1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理

韩琳秋,沈鸣雁,陶丽燕

肝动脉-门静脉瘘(hepatic arterio-portal fistula,HAPF)是并发于肝脏恶性肿瘤及肝硬化晚期的一种少见的血管畸形,指存在于肝动脉与门静脉间的异常血流直接交通[1-2]。HAPF形成后,高压的肝动脉血液直接进入门静脉系统,使肝脏正常血流动力学发生改变,导致窦前性门静脉高压或加重原有的门静脉压力,临床表现为上消化道出血、腹腔积液、肝功能损害、心力衰竭等症状[3]。近年来,临床多采用瘘口栓塞介入治疗,但仍存在瘘口再通、侧支循环形成、肿瘤栓塞不满意等,使得治疗效果并不理想[1,4-5]。《原发性肝癌诊疗指南(2022 年版)》提出了“精细经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治疗”理念,微导管超选择性插管至肿瘤的供血动脉支进行栓塞、术中采用锥形束CT 技术辅助靶血管的精准插管和监测栓塞后疗效,根据病人的肿瘤、肝功能情况和治疗目的采用不同的栓塞终点[6]。2022 年10 月,本院肝胆胰外科收治1例肝癌合并HAPF病人,入院时消化道大出血伴休克,病情危重,经积极治疗和多学科专业化护理,病人好转出院。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人,男,56岁,因“肝癌综合治疗后2年,消化道出血”于2022年10月2日入院。2年前诊断为右肝癌行右肝部分切除术。1年前复发,先后行介入治疗,瑞格非尼靶向治疗、替雷利珠单抗免疫治疗。入院前1 d出现腹痛伴大量呕血。查体:体温36.4 ℃,脉搏128/min,呼吸16/min,血压100/54 mm Hg。意识清,皮肤巩膜轻度黄染,两肺呼吸音清,心前区无隆起,腹部膨隆明显,无压痛、反跳痛,肝脾肋下1指,双下肢轻度水肿。实验室检查:白细胞计数4.8×109/L,红细胞计数3.75×1012/L,血红蛋白79 g/L,血小板计数268×109/L,总胆红素27μmol/L,直接胆红素19 μmol/L,间接胆红素8μmol/L,白蛋白29.4 g/L,凝血酶原时间10.9 s,异常凝血酶原>20 000 ng/m L,甲胎蛋白572.6 ng/m L。急诊胃镜示“食管静脉中度曲张、门静脉高压性胃病,贲门撕裂伴消化道活动性出血”,予以钛夹+聚桂醇止血。入院后17 d,增强CT 提示“肝脏多发肝癌、门静脉系统多发癌栓、HAPF、腹腔积液”。入院后25 d行TACE,微导管超选至肿瘤供血动脉及HAPF瘘口处,经微导管缓慢灌注明胶海绵颗粒加载碘化油、伊达比星混悬液行TACE,血流缓慢后停止,造影复查HAPF及肿瘤染色基本消失。入院26 d起,病人相继出现急性肝功能衰竭、大量腹腔积液,落实护肝、腹腔积液引流及利尿、营养支持等措施,病人全身情况逐渐好转。住院54 d后步行出院。随访1个月,恢复良好。

2 护理

2.1 消化道大出血的急救护理和内镜止血配合

HAPF使肝动脉与门静脉间存在异常血流通道,大量动脉血流入门静脉,导致邻近的门静脉血流量增加和门静脉压力增高,从而出现肝前型门静脉高压,继而引发上消化道出血[7]。该例病人肝癌复发后,先后行瑞格非尼靶向治疗、替雷利珠单抗免疫治疗。研究显示,肝癌病人使用靶向药物会发生消化道出血等不良反应,其中食管静脉曲张破裂出血发生率为2.4%[8-10]。一旦发生消化道大出血,紧急止血是挽救病人生命的关键所在。针对该例病人,落实下列护理措施:1)病人因大量呕血入院时处于休克状态,急诊科护士根据消化道出血病人急救流程,协助医生紧急留置锁骨下中心静脉管,快速补充液体以维持血流动力学稳定,遵医嘱使用生长抑素、兰索拉唑等药物,并与胃镜室做好交接,落实安全转运。2)医生探查后决定使用钛夹+聚桂醇注射止血,该方法不仅能快速止血,还有助于恢复门静脉血流速度,降低迟发性出血发生率。内镜专科护士做好协助,当医生使用钛夹直接止血时,在保证视野的前提下协助抽吸胃腔气体,有利于夹闭出血点。聚桂醇泡沫中的平均气泡直径越小,泡沫越均匀,稳定性越好。护士配制时利用2个注射器呈90°,采用1个三通连接,反复推注20次左右,形成均匀泡沫,以最少药液达到最佳治疗效果。3)胃镜止血术后,密切观察病人生命体征,评估有无头晕、心悸、咽部疼痛、异物感、呕血和黑便症状,48 h后予温凉流质饮食。落实上述措施后,病人血红蛋白逐渐上升至95 g/L,住院期间未再次发生消化道出血。

2.2 TACE术后密切观察病情,做好急性肝功能衰竭的护理

肝功能损害是TACE术后的主要不良反应之一,是由化疗药物及动脉栓塞双方面因素导致的叠加损害,其中3%的病人可出现不可逆性肝功能失代偿,典型表现为转氨酶水平急剧升高[11-12]。护理措施:1)介入科护士协助医生行超选择栓塞技术,有助于栓塞剂在病灶部位合理分布,保护肝脏功能。2)术后每小时监测病人血压、心率、呼吸和血氧饱和度,每隔4 h评估病人消化道、乏力及黄疸症状。3)TACE 术后予高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,联系营养室夜间加餐补充能量。4)将丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、白蛋白指标设置为电子系统的观察指标,自动形成点线图,动态呈现肝功能变化趋势。肝脏细胞受损时,转氨酶进入血液中,导致生化指标升高。该例TACE 术后1 d,丙氨酸氨基转移酶快速上升至705 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶上升至1 274 U/L。遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液、异甘草酸镁注射液、门冬氨酸鸟氨酸注射液护肝治疗。保持大便通畅,每日3次口服肠道微生态制剂酪酸梭菌二联活菌散改善肝衰竭病人预后。落实上述措施后,TACE术后15 d病人天门冬氨酸氨基转移酶下降至68 U/L,丙氨酸氨基转移酶下降至40 U/L。

2.3 顽固性腹腔积液期间实施中西医结合护理

病人入院时B超提示“腹腔中等量积液”。腹腔积液形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果[13]。护理措施:1)指导病人半卧位在床上休息,增加肝、肾血流量。2)每日晨起排便后测腹围、体重。3)遵医嘱使用特利加压素静脉滴注,该药可有效减少病人术后腹腔积液生成量,且对电解质平衡影响小[14]。每日予呋塞米20 mg静脉推注,加用20 g白蛋白针提高血浆胶体渗透压。4)每日使用通腹一号方穴位贴[15]敷于神阙、中脘、肝俞、足三里、脾俞穴位,每次持续6 h。诸穴所主之脏腑均与水湿代谢密切相关,使肝得疏泄、脾得运化、三焦通畅、水湿得运,缓解腹胀的症状。5)入院后32 d,病人腹胀加重,测量腹围较前增加5 cm,B超提示“腹腔大量积液”。医生行腹部穿刺置管术,当日腹腔引流黄色液体1 000 m L。病人腹内压增高、腹壁薄,出现腹腔穿刺引流管口持续腹腔积液渗漏,频繁地更换引流管口敷料和被服,不仅增加了住院费用及护理工作量,还会引发局部刺激性皮炎,增加继发感染的风险。对此,清洁置管口周围皮肤后,根据导管口裁剪人工肛门袋底盘,将引流管放入袋内,尾部开口处接引流袋,有效管理渗液。入院后46 d起,未再发生渗漏现象。入院后53 d复查B 超为少量腹腔积液,医生予拔除腹腔穿刺管。

2.4 开展心理护理和非药物性睡眠干预

病人病程长、病情反复且危重,病人在治疗期间情绪低落、睡眠质量差,有明显的疲乏感,医院焦虑抑郁量表(HAD)焦虑分量表总评分为17分。分阶段做好心理护理。1)急性期与病人沟通时,站在病人的角度去考虑问题,主动告知内镜止血的优点,止血术后及时告知疗效。指导家属不要表现出焦躁情绪,床边交谈话题不要集中在病情上,以宽容的态度为病人提供倾诉和发泄的机会。2)出血控制后,实施非药物性睡眠干预。将利尿剂安排在早晨给药,22:00~05:30协助病人佩戴眼罩和耳塞,调节病房光线、将监护仪报警音量调至低档、集中安排护理操作。3)病情稳定后,实施正念减压结合渐进性肌肉放松训练。每日上、下午指导病人进行正念呼吸引导全身放松,充分感受身体不适部位并认同;配合肌肉放松训练进行交替的收缩和放松动作,收缩动作做10~15 s,放松动作做15~20 s,每个部位重复训练3次。落实上述措施,病人焦虑情绪逐渐好转,夜间睡眠每晚大于6 h,能配合治疗护理。

2.5 做好出院指导和延续性护理

出院前,护士重点做好下列宣教:1)指导病人妻子每日协助病人测量血压、心率、体重并做好记录。通过每日的检测和总结,及早发现异常。2)出院后继续服用护肝药,一旦出现厌食、腹胀、皮肤巩膜发黄、呕血、黑便,立即就诊。3)协助下载手机饮食管理软件,遵照“高蛋白、高维生素、低脂、低盐”原则进行食物选择和烹调。4)按时复诊。病人出院后,护士进行电话随访,随访时间为出院后1周、出院后2周、之后每月1次。评估病人居家照期间的用药依从性、胃纳、情绪、休息等,做好相关指导。

3 小结

该例肝癌合并HAPF 病人病情危重,先后在急诊、肝胆胰外科病房、内镜室、介入中心接受治疗,实施个体化治疗和护理,最大限度地改善了病人的症状和预后。总结经验:多学科专业化护理是保障护理质量和病人安全的关键所在。在明确诊治方案后,制订相应护理方案并定期联合查房,入院后重点做好休克期液体管理,急诊内镜止血和安全转运;TACE护理要点为出血防范、肝衰竭和顽固性腹腔积液的护理,密切关注病人心理变化,给予正向引导;开展延续性护理,保证居家照护质量。