孙玉信应用运脾汤经验介绍

王东阳指导：孙玉信

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

孙玉信教授为全国名中医，名老中医师承指导老师，从医四十余载，精心研读中医经典理论，博采众家之长，并善于探索思考，勤于临床总结，擅长诊治肝胆病、脾胃病等，尤其对消化系之疑难杂病有很高的造诣。同时，孙玉信教授师从张磊国医大师，总结其“内科杂症治疗八法”，在八法之一运通法思想理论指导下，自拟运脾汤用以治疗病机偏于食积于胃和病机偏于湿积于脾引起的脾系疾病及肺系疾病等，取得了非常满意的疗效。

1 运脾汤解析

孙玉信教授在国医大师张磊内科杂症治疗八法之一运通法[1]思想理论指导下，以“脾以运为健”“腑以通为顺”之理而立加减方——运脾汤。运脾汤以运脾化积、消食导滞为主要功用，处方：清半夏、陈皮、炒槟榔、炒牵牛子、炒莱菔子、炒山楂、炒神曲、炒麦芽、连翘、炒鸡内金、制鳖甲各10 g，茯苓30 g，甘草6 g。

运脾汤化裁于保和丸，但又有所不同，强调运脾先消积，消导之力更强。方中药物以焦三仙消肉、面、酒等各类食积，其中山楂消一切饮食积滞，长于消肉食油腻之积；神曲甘辛性温，消食健胃，长于化酒食陈腐之积；麦芽开胃消食，消一切米面诸果食积，兼能疏肝理气，舒展脾气，《本草求原》谓其除消导之功外，“得木火之气，凡怫郁致成膨膈等症，用之甚妙”；槟榔消积除胀，缓通大便，使湿浊之邪从大便排出，与前三药相合，有焦四仙之称，《本草新编》谓其“味辛、苦，气温，降，阴中阳也，无毒。入脾、胃、大肠、肺四经。消水谷，除痰癖”“专破滞气下行”；莱菔子辛甘而平，下气消食除胀，长于消谷面之积；炒牵牛子味苦，性滑，滑可去着，滑可通利，消食下气逐水，亦可通腑泄浊，《本草正义》曰：“善泄湿热，通利水道，亦走大便。”清半夏、陈皮、茯苓合为二陈汤，是燥湿化痰的基础方，清半夏燥湿化痰以益脾，茯苓甘淡渗湿以健脾，陈皮理气行滞，燥湿化痰以醒脾，气顺痰消，脾得以健，有“湿去热自孤”之意；鳖甲，《神农本草经》谓其：“味咸，平。主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴蚀、痔、恶肉。”其色青入肝，以肉裹甲，可引药入阴而软坚散结，故该药主要去痞消积而益阴；鸡内金，味酸而性涩，能运脾消食消积滞瘀血，尚有化坚消石之功，张锡纯谓其“不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”鳖甲、鸡内金消积散结，为陈年久积而设，食积湿热久蕴亦伤阴，鳖甲更能滋养脾阴，并防诸药温燥；连翘味苦微寒，既可散结以助消积，又可清解积滞所生之热；甘草调和诸药，又可清热解毒。方中半夏、牵牛子有毒，半夏用白矾炮制为清半夏，牵牛子清炒后以炒牵牛子入药，二药经炮制后一可减其毒性，二可缓其燥烈之性，免伤正气，三可去其辛辣刺激之味，宜入煎剂；加之甘草可解百药毒，方中配伍必用。临证时辨证准确，药证相符，药达病所，确见殊功，古之谓“有故无殒，亦无殒也”。

2 运脾汤的临床应用

运脾汤临床应用广泛，主要用于以食积于胃或湿积于脾为主要病机的两类病证，这两类病证的病机虽均为积滞湿浊之邪困阻脾胃，而胃为腑为阳，脾为脏为阴，故病机有前后浅深之别，食积于胃的病机失治可转化为更深一层湿积于脾的病机，具体的临床表现亦为不同。方中炒神曲、炒麦芽、炒山楂、炒鸡内金、炒槟榔均入脾、胃二经，均有消食化积和胃之力，药专而力宏，使食积去，而湿浊无以生；炒牵牛子和炒莱菔子均入胃、大肠经，在消积的同时，向下传导积滞从大肠快速排出，以推陈出新，促进新陈代谢，以上诸药主要针对食积于胃的病症；清半夏、陈皮、茯苓三药均入脾经，均可祛湿以促脾运，上三药主要针对湿积于脾的病证；共使积滞湿浊之邪从二便排出体外。方中鳖甲、连翘均偏寒，对脾胃湿滞、蕴而化热引起的变证有防治作用。

方中各药对针对不同的病症，所倚主药亦有不同。即治疗食积于胃的病证则以消食导滞和胃药物为主药，辅以行滞运脾；治疗湿积于脾的病证则以二陈汤燥湿健脾为基础剂，辅以消积和胃导滞，使滞去而无邪以困脾，而脾运复健；虽同一处方，脾胃同治，立意各有侧重，达到异病同治的效果。

2.1 食积于胃证治食积，亦属于伤食，是多种原因所致饮食停留于胃肠，难以运化，积滞形成，以纳差、食而不化、脘腹胀痛、嗳腐吞酸、口臭、夜寐不安、大便黏滞不爽，或泻下臭如败卵等为主要表现的病症[2]。在临床中食积是常见病，尤以小儿为多发人群。若饮食不节，过食肥甘生冷，损伤脾胃功能，饮食停滞中焦，气机阻滞，使脾胃升降失司，而致食欲不振；胃肠气滞，则见脘腹胀痛；胃气上冲可见嗳气；积滞郁而化热则嗳腐吞酸、口臭；郁热循于胃络，上扰心神，则夜寐不安；水谷停聚，运化迟缓，郁热蕴于肠腑，清浊不分，则大便黏滞不爽或泻如败卵。以上诸症皆因食积于胃直接引起，治疗主以消食导滞药物。

食积作为病理产物，同时也是致病因素，可影响多脏腑功能失常，小儿最易积食，损伤脾胃，变生他病，如感冒、咳嗽、扁桃体炎、便秘等皆可因食积而起。根据《素问·咳论》“聚于胃，关于肺”理论，孙教授在临床实践基础上，发挥经义，认为食积、湿邪、热邪等皆可“聚于胃”[3]，因肺胃经络相通，肺胃同降，气机相协，通过经脉相传或影响气机，而引起多种“关于肺”的疾病[4]。如饮食不节，食滞中焦，脾胃升降失司，水液运化失常，聚而生痰，又食积久而化热，痰热犯肺，肺失宣降而发咳嗽。食积内热，脾胃功能不健，壮火食气，里热外蒸，腠理失于固密，较之平素易于感受外邪，形成反复性感冒。食积于胃，脾运失司，生痰化热，循肺经上熏咽喉，肺胃积热，则易致反复腺样体肥大或扁桃体炎。食积日久，化热伤津，肠道失濡，肠燥、阳明腑气不通，则易便秘。以上诸症，病在于肺，皆由食积于胃引起，故以治胃为主，治以消食导滞，和胃化积药物为主。

例1：食积咳嗽。生某，男，9 岁，2018 年10 月29 日初诊。主诉：咳嗽2 天。症见：咳嗽，咽痒，有痰难咳，鼻痒，鼻垢多，纳差，挑食，喜食咸香食物，口臭，大便偏干，1～2 天1 次，眠浅易醒，舌淡红、苔花剥，脉细。既往有过敏性鼻炎病史3 年。处方：炒莱菔子、炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒槟榔、炒牵牛子、清半夏、陈皮、连翘、炒鸡内金、制鳖甲、前胡、桔梗各10 g，茯苓30 g，甘草6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。其后复诊2 次，以前方为主加减调理，咳嗽消失。

按：患者咳嗽，咽痒，鼻痒，鼻垢多，纳差，口臭，大便偏干，此为食积咳嗽。食积咳嗽多由饮食不节，食物运化传导不畅郁于中焦所致，食积日久则生痰热，循经上干于肺，肺失清肃，则发为咳嗽，上犯肺窍，则鼻痒，鼻垢多，秉《素问·咳论》“聚于胃，关于肺”之意，肺胃同治。方用运脾汤消食运脾化痰，主以焦三仙消化食积，绝其病因，炒莱菔子、清半夏肺胃同降，炒槟榔、炒牵牛子以缓泻，可釜底抽薪；加桔梗宣肺祛痰，前胡清降肺气，不治咳而咳自止。

例2：食积咽痛。蔡某，男，8 岁，2018 年7 月27 日初诊。主诉：间断咽痛，发现扁桃体肿大1 年余。症见：咽部红肿，咽痛不适，有痰难咳，平素扁桃体肿大，甚则达Ⅲ度，无发热，双上肢粟粒状丘疹，色不红，无痒痛，纳眠可，口中异味，大便干，每天1 次，舌淡红、苔中白厚，脉细。处方：炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒槟榔、炒莱菔子、炒牵牛子、清半夏、陈皮、连翘、炒鸡内金、制鳖甲、僵蚕、桔梗各10 g，茯苓30 g，甘草3 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。复诊2 次，守前方加减治疗，咽痛消失。再调理脾胃月余，诸症消失。

按：患者咽部红肿，咽痛，有痰难咯，身发丘疹，大便干，苔中白厚，此为食停于胃，肺胃积热所致。《素问·太阴阳明论》云：“喉主天气，咽主地气。”喉咙即是呼吸之门户，又是饮食入胃必经之道，喉咙与肺胃相连。食积于胃，脾运失司，生痰化热，循肺经上蒸咽喉，痰热壅聚于上，则咽痛、红肿。肺主皮毛，痰热积滞熏蒸皮肤，则生丘疹。脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器，小儿脏腑娇嫩，脾胃运化功能偏弱，加之饮食偏嗜不节，饮食积聚于脾胃，难以尽化，食积化热，湿聚成痰，痰热发于肺，成为本病的基本病机，处方以运脾汤化滞消积，行气通腑，因方中消导行气之药俱全，为针对食积病因病机的主药，辅以二陈剂以运脾，以杜生痰之源。方中连翘可清热解毒，消肿散结，既可清食积之积热，又可消散咽喉之肿结，为治标点睛之药，加桔梗以宣肺利咽止痛，加僵蚕以化痰散结。

2.2 湿积于脾证治中医学认为脾主湿，唐容川在《伤寒论浅注补正》指出“湿者，脾之本气也”，土性湿在人体对应为脾性湿；病理上脾主困，同类相召，脾易为湿邪所困，则脾失健运；另外，脾主肌肉，《黄帝内经》所说的“肌肉”应该是“肌”和“肉”的合称，都由脾所主。孙玉信教授认为这里的“肌肉”不能简单地与现代解剖学意义上的肌肉等同。正如唐容川所说：“肉是人身之阴质，脾为太阴，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉，肥肉是气所生，瘦肉是血所生。脾气足则油多而肥，膜上之油即脾之物也，在内为膏油，在外为肥肉，非两物也。油膜中有赤脉，属脾血分，脾之血足，则此赤脉由内达外则生赤肉。盖土为天地之肉，脾亦应之而生肌肉。”因此，孙玉信教授认为，中医的“肌肉”实际上包括了现代医学的肌肉层（即瘦肉“肉”）以及脂肪层（即肥肉“肌”），如果这些层面发生了病变都可以考虑从脾论治，这样理解“脾主肌肉”的内涵才算全面。临床中脂肪层的病变如常见的肥胖病、皮下脂肪瘤、“风团”样荨麻疹、乳房肿块等；肌肉层常见的病变也有很多，如严重的手足皲裂、硬皮病后期侵犯到皮下的肌肉层，手术后创口不愈合等，都应该从“脾主肌肉”辨证施治[5]。临床中，若水谷停积中脘，积谷为滞，聚水为湿，湿困于脾，脾受困则脾不健运，运化传输散精之力变缓，湿渐积于脾，而加之湿郁日久化热，渐成湿热邪毒，因脾“居中央、灌四旁”，湿热内蕴脾胃，无形之湿热邪毒可随脾之“传输”而流注四周肌肉、关节、皮肤等处，或复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肉，则发为瘾疹。若湿热兼受风邪，上蒸于肺，肺主皮毛，水谷精微不化，被熏溢于肌肤，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤，则发为湿疮。若湿毒内盛，脾失健运，湿热浊毒上干于肺，外阻皮肤，留滞经络，损伤血络，肌肤失养，可发为牛皮癣、银屑病等。以上诸症，病变部位在肌肤，主因湿积于脾，运化代谢缓慢，浊毒留滞经络，治以运脾化积为主，辅以和胃导滞。

例1：湿疮。贾某，女，25 岁，2018 年2 月12 日初诊。主诉：间断皮肤瘙痒5 年。诊断为湿疹，治疗效果欠佳。症见：双下肢皮肤瘙痒，夜间明显，丘疹，根足紧盘，抓破而流黄水，脱屑，口中异味，纳眠可，大便黏，2～3 天1 次，舌质淡红、苔白厚，脉缓。处方：清半夏、陈皮、炒麦芽、连翘、炒槟榔、炒牵牛子、炒莱菔子、炒山楂、炒神曲、炒鸡内金、制鳖甲、僵蚕、苍术各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。守前方加减治疗2 个月，瘙痒未再复发。

按：湿疮病因多由脾胃受损，运化失职，湿热浊毒内生，又兼受风邪，内外两邪相搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》认为湿疹的病机是“由湿热内搏，滞于肤腠，外为风乘，不得宣通”，具体说来，其根本病因病机为脾虚湿蕴，案中丘疹根足紧盘，挠之流水，高起皮肤较大，显然病变部位不仅局限在皮肤层，且已深入“脂肪层”，这与平常出现在皮肤表面的红疹样荨麻疹迥别，故治以调脾运脾为主，用运脾汤治以运脾化湿，和胃降浊；方中主以清半夏、陈皮燥湿化痰的同时又可理气行滞，气顺则湿去，湿去无以困脾，气机调畅以运脾，使脾运得健；方中易茯苓为土茯苓以清热除湿、泄浊解毒，且增强本方的解毒止痒作用，用量少则30～50 g，重则可达100 g；主以连翘味苦微寒，清解湿热邪毒而散结，“诸痛痒疮，皆属于心”，连翘可清心以消散疮毒，为“疮家圣药”。麦芽消食开胃兼能疏肝理脾，促进脾胃复其升降；辅以其他消积化滞、下气通腑之品，使水谷积滞祛除而湿无以生，脾无以困，治湿亦是治脾，脾运复健，散精传输功能正常，全身各处气机运化正常，浊去则新生。原方中加苍术以健脾燥湿祛浊，亦为运脾治本之药也，僵蚕“感风而僵，凡风气之疾皆能治之”，可祛风化痰散结。若从肺主皮毛论治，治疗时单从祛风止痒入手，仅可治标，从脾胃根本论治，脾肺同调，才可防止病情反复，不专治肺，而收治肺之功。

例2：手足皲裂。杨某，男，11 岁，2019 年2 月1 日初诊。主诉：手足皲裂1 年余。症见：手足脱皮，皲裂致肌肉层，皮肤见白癣，口干口臭，大便可，平素易怒，口服银屑胶囊、甘草酸苷等药物治疗，效果不佳。舌质红斑见点刺，舌中脱苔，脉细。处方：陈皮、清半夏、炒槟榔、炒牵牛子、炒莱菔子、炒山楂、炒神曲、炒麦芽、连翘、炒鸡内金、制鳖甲、僵蚕各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g。15 剂，每天1 剂，水煎服。

二诊：手足皲裂、脱皮改善，另诉矢气臭秽，守上方加大黄、白头翁各6 g。15 剂，每天1 剂，水煎服，嘱患者服药5 d，休息2 d。守前方加减治疗3 个月，并调理脾胃善后。

按：手足皲裂，又名皲裂疮，多因血虚风燥，或湿郁肌肤所致。患者手足脱皮，白癣，口干口臭，舌质红伴见点刺，舌中脱苔，脉细，此为湿毒内盛，郁阻肌肤，皮肤失养所致。手足皲裂致肌肉层，而肌肉由脾所主，脾运失司，痰湿困积脾脏，脾不能升清、散精运达四末，脾困日久，反酿湿生毒，湿毒之邪郁于四肢肌肉，则手足皲裂，口干口臭亦为湿浊积热内停之象。故处方运脾汤以健脾祛湿以解脾困，消积导滞以去浊毒，使脾运化复健，升清降浊，则全身处处有生化之机，浊去而新生。二诊症状改善，矢气臭秽，则肠中积滞较著，故加大黄、白头翁以清肠祛湿，通腑导滞。

3 小结

孙玉信教授在辨治疾病过程中，善于抓住当前病人的主证以立法处方，随证变法灵活，善用成方；根据《黄帝内经》“聚于胃，关于肺”“脾主肌肉”理论，结合临床实践，采用运脾汤不仅治疗食积于胃、湿积于脾引起的脾胃病，且对因这两种病机引起的肺系病、皮肤病亦有较好的临床效果，本方药味精简，组方严谨，可在临床上应用。

以上4 个案例中有3 例为儿童，方中药物用量基本相同，因儿童从学龄期（7 岁开始）后，除生殖系统以外的其他器官发育已接近成人水平，疾病的种类及表现已基本接近成人，故用药可用成人量[6]。