热平肝、熄风止痉，尤宜热极动风之证。两者合用，一温一寒，使痰去而无半夏助火之弊，清热平肝而无生痰之碍，共为君药。黄连性苦寒，入心、脾胃、肝胆经，取少量以泻心火为主，兼泻中焦之火，即心主神明，心主火，泻火必清心，心火宁，则它火无矣。胆南星味苦、微辛、凉，入肝、脾经，善清热化痰、熄风定痉，牡蛎潜阳补阴，炒白芍平抑肝阳、敛阴柔肝，其共助君药平肝熄风化痰，故为臣药。陈皮、枳实、石菖蒲三药合用，理气化痰的同时安神益智。热极动风，风火相煽，耗阴劫液，故以生地黄凉血滋阴补肾，与白芍配伍，养阴柔肝，体现肝体阴而用阳之法。全蝎、蜈蚣均辛散，均有较强的熄风镇痉，常相须为用，治肝风内动之抽搐尤宜。射干、蝉蜕清热利咽均为佐药。甘草调和诸药，为使。共奏平肝熄风、清热化痰之功。

二诊以方药结合耳穴埋针治疗。此时整体抽动减轻，减力猛性燥之蜈蚣。喉间发声减少，减苦寒利咽之射干，但减药不可操之过急，故加用炒僵蚕熄风通络镇痉。不自主手部动作，加用鸡血藤活血、舒筋活络。患儿睡眠不安，故加用平肝潜阳、镇惊安神之龙骨、伏神等药。一诊、二诊，患儿抽动严重，严重影响学习生活，属痰火扰神证急性加重期，遵循“甚者独行，急则治其标”的原则，重在治标，以祛邪为主，治以清热豁痰，平肝熄风止动。

三诊患儿临近开学，焦虑不安，且大便稀，减大苦大寒之黄连，以防伤脾、耗伤津液等。不自主眨眼、发声动作增多，加谷精草、西青果等药。四诊时学习压力变大，多思多虑，纳少，木郁克土致抽动增多。患儿苔薄白，痰热邪气已祛，减清热化痰之胆南星，破气消积之枳实，患儿无眨眼，减谷精草。加茯苓、白术健脾益气，实土以御木承。减龙骨，加龙齿、制远志，与石菖蒲共奏安神益智之效，改善注意力，木香行气，减滞气之弊，使补益之药补而不滞。三诊、四诊期间，虚实夹杂，病势较缓，病属缓解期，故标本兼治，治以平肝熄风，化痰宁心，兼补益心脾。

五诊抽动缓解，故减全蝎、蝉蜕等搜风类药。无不自主发声动作，减西青果。患儿多汗，舌红，偶有出鼻血，可见有热，减性温之木香，加白茅根、郁金凉血清热。小儿脾常不足，去甘寒质润之生地黄，加玄参、鳖甲滋养肾阴而无滑肠之弊。六诊时患儿苔少，脉细，可见阴虚明显，必是因抽动日久，痰火炼液，导致津液耗损，此刻痰热邪气虽已去，但肾阴已伤，应滋水涵木，以补肝肾阴虚为主，减茯苓、白术等药，加菟丝子补益肝肾。有摇头、手部动作，故加通经活络、解肌之葛根。五诊至六诊期间，抽动少，症状轻，以虚证为主，病情缓，病属后期，遵循“甚者独行，缓则治其本”的原则，以治本为主，兼以治标，治以滋水涵木，柔肝熄风，病位责之于肝、肾二脏。

3 结论

首先，陈玉燕老师认为，难治性抽动障碍患儿大多病程日久，虚实夹杂，不拘泥于一个证型。小儿肝常有余，“盖肝乃少阳之气，人之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也”，初期多以肝亢风动、痰火扰神、脾虚肝旺等证型为主，抽动日久必耗伤气阴，结合小儿肾常不足的生理特点，久病伤肾，肾阴不足，水不涵木，不能濡养肝阴，而致阴虚风动，应谨守阴虚阳动的总病机[7]。在治疗疾病过程中，应谨守“间者并行，甚者独行”原则，根据病情决定是先安内还是先攘外。其次，当病情严重时，应内外治疗同时进行，双管齐下，能取得更好的疗效。如李双[8]、李君[9]等研究耳穴埋针结合中药均取得了较好的治愈率。待病情好转之后，要懂得适时减药。一则减药量：先由每天1 剂2 次，减为每天1 剂2 次，吃3 天停1 天，最后减为1 天吃1 次，直至病情控制停药。二则减药力：初诊时病情重，用蜈蚣、全蝎等辛温、力猛性燥之品，加强熄风止痉之力，且中药汤剂与耳穴同用，症状控制时单用汤剂，最后减全蝎等虫类搜风药。再者，陈玉燕老师在治疗中不仅仅关注疾病的本身，也会注意到患儿的生长发育以及学习、家庭环境等等原因。正如《黄帝内经》所述的天人一体观一样，陈玉燕老师认为患儿与家庭、社会、学校是一个整体，心理行为闻法必不可少，故接诊时不可忽略患儿的心理状况。患病儿童大多处于学龄期、青春期期间，家长培养方面期许高，学习压力大，进而带来脾气暴躁、睡眠障碍、情绪障碍等一系列问题。有条件时要询问患儿的学习情况，有没有厌学、抑郁等情况发生，研究发现约一半的TS 患者出现学习困难、人际交往等社会功能损害[3]，故不忘对家长进行心理疏导。告知家长，温馨和睦的家庭环境、健康的日常饮食、良好的生活习惯对患儿疾病的治疗均有着不可或缺的影响力，多角度联合治疗，方能事半功倍，达到患儿身心健康的最终目标。